王宏莉，鄧田蓮，唐先平

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院風濕病科，北京 100102)

【臨床基礎】

108例成人斯蒂爾病患者中醫(yī)證型研究?

王宏莉，鄧田蓮△，唐先平

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院風濕病科，北京 100102)

目的：探討成人斯蒂爾病(AOSD)的中醫(yī)證型分布與患者一般情況、服用糖皮質(zhì)激素時間及C- 反應蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(SF)的相關(guān)性。方法：回顧性納入2011年1月至2015年12月住院確診的AOSD患者108例，頻數(shù)表描述證型分布，SPSS19.0統(tǒng)計分析各影響因素與證型相關(guān)性。結(jié)果：108例AOSD患者67.59%在春夏發(fā)病, 出現(xiàn)頻率大于50%的癥狀有發(fā)熱、皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、瘰疬腫痛、乏力，證型分布為氣陰兩虛兼濕熱痹阻證(25.93%)、濕熱痹阻證(21.30%)、陰虛內(nèi)熱證(17.59%)、氣營兩燔證(15.74%)、氣陰兩虛證(10.19%)、衛(wèi)氣同病證(9.26%)；病程及服用激素時間長短、CRP、SF均影響證型分布。結(jié)論：AOSD多見中青年女性，典型癥狀為發(fā)熱、皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)痛，中醫(yī)證型以虛實夾雜的復合證型氣陰兩虛兼濕熱痹阻證最常見，衛(wèi)氣同病證最少見，病程、服用激素時間、CRP、SF與證型有明顯相關(guān)性，即病程及服用激素時間越長表現(xiàn)為虛證越明顯，CRP、SF越高病程越短則實證越明顯。

成人斯蒂爾病；中醫(yī)證型；相關(guān)性

成人斯蒂爾病(AOSD)是以高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，可伴有多系統(tǒng)損害的自身免疫疾病。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)病率為每10萬人中0.16[1- 3]，其病因及發(fā)病機制不清，臨床上為排除性診斷，極易誤診、漏診[4]。治療上首選非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素[5],使用激素后病情多得到控制，但撤減時易反跳，常需服小劑量維持服用很長時間[6],而長期服用導致的副作用如骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染等嚴重降低患者的生活質(zhì)量。近年來通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能明顯改善AOSD的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、咽痛等癥狀，尤其在協(xié)助患者順利撤減激素、防止病情反復方面起到了良好作用，明顯提高治療有效率[7-8]。但現(xiàn)缺乏對本病中醫(yī)證型的研究，不能客觀反映AOSD的基本證型及病機規(guī)律，一定程度影響了AOSD中醫(yī)臨床研究的科學性及可重復性。故通過對近5年在我院108例AOSD住院患者的回顧性研究，探討AOSD證型分布、各證型與影響因素的相關(guān)性，冀望能為本病的中醫(yī)臨床證治研究提供一定的客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2011年1月至2015年12月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院風濕科住院的108例AOSD患者。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照美國Cush標準[9]：①必備條件：發(fā)熱≥39 ℃；關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；類風濕因子(RF)<1∶80；抗核抗體(ANA)<1∶100；②次要條件：血白細胞≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝腫大、脾腫大或淋巴結(jié)腫大。符合4項必備條件及2項以上次要條件，排除惡性腫瘤、感染性疾病等即可診斷。中醫(yī)證候分類標準參照《簡明中西醫(yī)結(jié)合風濕病學》[10]《實用中醫(yī)風濕病學》[11]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[12]。辨證標準：衛(wèi)氣同病：發(fā)熱惡風，汗出，頭痛，全身酸痛，咽痛，瘰疬腫痛，口干口渴，關(guān)節(jié)焮腫灼痛，屈伸不利，胸前頸背皮膚熱起而見紅色皮疹熱退而消，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮洪數(shù)；氣營兩燔：高熱持續(xù)不退，身熱夜甚，煩躁不安，伴咽痛甚至吞咽困難，身體多發(fā)紅色皮疹，溲黃，便干，舌紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)；濕熱痹阻：日晡潮熱，四肢沉重酸脹，關(guān)節(jié)灼痛，口苦，瘰疬不消，小便黃赤，大便不爽，舌紅，體胖大，苔黃膩，脈滑數(shù)；陰虛內(nèi)熱：低熱持續(xù)不退，晝輕夜重，五心煩熱，顴紅盜汗，皮疹隱隱未盡，關(guān)節(jié)煩疼，小便短黃，大便干，舌紅少苔，脈細數(shù)；氣陰兩虛：神疲乏力，氣短懶言，咽干煩渴欲飲，午后顴紅，伴自汗，腰膝酸軟，小便短少，大便干，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)。

1.3 納入標準

符合美國Cush標準及AOSD中醫(yī)辨證標準，經(jīng)三級甲等醫(yī)院系統(tǒng)檢查后確診為AOSD；年齡在18～70歲；病歷資料完整。

1.4 排除標準

合并有干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風濕免疫??；合并嚴重心、肺、肝、腎、造血、神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科疾??；妊娠和哺乳期患者。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況及證型、癥狀的分布特點

2.1.1 年齡分布 108例患者中，男31例，女77例，男女發(fā)病比1∶2.48；年齡范圍18～61歲，平均年齡(33.05±11.86)歲，以中青年(18～37歲)發(fā)病為主。

2.1.2 發(fā)病季節(jié)分布 統(tǒng)計108例患者發(fā)病季節(jié)，其中春季37例(34.26%)，夏季26例(33.33%)，秋季14例(12.96%)，冬季21例(19.44%)。

2.1.3 病程分布 病程范圍(0.5～156)個月，平均病程(19.36±28.63)個月，病程多為1～20個月。

表1 年齡分布比較

表2 病程分布比較[例(%)]

2.1.4 中醫(yī)證型分布 108例患者中有28例同時符合氣陰兩虛和濕熱痹阻的辨證標準，把此復合證型作為獨立的新證型加入統(tǒng)計，表明本病以虛實夾雜的復合證型為主，其次為單一實證，而單純虛證較少見。

表3 108例AOSD患者中醫(yī)證型分布比較[例(%)]

2.1.5 中醫(yī)臨床癥狀統(tǒng)計

表4顯示，對AOSD出現(xiàn)頻率高的癥狀進行統(tǒng)計，其中關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、乏力、咽痛、瘰疬腫痛、皮疹、肌痛最常見；其次為口干、納呆、口黏膩、自汗、盜汗等，這一結(jié)果證實氣陰兩虛兼濕熱痹阻證為臨床最常見證型。

表4 108例患者中醫(yī)癥狀統(tǒng)計比較[例(%)]

2.2 AOSD中醫(yī)證型與各影響因素的關(guān)系

為便于統(tǒng)計需把復合證拆分，并入各單一證中，故證型總數(shù)變?yōu)?36 例。

2.2.1 性別對證型的影響 經(jīng)卡方檢驗，性別對AOSD證型分布無影響(χ2=8.718，P=0.056>0.05)。

2.2.2 年齡對證型的影響 經(jīng)兩兩比較，年齡分布對證型無影響(P>0.05)。

2.2.3 病程、激素服用時間對證型的影響 表7、8顯示，經(jīng)Kruskal-WallisH多組秩和檢驗對各證型中病程、激素使用時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001<0.01，P=0.041<0.05)。兩兩比較，氣陰兩虛與陰虛內(nèi)熱、衛(wèi)氣同病與氣營兩燔分別進行病程與激素使用時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其他證型兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合秩和均值差，各證型中按病程、激素使用時間由短到長排列為衛(wèi)氣同病、氣營兩燔<濕熱痹阻<陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛。結(jié)合臨床可認為，病程、激素使用時間越長虛證表現(xiàn)越明顯，病程越短表實證越明顯。

表5 性別分布比較

表6 年齡分布方差分析(P值)

表7 病程差異性分析

注：*秩均值差，1)P<0.05；2)P<0.01

表8 激素使用時間差異性分析

注：*為秩均值差，1)P<0.05,2)P<0.01

2.2.4 CRP、SF對證型的影響 經(jīng)Kruskal-WallisH多組秩和檢驗，對各證型中CRP、SF比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002、P=0.004,均<0.01)；表9、10顯示,任意兩兩CRP、SF比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)合秩和均值差，證型按CRP、SF由低到高排列為氣陰兩虛<陰虛內(nèi)熱<衛(wèi)氣同病<濕熱痹阻<氣營兩燔；結(jié)合臨床可認為，CRP、SF越高表示實證越明顯。

表9 CRP差異性分析

注：*為秩均值差，1)P<0.05,2)P<0.01

表10 SF差異性分析

注：*為秩均值差，1)P<0.05,2)P<0.01

3 討論

胡蔭奇教授為我國著名中醫(yī)風濕病專家，認為本病屬于“熱痹”“溫病”范疇,基本病機是人體正氣不足，復感風濕熱邪、時疫毒邪伏藏體內(nèi)，日久化熱、生痰、成瘀、耗氣傷陰，在勞累、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)或感受外邪后引動伏邪，邪氣痹阻經(jīng)絡、肌肉、骨節(jié)，熱毒充斥衛(wèi)氣營血而發(fā)病[13-14]。將本病分為進展期、緩解期論治。進展期常見邪犯肺衛(wèi)證、熱郁少陽證、濕熱蘊結(jié)證、邪熾氣營證，緩解期常見陰虛內(nèi)熱證、陰虛血瘀、氣血兩虛證。通過前期對AOSD證治相關(guān)文獻統(tǒng)計研究[15]，初步總結(jié)出常見中醫(yī)證型為衛(wèi)氣同病、氣營兩燔、濕熱痹阻、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛五大證，在此基礎上，進一步研究證型與影響因子的相關(guān)性。

研究結(jié)果顯示，108例AOSD患者中醫(yī)證型分布以虛實夾雜的復合證型占多數(shù)，單純虛證、邪襲衛(wèi)表證較少見。這可能是由于本病為排除性診斷，多數(shù)患者在確診前已經(jīng)過多種檢查及治療，確診時疾病往往進入中后期，邪氣由表及里變成了虛實夾雜的復雜證候。經(jīng)統(tǒng)計分析證型分布在病程及服用激素時間長短、CRP、SF方面差異有統(tǒng)計學意義,病程及服用糖皮質(zhì)激素時間越長則虛證越明顯，符合“久病必虛”的理論。同時文獻報道，滋陰清熱中藥和激素同時使用,可減少陽亢類癥狀或柯興氏綜合征的發(fā)生[16],認為激素有類似溫陽的作用，所以長期使用激素的患者多見陰虛內(nèi)熱的證候，與本課題研究結(jié)果一致。CRP、SF越高病程越短，則表實證越明顯；CRP、SF為炎性指標，其值明顯升高，表明AOSD屬于活動期[17-18]，與表實證即寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)肌肉煩疼、大汗出等邪正交爭劇烈的病情活動階段相吻合。

綜上所述，本研究是化驗指標與中醫(yī)辨證相關(guān)性臨床研究基礎。因本病罕見，研究的樣本量較小，只選取典型的影響因素進行討論，故結(jié)論具有局限性。期待未來可以開展多中心、大樣本的臨床流行病學調(diào)查，進一步明確中醫(yī)證型分布規(guī)律，制定統(tǒng)一辨證分型標準，為客觀化、標準化辨證論治提供科學依據(jù)。

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Study on TCM Syndrome Types of 108 Adult Onset Still′s Disease

WANG Hong-li, DENG Tian-lian△, TANG Xian-ping

(Wangjing Hospital of CACMS, Beijing 100102, China)

Objective: Take a discussion about the correlation between TCM syndromes of AOSD and basic situation of patients,taking glucocorticoid time and CRP,SF.Methods: Retrospective inclusion is used on 108 AOSD in our hospital from January 2011 to December 2015,frequency table describe syndrome distribution,use SPSS19.0 statistical software to analyze the correlation between various factors and syndrome. Results: In 108 AOSD patients,67.59% in the spring and summer onset, symptoms appear more than 50% are fever, rash, sore throat, joint pain, myosalgia, scrofulous sore, weak; Distribution of syndrome:Qi- yin deficiency and Dampness- heat blockage(25.93%), Dampness- heat blockage type(21.30%),Yin deficiency inner Heat (17.59%), Qi Ying two burnt is(15.74%), Qi- Yin deficiency is(10.19%), Wind- heat invading (9.26%); Gender and age have no effects on the distribution of syndrome, course of disease, duration of hormone use、CRP、SF all the AOSD syndrome distribution.Conclusion: AOSD usually was found in young females,the course of disease is always long. The typical symptoms are fever, rash, sore throat, joint pain; the composite syndrome of deficiency and excess of Qi- yin deficiency and Dampness- heat blockage is the most common syndrome, Wind- heat invading is the least common; course of disease, taking glucocorticoid time, CRP, SF and syndrome are significantly correlated: the longer the course of disease, and the longer time of glucocorticoid used, deficiency symdrome is more obvious; If CRP, SF are more higher and course of disease is more shorter, then exterior syndrome is more obvious.

Adult Onset Still′s Disease; TCM syndrome; Correlation

中國中醫(yī)科學院名醫(yī)名家傳承項目(CM2014GD1011)-胡蔭奇學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗傳承研究

王宏莉(1982-)，女，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事風濕病的臨床與研究。

R593.22

A

1006- 3250(2017)07- 0963- 04

2016- 12- 20

△通訊作者：鄧田蓮(1987- )，女，廣西人，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究，Tel：13811506872，E- mail：dengtianlian@163.com。