余洋，吳雁凌，陳海波，邢健強，吳淑雄，楊靜，鐘興武

海南省眼科醫(yī)院醫(yī)務科，海南海口 570311

分級診療體系背景下海南省三級防盲衛(wèi)生資源配置需求的研究

余洋，吳雁凌，陳海波，邢健強，吳淑雄，楊靜，鐘興武

海南省眼科醫(yī)院醫(yī)務科，海南海口 570311

目的 分析海南省防盲衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，探討分級診療體系背景下的三級防盲衛(wèi)生資源建設機制。方法 調(diào)查2006—2015年海南省醫(yī)療機構完成白內(nèi)障手術能力及人力資源情況進行報表統(tǒng)計。結(jié)果海南省2015年白內(nèi)障手術率為1 587例(百萬人·年)，省內(nèi)19個縣市中，具有開展白內(nèi)障手術醫(yī)療機構的縣市為9個，占比47%。二級以上的設有眼科的醫(yī)療機構有35家，可開展白內(nèi)障手術的為17家，占比49%。眼科醫(yī)生162名，白內(nèi)障手術醫(yī)生101名，占比62.35%。結(jié)論海南省醫(yī)療資源配置不平衡，要提高防盲工作水平需加大醫(yī)師力量的培養(yǎng)力度，建立基層工作扎實的防盲網(wǎng)絡，從根本上改變海南省防盲衛(wèi)生服務的面貌。

分級療診體系；三級防盲網(wǎng)絡；眼科；白內(nèi)障；衛(wèi)生資源

眼健康是國民健康的重要組成部分，隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展、人口老齡化進程的不斷加快使得人民群眾對眼健康的需求亦不斷提升。然而，年齡相關性眼病患病率的增加，農(nóng)村貧困人口的白內(nèi)障致盲問題尚未完全解決。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際防盲協(xié)會（IAPB）提出“2020年前消除可避免盲”的全球性戰(zhàn)略目標，我國的眼病防治工作任務依然艱巨，海南省地處我國的最南端，目前海南省白內(nèi)障摘除手術的覆蓋率僅占15.4%，遠低于國內(nèi)其他經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)[1]，省內(nèi)眼科醫(yī)療資源尚存在總量不足、質(zhì)量不高、分布不均的問題。在這樣的背景下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加強基層眼保健工作已成為當務之急，提高防盲工作的覆蓋率，建立并完善防盲網(wǎng)絡，是海南省全體醫(yī)療機構面臨的重要任務。該研究對2006—2015年海南省各醫(yī)療機構眼科白內(nèi)障手術能力資源進行了調(diào)查，以白內(nèi)障手術治療為例，分析該省醫(yī)療資源配置及防盲網(wǎng)絡建立情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該省二級以上所有醫(yī)療機構共35家2006—2015年白內(nèi)障手術能力及人力資源情況進行報表統(tǒng)計。

1.2 方法

了解海南省殘疾人聯(lián)合會2006—2015年白內(nèi)障復明手術完成情況，查詢中國防盲治盲網(wǎng)絡白內(nèi)障復明手術率（CSR）上報數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 海南省醫(yī)療機構白內(nèi)障手術完成情況

2015年海南省醫(yī)療機構白內(nèi)障手術開展情況具體見表1。

表1 2015年海南省醫(yī)療機構白內(nèi)障手術開展情況[n（%）]

2.2 海南省眼科醫(yī)生及白內(nèi)障?？漆t(yī)生構成情況

2006年專科醫(yī)生比例44.62%，低于2015年的62.35%見表2。

表2 海南省2006—2015年眼科醫(yī)師構成情況

2.3 海南省白內(nèi)障手術率

2006—2015年海南省白內(nèi)障手術率相關變化情況見表3。

表3 海南省2006—2015年白內(nèi)障手術率（CSR）變化情況[例/（百萬人·年）]

3 討論

3.1 海南省白內(nèi)障手術率

白內(nèi)障手術率（cataract surgical rate,CSR）是指每年每百萬人群中所做的白內(nèi)障手術量，能客觀評價白內(nèi)障手術干預措施的成效，是衡量不同地區(qū)眼保健水平的總體指標之一，也是反映國家或地區(qū)白內(nèi)障手術供求關系重要指標[2]。有效、持續(xù)地提高CSR事關能否實現(xiàn)防盲治盲戰(zhàn)略目標的問題。具不完全統(tǒng)計顯示，海南省自2006—2015年間CSR實現(xiàn)了穩(wěn)步提升，已接近我國百萬人口手術率超過1 500的平均水平[3]。然而，與海南省的低白內(nèi)障手術覆蓋率相結(jié)合，則一定程度體現(xiàn)了目前省內(nèi)白內(nèi)障患者的脫盲情況尚不樂觀，同時也反映了白內(nèi)障干預方案的執(zhí)行情況和該地區(qū)剩余的工作負荷不匹配，當前白內(nèi)障手術服務尚不能滿足該地區(qū)的需求程度。因此，加強白內(nèi)障手術的實施，積極有效地降低白內(nèi)障致盲率才能使我省防盲治盲工作落到實處。

3.2 白內(nèi)障手術率的影響因素

3.2.1 制度保障 自1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際防盲協(xié)會（IAPB）提出“2020年前消除可避免盲”全球性戰(zhàn)略性目標以來，可看到從“十五”規(guī)劃到為建設健康中國、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的“十三五”規(guī)劃，這些具有戰(zhàn)略性意義規(guī)劃的規(guī)定在制度上保障了把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展地位的建設方向?！耙愿母飫?chuàng)新為動力，以促健康、轉(zhuǎn)模式、強基層、重保障為著力點，注重預防為主和健康促進，注重工作重心下移和資源下沉，注重提高服務質(zhì)量和水平”[3]，都體現(xiàn)了加強醫(yī)療保障基層建設，提高預防能力，全局統(tǒng)籌醫(yī)療資源的實施決心。這些制度的落實轉(zhuǎn)化產(chǎn)生了深遠的影響，使得白內(nèi)障復明手術能夠大量的開展。該省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也表明，白內(nèi)障手術率得到有效的提升。

3.2.2 硬件設施配套 有調(diào)查表明，目前我國約90%的縣設有眼科醫(yī)療機構，其中約90%可以獨立開展白內(nèi)障復明手術，眼科醫(yī)務人員參與大人群眼病防治工作的普及率高[3]。然而，截止2015年底，海南省內(nèi)19個縣市中，具有開展白內(nèi)障手術醫(yī)療機構的縣市僅為9個，占比47%。二級以上的設有眼科的醫(yī)療機構有35家，但其中能夠開展白內(nèi)障手術的僅為17家，占比49%。這些數(shù)據(jù)均表明，海南省內(nèi)的防盲資源配置水平尚遠遠低于國家統(tǒng)計水平。因此，擴充有能力開展白內(nèi)障手術醫(yī)療機構的數(shù)量，擴大這些機構的覆蓋范圍，平衡區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置是目前海南省防盲治盲工作得以提升亟待解決的問題。

3.2.3 人力資源配套 要實現(xiàn)硬件設施的有效能力擴展，其動力仍然來源于人力資源的有效配置。如表2所示，海南省現(xiàn)有186名眼科醫(yī)師，而能掌握白內(nèi)障手術技術的僅有83名，占比44.62%。對比2006—2015年海南省的眼科醫(yī)師數(shù)量，結(jié)果顯示，2015年海南省白內(nèi)障手術醫(yī)生上升為101名，然而眼科醫(yī)生總數(shù)量卻比2006年減少24名，下降了12.90%，這一改變勢必影響所屬各醫(yī)療機構眼科疾病的普查及診治工作的進展，暴露了人力資源匱乏的缺陷，也是制約著海南省防盲治盲工作發(fā)展的重要問題。

在這樣的背景下，要改善該省現(xiàn)有防盲工作的現(xiàn)狀，進一步提升醫(yī)療服務水平，“十三五”時期是推動該省眼病防治工作的關鍵期和機遇期，需要進一步采取切實可行的措施來提升該省群眾的眼健康水平。就海南省目前的醫(yī)療狀況分析，三級甲等醫(yī)院的眼科，乃至眼科專科醫(yī)院的資源配置以達到一定的水平，然而這些機構所能提供的醫(yī)療服務卻不能滿足防盲治盲工作中龐大的基層服務工作要求。結(jié)合“十三五”規(guī)劃建設目標中所提到的轉(zhuǎn)換醫(yī)療模式、加強基層建設、提高保障能力，注重工作重心下移和資源下沉的工作重點，該研究提出建設海南省三級防盲網(wǎng)絡，以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村三級為主要搭建模式，開展新時期的防盲治盲工作。

3.3 海南省三級防盲衛(wèi)生資源建設

3.3.1 加強培養(yǎng)眼科醫(yī)師力量 三級防盲體系的構建其根本有賴于眼科醫(yī)師力量的培養(yǎng)。我國約有500萬白內(nèi)障患者，主要集中在邊遠地區(qū)，而經(jīng)驗豐富的白內(nèi)障手術醫(yī)師多集中在大城市的大醫(yī)院里，這一局限性限制了邊遠山區(qū)的眼病患者獲得診治和手術治療。在我省的調(diào)查數(shù)據(jù)中也顯示，白內(nèi)障手術醫(yī)師主要個在?？?、三亞等經(jīng)濟相對發(fā)達城市的二級以上醫(yī)院，使得省內(nèi)35家設有眼科的醫(yī)療機構僅17家可進行白內(nèi)障手術，占比不足50%，而19個縣市中僅有9個縣市具有可實施白內(nèi)障手術的醫(yī)療機構，即海南省超過一半的地區(qū)白內(nèi)障患者不能獲得有效的手術治療。因此,為使得防盲治盲工作得到有效的開展，加強基層醫(yī)生手術培訓工作非常重要。

在過去的10年間，海南省經(jīng)歷了“中國視覺第一行動”[4]和“亮睛工程”[5]，留下來能開展白內(nèi)障手術的醫(yī)生數(shù)提升了21.69%，然而這些改變要維持并穩(wěn)步提升CSR水平還遠遠不夠。因此，該省“白內(nèi)障手術醫(yī)生培訓計劃”應針對不同的基礎制定分級培訓計劃，逐步進行，在不斷的總結(jié)與經(jīng)驗積累中探索出一條適合在該省開展的、行之有效的白內(nèi)障手術醫(yī)生培訓模式。在此基礎上建立一整套完善的眼科手術醫(yī)生培訓模式，提高基層醫(yī)生整體業(yè)務水平，進一步發(fā)展貧困地區(qū)眼科醫(yī)療技術，逐步改變貧困地區(qū)眼科技術的現(xiàn)狀，提高眼科醫(yī)療技術水平。同時，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村三級防盲治盲網(wǎng)絡中，有效的培訓計劃可以使得村級的眼病防治人員準確、高效地發(fā)現(xiàn)需要救治患者，及時上報并轉(zhuǎn)送到有條件的眼科醫(yī)院治療，形成有效的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的建立和鞏固，可以持續(xù)而有效地發(fā)揮作用[6]。當前海南省眼科醫(yī)師力量的不足，還應建立一整套有規(guī)劃的政策，尤其在對眼科醫(yī)生薪酬方面給予更多政策保障，在技術和生活方面都給予醫(yī)生成長的環(huán)境，這樣才有利于人才的穩(wěn)定性發(fā)展。通過培養(yǎng)高水平的白內(nèi)障手術醫(yī)生，提高偏遠地區(qū)白內(nèi)障手術治療水平。

3.3.2 防盲網(wǎng)絡建立：分級診療體系的概念 2015年，國務院發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，在“意見”中提出了建立“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”“急慢分治”和“上下聯(lián)動”分級診療機制的建議[7]?；诩軜嬁h、鄉(xiāng)、村的三級防盲網(wǎng)絡的規(guī)劃，各網(wǎng)絡內(nèi)醫(yī)療機構需按照所劃分級別、地域分布和防盲工作需要等因素建立3個等級。其中包括：第一級防盲網(wǎng)絡，以村鎮(zhèn)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等機構為主體，主要開展白內(nèi)障初級篩查輔助工作，具體負責組織病員、協(xié)調(diào)場地、輔助眼科醫(yī)生開展篩查工作等[2]；第二級防盲網(wǎng)絡，以縣級醫(yī)療機構為主體，主要負責非復雜性白內(nèi)障手術（因各縣醫(yī)院眼科發(fā)展不平衡，需依據(jù)實際情況逐步達成）和組織并指導衛(wèi)生院與眼科門診開展篩查工作；第三級防盲網(wǎng)絡，以經(jīng)濟相對發(fā)達區(qū)域的三級、三甲醫(yī)療機構為主體，主要負責復雜、疑難病例白內(nèi)障手術、區(qū)域內(nèi)篩查計劃制定等。此外，海南省防盲辦也應列入分級診療體系，主要負責全省防盲計劃制定、資源調(diào)配、人員培訓和考核等工作。

以各級醫(yī)療機構為主體的防盲網(wǎng)絡構成，是建立依賴于不同層級醫(yī)療水平的醫(yī)療資源合理調(diào)配機制，能夠更充分地發(fā)揮各級醫(yī)療機構的技術優(yōu)勢，加強網(wǎng)絡內(nèi)協(xié)作，提升防盲治盲醫(yī)療服務的分層級有效實施。

3.3.3 防盲網(wǎng)絡的輔助體系 ①構建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展，遠程醫(yī)療越來越被人們所重視。遠程醫(yī)療最早以電視、廣播等媒介宣傳醫(yī)療保健技術，于上世紀60年代率先在美國興起，并由此衍生了“Telemedicine”一詞，是為世界上第一代遠程醫(yī)療技術[8]。而80年代以來，互聯(lián)網(wǎng)以其龐大的觸角逐漸滲透到千家萬戶，以美國為首的西方發(fā)達國家發(fā)起了第二代遠程醫(yī)療服務，以信息技術為媒介，為患者提供簡單的醫(yī)療檢查服務。新世紀以來，鑒于遠程醫(yī)療技術的優(yōu)越性，我國也開始建立解放軍總醫(yī)院與寧夏、貴州、西藏等邊陲省份的遠程醫(yī)療，并取得了一定的成效[9]。在這樣的背景下，海南省應充分借助計算機技術的優(yōu)越性，建立城市、縣域與村鎮(zhèn)的“防盲”遠程醫(yī)療網(wǎng)絡。其便利之處在于，眼科大部分主要檢查設備如裂隙燈、眼底檢查、OCT等都屬于光學檢查設備，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，通過患者與檢查設備的聯(lián)網(wǎng)，以實時成像作為檢查的主要手段，效果與眼科醫(yī)生直接使用光學設備檢查差異不大。通過這種遠程醫(yī)療模式，實現(xiàn)了醫(yī)療機構與農(nóng)村偏遠地域的實時互動，通過無線網(wǎng)絡，一面是眼科專家，一面是足不出戶的患者，將會給患者的眼科診治和防盲工作帶來更大的便利，如此，則優(yōu)化了防盲衛(wèi)生資源的配置，降低了本已短缺的人力資源投入，提高“專家”這一高級醫(yī)療資源的有效利用率。

②建立眼科?？坡?lián)盟。目前該省乃至我國的醫(yī)療狀況均表現(xiàn)為缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因此，為加強海南省三級防盲衛(wèi)生資源的配置，需把現(xiàn)有?？瀑Y源統(tǒng)籌起來，通過醫(yī)聯(lián)體的“高階版”—專科聯(lián)盟，有針對性地專門解決某?？祁I域醫(yī)療和學科建設的問題[10]。海南省政府自2012年在?？诮⒌暮Ｄ鲜⊙劭漆t(yī)院經(jīng)過4年多的發(fā)展，無論是在眼科疾病治療全面性方面，還是在疾病診治技術方面，以及眼科檢查設備方面已達到國內(nèi)同等水平，甚至在某些疾病診治方面已處于全國前列。那么依托海南省眼科醫(yī)院成立眼科聯(lián)盟是否可以讓全省快速建立起我省眼病診治的網(wǎng)絡呢？依據(jù)國家新醫(yī)改導向和省情，海南省建立眼科?？坡?lián)盟迫在眉睫。沒有眼科專科聯(lián)盟的建立，就無法給眼科醫(yī)生提供成長的平臺；沒有眼科?？坡?lián)盟的協(xié)調(diào)機制，就無法實現(xiàn)第一時間的遠程會診；沒有眼科專科聯(lián)盟的資源調(diào)配，就無法打破以醫(yī)療隊為主要的防盲工作；沒有眼科?？坡?lián)盟的平臺，就很難實現(xiàn)與國內(nèi)一流眼科技術的接軌[11]；沒有眼科?？坡?lián)盟的資源，就無法在眼科基礎研究或熱帶眼病臨床防治有更大突破。

綜上所述，海南省三級防盲衛(wèi)生資源的配置是一項系統(tǒng)工作。加強醫(yī)師能力培養(yǎng)是防盲網(wǎng)絡建立的基礎，遠程醫(yī)療體系和?？坡?lián)盟模式的構建是我省三級防盲網(wǎng)絡搭建的重要保障，合理有效地利用醫(yī)療資源，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源對基層防盲工作的保障，才能使該省扎根基層的三級防盲網(wǎng)絡建設有效運行，全面提升白內(nèi)障等致盲性疾病的篩查及治療能力，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務水平的提升、人民群眾的健康得到充分的保障。

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Research on Allocation Demands for Three-level Blindness Prevention Health Resources in Hainan Province under the Background of Hierarchical Diagnosis and Treatment System

YU Yang,WU Yan-ling,CHEN Hai-bo,XING Jian-qiang,WU Shu-xiong,YANG Jing,ZHONG Xing-wu
Medical Department,Hainan Ophthalmologic Hospital,Haikou,Hainan Province,570311 China

Objective To analyze the allocation demands for three-level blindness prevention health resources in Hainan Province under the background of hierarchical diagnosis and treatment system.Methods The ability to complete the cataract surgery and human resources in Hainan Medical Institutions from 2006 to 2015 were counted.Results The surgery number of cataract in Hainan Province in 2015 was 1 587cases(millions of years),and the number of countries and cities which could conduct the cataract surgery was 9,accounting for 47%,and 35 medical institutions with the department of ophthalmology above secondary level,and 17 medical institutions which could conduct the cataract surgery was 17,accounting for 49%,and there were 162 ophthalmology doctors and 101 cataract surgery doctors,accounting for 62.35%.Conclusion The medical resource allocation in Hainan Province is unbalanced,in order to improve the blindness prevention work level,we need to enhance the culture force of medical teachers and establish the solid root-work blindness prevention network thus fundamentally changing the appearance of blindness prevention health service in Hainan Province.

Hierarchical diagnosis and treatment system;Three-level blindness prevention network;Ophthalmology department;Cataract;Health resources

R197

A

1672-5654（2017）07（b）-0009-04

2017-04-15）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.009

海南省重點研發(fā)計劃（ZDYF2016111）。

余洋（1978-），男，海南?？谌?，本科，主要從事醫(yī)務管理工作。

鐘興武（1968-），男，海南?？谌?，博士,教授，主任醫(yī)師，研究方向：視光及角膜，E-mail：xwzhong@126.com。