戴高中，陳 晨，范先靖，田秋實，周春剛，朱世楷

(1. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071； 2. 常州武進中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213161)

【臨床基礎(chǔ)】

白頭翁湯加減灌腸方對潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜NF- κB mRNA的影響?

戴高中1，陳 晨2，范先靖1，田秋實1，周春剛1，朱世楷1

(1. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071； 2. 常州武進中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213161)

目的：使用白頭翁湯加減灌腸方治療急性期左半結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎患者，觀察其療效及對腸黏膜NF- κB mRNA表達的影響并探討其機制。方法：34例左半結(jié)腸型患者隨機分組法分為2組，治療組采用白頭翁湯加減灌腸方，對照組給予SASP保留灌腸，療程均為45 d,比較2組的臨床療效及結(jié)腸鏡下表現(xiàn)，RT- PCR法測定腸黏膜NF- κB mRNA的表達。結(jié)果：2組治療后各癥狀均較前好轉(zhuǎn)，其中治療組對腹瀉、膿血便、腹痛的緩解更具優(yōu)勢，治療組總有效率(94.11%)高于對照組(76.47%)，2組鏡下表現(xiàn)積分均較前下降，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。2組腸黏膜NF- κB mRNA的表達均較前下降，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：白頭翁湯加減灌腸方較SASP能更好地緩解癥狀并改善腸黏膜的鏡下表現(xiàn)，其作用機制可能通過下調(diào)NF- κB mRNA從而抑制促炎因子的產(chǎn)生及釋放。

NF- κB mRNA；左半結(jié)腸型；急性期；中藥灌腸；潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)分為活動期和緩解期，中醫(yī)辨證大腸濕熱證在活動期多見[1]，急性期UC治療當清熱化濕、祛瘀解毒、斂瘡生肌。本研究觀察白頭翁加減灌腸方對急性期左半結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效，并檢測其對腸黏膜中NF- κB mRNA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2014年2月就診于無錫市中醫(yī)院消化內(nèi)科急性期左半結(jié)腸型患者34例，采用隨機程序法分為治療組、對照組各17例，其中臨床類型、病情程度分期參見中華醫(yī)學會消化病學分會制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[2]。治療組男7例，女10例，平均年齡(48.24±14.11)歲，平均病程(2.95±4.23)年，病情輕度14例，中度3例，初發(fā)型9例，慢性復發(fā)型8例，治療前中醫(yī)癥狀積分(23.06±5.79)。對照組男7例，女10例，平均年齡(47.88±16.09)歲，平均病程(2.22±4.79)年，病情輕度12例，中度5例，初發(fā)型7例,慢性復發(fā)型10例，治療前中醫(yī)癥狀積分(22.06±5.31)。2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參考《2012炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[4]，中醫(yī)診斷標準參照《2002中藥新藥臨床研究指導原則》(下稱《原則》)[3]、2010年《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[4]。大腸濕熱證：主癥：①黏液膿血便、腹瀉；②里急后重或腹痛；③肛門灼痛；④舌苔黃厚膩。次癥：①口干口苦；②身熱；③小便短赤；④脈濡數(shù)或滑數(shù)。主癥2項(第1項為必備)+次癥2項或主癥第1項+次癥3項即可診斷。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 符合UC診斷標準及辨證為大腸濕熱證；16歲～75歲；初發(fā)型或慢性復發(fā)型；活動期；輕、中度；左半結(jié)腸型(含直腸型)；3次糞便培養(yǎng)(-)；熟悉細則并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 伴有中毒性結(jié)腸擴張、直腸息肉、直腸癌、局部狹窄、腸梗阻、腸穿孔；妊娠、哺乳期婦女；合并心腦疾患及其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾??；殘障人士；過敏體質(zhì)或本藥成分過敏者；病情嚴重難以預計有效性、安全性。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 給予白頭翁湯加減灌腸方灌腸，藥物來源于無錫市中醫(yī)醫(yī)院中藥房。方藥組成：白頭翁15 g，秦皮10 g，白及10 g，煅石膏10 g，地榆10 g，黃柏10 g，黃連3 g，紅藤10 g，乳香10 g，沒藥10 g，三七粉3 g，槐花5 g，兒茶10 g，五倍子10 g，枯礬10 g，生黃芪20 g，人中白10 g。灌腸器采用一次性吸痰管接輸液袋。灌腸方法：中藥煎至100 ml統(tǒng)一分裝，藥溫控制在39～41 ℃，于每晚睡前排凈大便后；患者取左側(cè)臥位，屈曲左下肢，護士柔和、緩慢地將導管插入患者距肛管25～30 cm處，藥液灌腸滴速保持在30～40滴/min；灌腸后患者平臥，適當變動體位，盡量使藥液與腸黏膜接觸充分，保留時間不小于1 h，療程 45 d。

1.4.2 對照組 灌腸方法同治療組，采用柳氮磺胺吡啶(SASP，上海三維制藥公司，20131206)1 g +0.9%NS100 ml保留灌腸，每日2次。

1.5 觀察方法與指標

1.5.1 中醫(yī)證候評分 參考《原則》進行癥狀評分，記錄治療前后膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重、腹脹、乏力、納呆各癥狀評分及總積分。

1.5.2 中醫(yī)療效評價 參考《2009潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見》[5]。療效指數(shù)=(療前積分-療后積分)療前積分×100%。臨床緩解：≥95%；顯效： 70%～95%；有效：30%～70%；無效：<30%，癥狀和體征無明顯減輕甚至加重。

1.5.3 結(jié)腸黏膜病變觀察 治療前后均進行纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察黏膜的水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血等變化。按照Mayo腸鏡分級法[6]:0分:無活動性病變或正常；3分:輕度(輕度易脆、紅斑、血管紋理減少)；6分:中度(血管紋理欠情、易脆、糜爛、紅斑明顯)；9分:重度(潰瘍形成或自發(fā)性出血)，記錄黏膜評分。

1.5.4 RT- PCR法檢測腸黏膜NF- κB mRNA 表1顯示，利用Trizol試劑、EP管、75%乙醇，離心機、Rnase- free水等提取組織內(nèi)RNA，-80℃保存。實時熒光定量PCR分為2個步驟，內(nèi)參基因選取管家基因β- actin(GAPDH)。

表1 引物反應(yīng)序列表

采用2- △△Ct法進行相對定量分析，使用Light Cycler Relative Quantification(Version 1.0)軟件，假定內(nèi)參基因和目的基因擴增效率相同，擴增效率默認2， 2- △△Ct法作為標準化比值計算公式。校準品(calibrator)選取健康體檢者腸黏膜細胞。定量值：采用校準品mRNA水平與實驗組mRNA水平比較的相對比值。

1.5.5 不良反應(yīng) 檢測治療前后受試對象的肝功能、腎功能、血、尿、糞常規(guī)、心電圖并觀察不良事件。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后中醫(yī)證候評分

表2顯示，2組患者治療前后腹瀉、膿血便、腹痛、腹脹、里急后重、納呆、乏力癥狀好轉(zhuǎn)(P<0.01)；而治療組膿血便、腹瀉、腹痛癥狀的緩解優(yōu)勢明顯(P<0.05)；而里急后重、腹脹、納呆、乏力癥狀無明顯差異(P>0.05)。2組治療前后中醫(yī)證候總積分比較均下降(P<0.01)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 患者中醫(yī)證候療效比較

治療組5例臨床緩解，7例顯效，4例有效，1例無效，總有效率94.11%。對照組2例臨床緩解，4例顯效，7例有效，4例無效，總有效率76.47%。經(jīng)秩和檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者治療前后結(jié)腸黏膜病變評分和NF- κB mRNA的表達

2組治療前腸鏡下積分、NF- κB mRNA表達比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組鏡下積分較前均下降(P<0.01)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后NF- κB mRNA均有下降(P<0.01)，而組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 治療前后患者中醫(yī)評分比較(分

注：與本組治療前比較：**P<0.01；與對照組治療后比較：△P<0.05

表3 2組患者治療前后結(jié)腸黏膜病變評分、NF- κB mRNA表達比較(分

注：與本組治療前比較:**P<0.01;與對照組治療后比較：△P<0.05

圖1 NF- κB的RT- PCR凝膠電泳圖

2.4 不良反應(yīng)

所用受試對象均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后實驗室、心電圖檢查均無明顯異常。

3 討論

UC在中醫(yī)古籍中無一確切病名，屬于“大瘕泄”“腸澼”“休息痢”范疇。通過臨床觀察、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)急性期患者多屬于大腸濕熱證。在結(jié)腸鏡黏膜呈彌漫性水腫、充血、糜爛、潰瘍甚至出血，顯微鏡下可見炎性細胞浸潤、隱窩膿腫。UC鏡下所見類似中醫(yī)“瘡瘍”“瘡瘍”當斂瘡生肌，一方面促進潰瘍部位肉芽組織生成，另一方面修復腸黏膜上皮，從而加速潰瘍愈合[7]。針對病機，急性期治療當清熱化濕、祛瘀解毒、斂瘡生肌。

《傷寒論》371、373條記載，白頭翁湯“熱利下重者，白頭翁湯主之”“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”本研究以該方為主方，白頭翁苦寒降泄、入陽明血分，清胃腸濕熱及血分熱毒；黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，堅陰厚腸；秦皮既清熱燥濕又收澀止??；地榆既涼血止血又解毒斂瘡；紅藤清熱解毒、苦降以開泄，活血以散瘀；槐花具有涼血止血之性，清泄大腸之火熱；制乳香、沒藥消腫生肌、活血止痛；人中白咸寒，善清熱以解毒、祛瘀以止血；三七化瘀不傷正、止血不留瘀；白及質(zhì)黏味澀，能消腫生肌、收斂止血；五倍子、煅石膏收濕止血、斂瘡生?。粌翰枰驓饪嘣镄詻?，長于活血散瘀、收斂止血、生肌；枯礬收斂止血、止瀉澀腸；生黃芪益氣健脾又能托毒生肌，全方共奏清熱化濕、祛瘀解毒、斂瘡生肌之效。急性期運用本方灌腸，因保留灌腸一般僅能深入距離肛緣25～30 cm，故特別適用于以左半結(jié)腸型為主的潰結(jié)。相較口服制劑，灌腸方能避免肝臟代謝直達病所，維持局部較高的血藥濃度，促進局部潰瘍修復。

NF- κB是一種高度保守的核蛋白因子，靜息狀態(tài)下，在細胞質(zhì)中NF- κB二聚體與IκB結(jié)合后并無生物學活性。當細胞接受多種刺激信號，IκB激酶(IKK)復合物被激活，磷酸化、泛素化、IκB降解，NF- κB- IκB復合物解離，NF- κB釋放。激活后具有活性的NF- κB游離開細胞質(zhì)進入細胞核內(nèi)，與啟動子、增強子部位κB位點特異性結(jié)合，誘導特異mRNA產(chǎn)生，最后轉(zhuǎn)錄、生成、釋放各種細胞因子和促炎因子，如L- 1、IL- 6、IL- 12、TNF- α和IFN- γ等。在NF- κB激活下， IL- 1β、TNF- α轉(zhuǎn)錄增加，同時TNF- α、IL- 1β的釋放又進一步激活NF- κB，后者正反饋進一步促進IL- 1β、TNF- α的分泌，使IL- 6、IL- 8等表達相應(yīng)增加，級聯(lián)反應(yīng)，炎癥被不斷劇烈放大，形成類瀑布效應(yīng)，造成UC活動期的發(fā)作。通過抑制NF- κB mRNA的合成，能夠抑制UC患者的炎癥反應(yīng)。

本研究顯示，白頭翁湯加減灌腸方較SASP能更好地緩解癥狀并改善腸黏膜的鏡下表現(xiàn)，其作用機制可能為下調(diào)NF- κB mRNA，減少促炎因子產(chǎn)生及釋放，其相關(guān)機制值得進一步研究。

[1] 張北平, 劉豐, 許秋霞, 等. 潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡分型、黏膜組織學分期與中醫(yī)虛實證候的相關(guān)性研究[J]. 新中醫(yī), 2010, 42(9):49- 50.

[2] 中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012·廣州)[J]. 胃腸病學, 2012, 17(12): 763- 781.

[3] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002: 58- 60.

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會. 潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(2010·蘇州)[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2011，16(1):66- 70.

[5] 中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會. 潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(6):891- 895.

[6] D’HAENS G, SANDBORN W J, FEAGAN B G, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis [J]. Gastroenterology, 2007, 132(2): 763- 786.

[7] 戴高中,沙玲.中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)處的地位和優(yōu)勢[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(12):1830- 1833.

Therapeutic Observation of Pulsatilla Enema Treatment on the Ulcerative Colitis and the Expression of NF- κB Mrna in Mucosa Cells

DAI Gao- zhong1, CHEN Chen2, FAN Xian- jing1, TIAN Qiu- shi1, ZHOU Chun- gang1, ZHU Shi- kai1

(1. Department of Gastroenterology, Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuxi, Jiangsu 214071, China; 2. Department of Gastroenterology, Changzhou Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changzhou, Jiangsu 213161， China)

Objectives To observe the clinical efficacy of Pulsatilla enema treatment on left colonic acute ulcerative colitis and observe the effect of it on NF- κB mRNA synthesis in mucosa. To discuss its possible mechanism. Method 34 cases were randomly divided into two groups. Treatment group were treated with the Pulsatilla retention enema while the cases of control group were treated with sulfasalazine retention enema. The total duration of treatment was both one and a half months. To make a comparison about the clinical efficacy between the two groups and observe the mucosa by colonoscopy. To measure NF- κB mRNA synthesis in mucosa by RT- PCR technique. Results All the symptoms improved in both groups after treatment. The symptoms of diarrhea, abdominal pain and mucopurulent bloody stool improved more significantly in the treatment group. The total effective rate was 94.11% to 76.47%. The treatment group’s rate was higher. The treatment group’s mucosal repaired better. The detected NF- κB mRNA quantity decreased significantly in both groups. But there was no statistical difference between the two groups. Conclusions Pulsatilla enema can relieve symptoms and repair intestinal mucosa better. The possible mechanism of Pulsatilla enema could be inhibiting NF- κB mRNA synthesis in mucosa, thus decreasing the producing and release of proinflammatory factors.

NF- κB mRNA; left half colon; the acute phase; Traditional Chinese medicine enema; Ulcerative colitis

無錫市科技局2011年無錫市第9批科技發(fā)展計劃項目(CSE01N1101)-地方名中醫(yī)治療方案可持續(xù)利用的傳承研究與應(yīng)用示范

戴高中(1963-),男,江蘇南通人，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

R285.5

B

1006- 3250(2017)07- 0970- 03

2017- 02- 16