方肇勤，楊 雯，顏 彥

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

【理論探討】

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)脾理論的研究?

方肇勤，楊 雯，顏 彥

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

為探索《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)藏象理論主要學(xué)術(shù)內(nèi)容，故以脾為切入點(diǎn)，檢索并摘錄《內(nèi)經(jīng)》中所有涉及脾、足太陰等有關(guān)論述，將其按脾的解剖、脾的生理功能及特點(diǎn)、脾與自然界的關(guān)系、脾與五臟的關(guān)系及其相關(guān)五行歸屬、脾的診法、脾的病證以及脾病證治則及注意事項(xiàng)等給予分類(lèi)、刻畫(huà)并探究其學(xué)術(shù)內(nèi)容，并就《內(nèi)經(jīng)》脾臟理論的內(nèi)容、特點(diǎn)及對(duì)后世的影響展開(kāi)了初步探討。同時(shí)還聯(lián)系后世對(duì)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容的引用，探討其著作突出的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)，如藏象理論創(chuàng)立、同病異證和同病異治描述、病機(jī)闡述等，并對(duì)所涉及的運(yùn)氣學(xué)說(shuō)予以簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。

脾；臟腑；藏象學(xué)說(shuō)；中醫(yī)基礎(chǔ)理論；《黃帝內(nèi)經(jīng)》

最近我們?cè)趯?duì)歷代一些代表性的方書(shū)研究中，發(fā)現(xiàn)其共同特點(diǎn)是引用《內(nèi)經(jīng)》的藏象理論，甚至采用臟腑辨證論治來(lái)作為復(fù)雜病證的歸類(lèi)，提示《內(nèi)經(jīng)》的藏象理論確對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。鑒于此，我們關(guān)注《內(nèi)經(jīng)》藏象理論主要包括哪些學(xué)術(shù)內(nèi)容，與臟腑相關(guān)理論有哪些，其中又有哪些對(duì)后世產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的影響？為便于研究我們把脾作為研究的切入點(diǎn)，希望能舉一反三。

1 材料與方法

自網(wǎng)上(網(wǎng)址：http://www.taozhy.com/)下載《內(nèi)經(jīng)》電子版，依據(jù)原著[1-2]校正電子版本中所存在的錯(cuò)誤,查找并摘錄該著作中所有涉及“脾”“足太陰”等有關(guān)論述，進(jìn)而按脾的生理、病理、證候、病機(jī)、診斷、治則治法等分類(lèi)，綜合分析、準(zhǔn)確闡述與刻畫(huà)《內(nèi)經(jīng)》脾的理論。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)于脾的解剖

《內(nèi)經(jīng)》介紹了人體解剖和所觀(guān)察的指標(biāo)[1]，記錄了胃等消化道器官的解剖結(jié)果，如“胃紆曲屈，伸之，長(zhǎng)二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，大容三斗五升”[1]。此外還有“脾與胃以膜相連”的記載[2]，甚至有“脾為孤藏，中央土以灌四傍”[2]的提法，但未見(jiàn)脾臟具體解剖描述，如位置、形狀、體積、堅(jiān)脆、顏色等。

2.2 脾的生理功能及特點(diǎn)

2.2.1 輸布胃的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至肺脈及全身 綜合《內(nèi)經(jīng)》的一些論述，總的概念是在胃(甚至腸道)所消化分離的水谷精微，主要依賴(lài)脾輸送至十二經(jīng)脈及全身，其代表性論述有：“脾為孤藏，中央土以灌四傍。[2]”“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。[2]” “食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于毛皮。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。[2]”

2.2.2 脾在五臟六腑中的相對(duì)職能和生理特點(diǎn) 脾在人體的消化系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，是其代表。如“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。[2]” “脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類(lèi)，通于土氣。[2]”

“五藏六腑，心為之主……肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外。[1]” “心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，肺為陰中之少陰，肝為陰中之少陽(yáng)，脾為陰中之至陰，腎為陰中之太陰。[1]”

2.2.3 脾與五官孔竅組織的聯(lián)系 脾與唇、舌、味覺(jué)的關(guān)系密切：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。[1]” “脾者……視唇舌好惡，以知吉兇。[1]” “口唇者，脾之官也……脾病者，唇黃。[1]”

2.2.4 脾與足太陰等經(jīng)脈的關(guān)系 《內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)描述了脾足太陰經(jīng)的循行路線(xiàn)、絡(luò)屬臟腑及組織器官，還為脾有關(guān)生理、病機(jī)解釋、診斷、治療等提供了依據(jù)。

足太陰經(jīng)脈循行路線(xiàn)及與脾的關(guān)系：“脾足太陰之脈，起于大指之端，循指內(nèi)側(cè)白肉際，過(guò)核骨后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉，入腹屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下；其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中……足太陰之別，名曰公孫，去本節(jié)之后一寸，別走陽(yáng)明；其別者，入絡(luò)腸胃……脾之大絡(luò)，名曰大包，出淵腋下三寸，布胸脅。[1]”

“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟。五臟有疾，當(dāng)取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也。五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣……陰中之至陰，脾也，其原出于太白，太白二。[1]”

“脾出于隱白，隱白者，足大指之端內(nèi)側(cè)也，為井木；溜于大都，大都，本節(jié)之后，下陷者之中也，為滎；注于太白，太白，腕骨之下也，為腧；行于商丘，商丘，內(nèi)踝之下，陷者之中也，為經(jīng)；入于陰之陵泉，陰之陵泉，輔骨之下，陷者之中也，伸而得之，為合。足太陰也……脾合胃，胃者，五谷之府。[1]”

足太陰經(jīng)脈與足陽(yáng)明經(jīng)脈的關(guān)系：“足陽(yáng)明之正，上至髀，人于腹里，屬胃，散之脾……足太陰之正，上至髀，合于陽(yáng)明，與別俱行，上結(jié)于咽，貫舌中，此為三合也。[1]”

營(yíng)衛(wèi)等經(jīng)脈之氣的循行路線(xiàn)：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)及經(jīng)脈之氣是沿十二經(jīng)脈及所屬臟腑循環(huán)不已，雖然不同章節(jié)的描述略有差異。即十二經(jīng)循行傳遞，如(手)太陰- 手陽(yáng)明- 足陽(yáng)明- (足)太陰- 手少陰- 手太陽(yáng)- 足太陽(yáng)- 足少陰- 手厥陰(散于胸中，循心主脈)- 手少陽(yáng)- 足少陽(yáng)- 足厥陰- 手太陰[1]；五臟傳遞，如足少陰注于腎- 心- 肺- 肝- 脾- 腎[1]。

2.3 脾與自然界的關(guān)系

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，構(gòu)成自然界復(fù)雜的氣會(huì)對(duì)人體臟腑產(chǎn)生選擇性的影響，如脾主要涉及自然界氣對(duì)脾生理的影響、自然界氣對(duì)脾病證發(fā)生與治療的影響、飲食石藥之氣對(duì)脾病理影響。

2.3.1 自然界氣對(duì)脾生理的影響 “正月、二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝。三月、四月，天氣正方，地氣定發(fā)，人氣在脾。五月、六月，天氣盛，地氣高，人氣在頭。七月、八月，陰氣始?xì)?，人氣在肺。九月、十月，陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心。十一月、十二月，冰復(fù)，地氣合，人氣在腎。[2]” 在這段經(jīng)文中，月份與臟腑關(guān)系與該著作其他大多地方有所不同，把暮春與脾聯(lián)系而非長(zhǎng)夏(六月)。“天氣通于肺，地氣通于嗌……谷氣通于脾，雨氣通于腎。六經(jīng)為川，腸胃為海。[2]”

2.3.2 自然界氣對(duì)脾病證的影響 當(dāng)自然界氣及其異常會(huì)對(duì)人體五臟六腑產(chǎn)生選擇性的傷害。如“八風(fēng)發(fā)邪，以為經(jīng)風(fēng)，觸五臟，邪氣發(fā)病……病在脾……長(zhǎng)夏善病洞泄寒中。[2]”

運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是對(duì)這一現(xiàn)象的系統(tǒng)論述與復(fù)雜推演，涉及脾臟的主要有：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減，體重?zé)┰?，腸鳴腹支滿(mǎn)……化氣不政，生氣獨(dú)治……反脅痛而吐甚，沖陽(yáng)絕者死不治……歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛……甚則肌肉痿，足痿不收，行善瘛，腳下痛，飲發(fā)中滿(mǎn)食減，四支不舉。變生得位，藏氣伏，化氣獨(dú)治之……病腹?jié)M溏泄腸鳴……歲木不及……民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄……脾土受邪……歲土不及……民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨復(fù)，肌肉瞤酸，善怒……復(fù)則……胸脅暴痛，下引少腹，善太息……氣客于脾，黅谷乃減，民食少失味……土不及……其眚四維，其藏脾，其病內(nèi)舍心腹，外在肌肉四支。[2]”

“備化之紀(jì)……其令濕，其藏脾……卑監(jiān)之紀(jì)……其動(dòng)瘍涌分潰癰腫……其病留滿(mǎn)否塞……其病飧泄，邪傷脾也……發(fā)生之紀(jì)……其動(dòng)掉眩巔疾……其藏肝脾……其病怒……上徵則其氣逆，其病吐利……邪乃傷肝……敦阜之紀(jì)……其象長(zhǎng)夏，其經(jīng)足太陰、陽(yáng)明，其藏脾腎……其病腹?jié)M，四支不舉，大風(fēng)迅至，邪傷脾也……厥陰司天……體重肌肉萎，食減口爽。[2]”

“歲厥陰在泉……民病灑灑振寒，善伸數(shù)欠，心痛支滿(mǎn)，兩脅里急，飲食不下，鬲咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得后與氣，則快然如衰，身體皆重……歲太陰在泉……民病飲積心痛，耳聾，渾渾焞焞，嗌腫喉痹，陰病血見(jiàn)，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，腰似折，髀不可以回……厥明司天……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下……舌本強(qiáng)，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕水閉，蟄蟲(chóng)不去，病本于脾。沖陽(yáng)絕，死不治……太陰司天……胕腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得，腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血，心如懸，病本于腎……厥陰之復(fù)，少腹堅(jiān)滿(mǎn)，里急暴痛……厥心痛，汗發(fā)嘔吐，飲食不入，入而復(fù)出，筋骨掉眩清厥，甚則入脾，食痹而吐。沖陽(yáng)絕，死不治……太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿(mǎn)，食飲不化，陰氣上厥，胸中不便，飲發(fā)于中，咳喘有聲。[2]”

鑒于自然界氣的盛衰會(huì)對(duì)臟腑造成有利或不利的影響，從治療學(xué)角度來(lái)說(shuō)可以因勢(shì)利導(dǎo)。如“脾主長(zhǎng)夏，足太陰陽(yáng)明主治，其日戊己，脾苦濕，急食苦以燥之……病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于長(zhǎng)夏，禁溫食飽食濕地濡衣。脾病者，愈在庚辛，庚辛不愈，加于甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日慧，日出甚，下晡靜。脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之……脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘈，腳下痛；虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。取其經(jīng)，太陰陽(yáng)明，少陰血者……脾色黃，宜食咸，大豆豕肉栗藿皆咸。[2]”

2.3.3 飲食石藥之氣對(duì)脾病理影響 與自然界氣一樣，直接攝入飲食的氣味厚薄多寡，對(duì)臟腑也具有選擇性影響，除以上涉及之外，還有“味過(guò)于酸，肝氣以津，脾氣乃絕……味過(guò)于甘，心氣喘滿(mǎn)，色黑，腎氣不衡。味過(guò)于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。[2]”

2.4 脾與五臟的關(guān)系及其相關(guān)的五行歸屬

2.4.1 脾與五臟的關(guān)系 《內(nèi)經(jīng)》中除了普遍存在的臟腑功能相對(duì)分工、關(guān)聯(lián)以及經(jīng)脈聯(lián)系絡(luò)屬外，還援用五行理論來(lái)概括臟腑間的關(guān)系，如脾臟所生為肺(土生金)、所主為肝(木克土)等，其中部分論述后世已很少引用。

2.4.2 脾及其相關(guān)五行歸屬 《內(nèi)經(jīng)》中有不少章節(jié)篇幅涉及脾及五臟六腑的五行屬性和相對(duì)分類(lèi)。

表1 脾及五臟六腑的五行歸屬和相對(duì)分類(lèi)

2.5 脾的診法

2.5.1 望診 《內(nèi)經(jīng)》涉及脾臟望診除前文所涉及內(nèi)容外，較有特色的還有望色:如脾臟的生色“黃如蟹腹”、外榮“縞裹栝樓實(shí)”、死色“黃如枳實(shí)”[2]；絡(luò)脈色黃[1-2]；望肌膚紋理、望唇:如“脾小則臟安，難傷于邪也；脾大則苦湊而痛，不能疾行。脾高則引季脅而痛；脾下則下加于大腸，下加于大腸則臟苦受邪。脾堅(jiān)則臟安難傷；脾脆則善病消癉易傷。脾端正則和利難傷；脾偏傾則善滿(mǎn)善脹也……黃色小理者，脾??；粗理者，脾大；揭唇者，脾高；唇下縱者，脾下。唇堅(jiān)者，脾堅(jiān)；唇大而不堅(jiān)者，脾脆。唇上下好者，脾端正；唇偏舉者，脾偏傾也。[1]”

2.5.2 切診 《內(nèi)經(jīng)》多處提及脾脈的特征及診斷價(jià)值，如脾脈及尺膚診的部位:“下部(足背動(dòng)脈)之天以候肝，地以候腎，人以候脾胃之氣。[2]” 尺膚診如“附上……右外以候胃，內(nèi)以候脾。[2]”

脾脈主病:“脾脈急甚為瘈疭；微急為膈中，食飲入而還出，后沃沫。緩甚為痿厥；微緩為風(fēng)痿，四肢不用，心慧然若無(wú)病。大甚為擊仆；微大為疝氣，腹里大膿血，在腸胃之外。小甚為寒熱，微小為消癉?；鯙轳?；微滑為蟲(chóng)毒蛕蝎腹熱。澀甚為腸；微澀為內(nèi)，多下膿血。[1]”

“脈浮大虛者，是脾氣之外絕，去胃外歸陽(yáng)明也……四支解墯，此脾精之不行也。[2]”

“脾脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，其色黃，當(dāng)病少氣；其耎而散色不澤者，當(dāng)病足腫，若水狀也。[2]”

“長(zhǎng)夏胃微耎弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無(wú)胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病”，“平脾脈來(lái)，和柔相離，如雞踐地，曰脾平……病脾脈來(lái)，實(shí)而盈數(shù)，如雞舉足，曰脾病。死脾脈來(lái)，銳堅(jiān)如烏之喙，如鳥(niǎo)之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。[2]”

真藏脈“脾至懸絕，四日死。[2]” “真脾脈至，弱而乍數(shù)乍踈，色黃青不澤，毛折，乃死。[2]”

2.6 脾的病證

2.6.1 脾的病因 除了遭運(yùn)氣、飲食異常、臟腑病變波及外，《內(nèi)經(jīng)》提及影響脾的病因還有：“醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)”[1]“有所擊仆”[1]“有所墮恐……搖體勞苦”[2]等。

2.6.2 脾的病機(jī) 《內(nèi)經(jīng)》有一些對(duì)病機(jī)的描述，十分精彩，這些論述對(duì)后世產(chǎn)生了積極的影響。隋·巢元方《諸病源候論》對(duì)此予以了發(fā)揮，并為后世一再引用。與脾臟相關(guān)的如“精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑。胃氣逆上，則胃脘寒，故不嗜食也。[1]”

“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。稸積留止，大聚乃起。[1]”

“脾氣虛則夢(mèng)飲食不足，得其時(shí)則夢(mèng)筑垣蓋屋。[2]” “脾氣盛則夢(mèng)歌樂(lè)、身體重量不舉……(厥氣)客于脾，則夢(mèng)見(jiàn)丘陵大澤，壞屋風(fēng)雨……客于胃，則夢(mèng)飲食。[1]”

“太陰陽(yáng)明為表里，脾胃脈也……犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之；食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陽(yáng)受之則入六府，陰受之則入五藏。入六府則身熱不時(shí)臥，上為喘呼；入五藏則滿(mǎn)閉塞，下為飧泄，久為腸澼……傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之……(脾病)四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。[2]”

脾足太陰脈“是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰，身體皆重。是主脾所生病者，舌本痛，體不能動(dòng)搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄、水閉、黃疸，不能臥，強(qiáng)立股膝內(nèi)腫厥，足大指不用。[1]”

“足太陰氣絕者則脈不榮肌肉，唇舌者肌肉之本也，脈不榮則肌肉軟，肌肉軟則舌萎人中滿(mǎn)，人中滿(mǎn)則唇反，唇反者肉先死，甲篤乙死，木勝土也……(足太陰)厥氣上逆則霍亂，實(shí)則腸中切痛，虛則鼓脹，取之所別也……脾之大絡(luò)，名曰大包，出淵腋下三寸，布胸脅。實(shí)則身盡痛，虛則百節(jié)盡皆縱，此脈若羅絡(luò)之血者，皆取之脾之大絡(luò)脈也。[1]”

2.6.3 脾的常見(jiàn)病證、預(yù)后與治則 《內(nèi)經(jīng)》有一些對(duì)脾臟常見(jiàn)證候、預(yù)后與治則的描述。病證主要涉及欲嘔、心腹?jié)M脹、腹?jié)M泄、腹脹、積、寒中、黃疸、濕、腫、四支不舉、四支不用、肉痹、脾痹、風(fēng)疝、小便閉、涇溲不利、兩頷痛等。

“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。[2]” “(脾)太過(guò)則令人四支不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)。[2]” “太陰有余病肉痹寒中，不足病脾痹，滑則病脾風(fēng)疝，澀則病積心腹時(shí)滿(mǎn)。[2]”

“脾病身痛體質(zhì)量，一日而脹，二日少腹腰脊痛脛痠，三日背筋痛小便閉。十日不已死，各人定，夏晏食。[2]” “脾有邪，其氣留于兩髀……故痀攣也。[1]” “脾熱病者，先頭重頰痛，煩心顏青，欲嘔身熱，熱爭(zhēng)則腰痛不可用俯仰，腹?jié)M泄，兩頷痛，甲乙甚，戊己大汗。氣逆則甲乙死……脾熱病者鼻先赤。[2]”

“形有余則腹脹涇溲不利，不足則四支不用……形有余則瀉其陽(yáng)經(jīng)，不足則補(bǔ)其陽(yáng)絡(luò)。[2]”

濰北凹陷油氣藏類(lèi)型較多，發(fā)育有構(gòu)造油氣藏、巖性油氣藏、地層油氣藏及復(fù)合油氣藏多種類(lèi)型（圖3）。烴源巖為孔二段，儲(chǔ)層主要為孔三段、孔二段中上亞段和孔一段，孔二段和孔一段的大套泥巖可作為區(qū)域性蓋層封堵下覆儲(chǔ)層中的油氣，形成多種儲(chǔ)蓋組合，油氣運(yùn)移通道主要有斷層、不整合面及泥巖裂隙。研究表明，孔二段烴源巖在孔店組沉積末期就開(kāi)始進(jìn)入生烴門(mén)限，雖然孔二段烴源巖豐度和有機(jī)質(zhì)成熟度存在較大的非均質(zhì)性，但孔二段烴源巖總體上具備較好的生烴潛力，能大量生成油氣，通過(guò)斷層、不整合面及泥巖裂隙向鄰近區(qū)域的有利圈閉中運(yùn)移聚集成藏。

2.6.4 脾病證及與其余臟腑的關(guān)系 如前所述，《內(nèi)經(jīng)》有一些關(guān)于臟腑之間病證傳變的記載，這些論述后世亦較少引用。

涉及脾的有“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死……脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死。肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死。腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死。此皆逆死也。一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也。[2]”

“是故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，今風(fēng)寒客于人……弗治，肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)，腹中熱，煩心出黃。[2]”

“黃帝曰：大氣入藏奈何？岐伯曰：病先發(fā)于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死。冬夜半，夏日中。病先發(fā)于肺，三日而之肝，一日而之脾，五日而之胃，十日不已，死。冬日入，夏日出。病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃，三日而之腎，三日不已，死。冬日入，夏早食。病先發(fā)于脾，一日而之胃，二日而之腎，三日而之膂、膀胱，十日不已，死。冬人定，夏晏食……諸病以次相傳，如是者皆有死期，不可刺也，間一臟、及二、三、四臟者，乃可刺也。[1]”

2.6.5 常見(jiàn)病同病異證中脾證的特征 在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，對(duì)一些疾病有了比較深刻的認(rèn)識(shí)，并注意到其同病異證的現(xiàn)象，主要涉及脾的有以下病證。

咳嗽：“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也……乘至陰(季節(jié))則脾先受之……脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇……五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出。[2]”

痿病：“五藏使人痿……脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿……脾熱者色黃而肉蠕動(dòng)。[2]”

熱?。骸靶爸鶞?，其氣必虛……腹中鳴者，病本于胃也。薄脾則煩不能食，食不下者，胃脘隔也。[2]”

瘧疾：“足太陰之瘧，令人不樂(lè)，好太息，不嗜食，多寒熱汗出，病至則善嘔，嘔已乃衰，即取之……脾瘧者，令人寒，腹中痛，熱則腸中鳴，鳴已汗出，刺足太陰。[2]”

氣厥：“脾移寒于肝，癰腫筋攣……脾移熱于肝，則為驚衄……腎移熱于脾，傳為虛，腸澼，死不可治。[2]”

風(fēng)?。骸耙约鞠奈旒簜谛罢邽槠L(fēng)……脾風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，身體怠墯，四支不欲動(dòng)，色薄微黃，不嗜食，診在鼻上，其色黃。[2]”

痹?。骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾……脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞……淫氣肌絕，痹聚在脾。[2]”

厥?。骸暗墼唬簾嶝屎稳缍灰?？岐伯曰：酒入于胃，則絡(luò)脈滿(mǎn)而經(jīng)脈虛，脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽(yáng)氣入，陽(yáng)氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營(yíng)其四支也。此人必?cái)?shù)醉，若飽以入房，氣聚于脾中不得散，酒氣與谷氣相薄，熱盛于中，故熱遍于身，內(nèi)熱而溺赤也。夫酒氣盛而慓悍，腎氣有衰，陽(yáng)氣獨(dú)勝，故手足為之熱也……太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥……太陰厥逆，急攣，心痛引腹，治主病者。[2]”

脾癉：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。[2]”

腸癖：“脾脈外鼓，沉為腸澼，久自已。[2]”

脹病：“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安。[1]”

2.7 脾病證的治則及注意事項(xiàng)

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)脾的治療以針刺為主。

2.7.1 脾病證的治則治法 “凡刺有五，以應(yīng)五臟……四曰合谷刺，合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也。[1]”

“邪在脾胃，則病肌肉痛……皆調(diào)于三里。[1]”

“熱病嗌干多飲，善驚，臥不能起，取之膚肉，以第六針，五十九，目眥青，索肉于脾，不得，索之木，木者，肝也……氣滿(mǎn)胸中喘息，取足太陰大指之端，去爪甲如薤葉，寒則留之，熱則疾之，氣下乃止。心疝暴痛，取足太陰厥陰，盡刺去其血絡(luò)。[1]”

“厥頭痛，意善忘，按之不得，取頭面左右動(dòng)脈，后取足太陰……厥心痛，腹脹胸滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都、太白。厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太溪。[1]”

“黃帝問(wèn)于岐伯曰：愿聞五臟之腧，出于背者。岐伯曰：背中大腧，在杼骨之端……脾腧在十一焦之間……皆?huà)都瓜嗳ト缢瑒t欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也。灸之則可刺之則不可。氣盛則瀉之，虛則補(bǔ)之。[1]”

2.7.2 針刺切勿傷脾 “刺皮無(wú)傷肉，肉傷則內(nèi)動(dòng)脾，脾動(dòng)則……病腹脹煩不嗜食。[2]”

“凡刺胸腹者，必避五藏。中心者，環(huán)死；中脾者，五日死。[2]” “刺中脾，十日死，其動(dòng)為吞。[2]”

3 討論

3.1 脾臟理論的內(nèi)容、特點(diǎn)及對(duì)后世的影響

3.1.1 《內(nèi)經(jīng)》所論述的脾趨向于對(duì)一組生理病理信息的概括 通過(guò)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)脾論述進(jìn)行綜合分析，可以得到這樣的印象，即《內(nèi)經(jīng)》所論述的“脾”更趨向于對(duì)一組生理、病理信息的概括，脫離脾臟的解剖組織結(jié)構(gòu)。而解剖未予詳盡記述，恰好擺脫了解剖學(xué)的羈絆，拓寬了其理論馳騁的空間。概括起來(lái)，《內(nèi)經(jīng)》脾的概念主要有3方面。

一是脾的生理。輸送消化道所分離出的水谷精微至十二經(jīng)脈及全身，因而在消化系統(tǒng)、能量代謝中占據(jù)重要的地位，是倉(cāng)廩之官；二是脾的診法。通過(guò)脾生理、足太陰之脈所循行經(jīng)過(guò)的組織器官、皮膚顏色紋理及口唇舌的表現(xiàn)，以及脈診信息，提供脾的有關(guān)診斷信息；三是脾的病證。主要表現(xiàn)為腹瀉霍亂、里急下痢、腹痛腹?jié)M、食減、飲食不下、嘔吐善噫，以及咽腫喉痹、心痛支滿(mǎn)、胸脅暴痛、少腹痛腫、疝氣、少氣、四支不舉、身重痿證、浮腫、飲積、癰腫、消癉、黃疸等。

據(jù)此，《內(nèi)經(jīng)》脾及其生理病理按目前的醫(yī)學(xué)理論看，涉及消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、能量代謝等多組織、器官的生理與病理。

《內(nèi)經(jīng)》脾的理論在后世得到廣泛引用，并據(jù)此探索和發(fā)展起來(lái)的比較完整脾辨證論治的理法方藥，豐富和完善了臟腑辨證理論體系。而《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說(shuō)恰好提供了其知識(shí)的基本骨架、思路、精神和智慧。

3.1.2 脾與其他臟腑經(jīng)脈組織和自然界的聯(lián)系 一是脾通過(guò)直接接觸經(jīng)脈、三焦、氣機(jī)等途徑與體內(nèi)其他臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織、器官構(gòu)成密切聯(lián)系、平衡消長(zhǎng)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。二是自然界復(fù)雜構(gòu)成的氣，會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生正面或負(fù)面的影響。其中對(duì)于脾影響較大的主要是長(zhǎng)夏、暮春土氣或春季木氣旺而影響到脾，居處、飲食之氣是另一重要影響因素。

值得注意的是，《內(nèi)經(jīng)》援用陰陽(yáng)、五行在互根、聯(lián)系、消長(zhǎng)、生克、互動(dòng)等概念來(lái)解釋脾與其他臟腑經(jīng)脈組織和自然界的聯(lián)系，這一古典哲學(xué)層面的世界觀(guān)、方法論對(duì)脾及藏象理論體系形成了具有十分重要的意義且影響至今，而趨向機(jī)械套用的藏象生克等論述后世罕見(jiàn)引用。

3.2 《內(nèi)經(jīng)》突出的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)

在對(duì)《內(nèi)經(jīng)》脾的研究中，我們還注意到以下現(xiàn)象。

3.2.1 《內(nèi)經(jīng)》在藏象理論創(chuàng)立方面的重要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn) 在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，尚十分注重經(jīng)脈生理病理及診治?！秲?nèi)經(jīng)》保留著那個(gè)時(shí)代注重經(jīng)脈的特征，并花費(fèi)大量篇幅論述經(jīng)絡(luò)生理及其病變與診治，把經(jīng)脈擺在十分重要的地位。如“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。[1]”

與此對(duì)應(yīng)的是以經(jīng)絡(luò)命名的篇目多，如《素問(wèn)》見(jiàn)有脈要精微論、經(jīng)脈別論、太陰陽(yáng)明論、陽(yáng)明脈解、刺熱、刺瘧、刺腰痛、脈解、刺要論、刺齊論、刺禁論、刺志論、針解、長(zhǎng)刺節(jié)論、皮部論、經(jīng)絡(luò)論、氣穴論、氣府論、骨空論、水熱穴論、調(diào)經(jīng)論、繆刺論、四時(shí)刺逆從論、刺法，《靈樞》出現(xiàn)了九針十二原、本輸、小針解、官針、經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)水、經(jīng)筋、骨度、背俞、行針、刺節(jié)真邪、九針論等大量與經(jīng)脈診治相關(guān)命名的篇目。而以藏象命名的篇目少，如《素問(wèn)》僅見(jiàn)六節(jié)藏象論、五藏生成、五藏別論、藏氣法時(shí)論，《靈樞》僅見(jiàn)邪氣藏府病形、腸胃、本藏等有限的與臟腑相關(guān)的命名篇目。

可資佐證的是，《漢書(shū)·藝文志》在介紹“醫(yī)經(jīng)”時(shí)，僅提及“脈”而未提及“臟腑”：醫(yī)經(jīng)者，原人血脈經(jīng)落骨髓陰陽(yáng)表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊和之所宜。在出土葬于公元前168年前漢初馬王堆漢墓的帛書(shū)醫(yī)書(shū)中，也多涉及足臂等十一脈、脈法、陰陽(yáng)脈死候等經(jīng)脈記載。這些詳于“經(jīng)脈”略于“臟腑”的現(xiàn)象，與后世的主流醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，如歷代官修方書(shū)典籍把“臟腑”生理病理理法方藥作為主要內(nèi)容加以描述，形成了鮮明的反差。

《內(nèi)經(jīng)》在藏象理論創(chuàng)立方面的重要貢獻(xiàn)。就現(xiàn)存文獻(xiàn)看，藏象理論的創(chuàng)立應(yīng)該是《內(nèi)經(jīng)》最突出的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。

《內(nèi)經(jīng)》藏象理論的特點(diǎn)是，在醫(yī)學(xué)理論上，將臟腑統(tǒng)領(lǐng)業(yè)已十分發(fā)達(dá)的經(jīng)脈知識(shí)體系，形成了臟腑經(jīng)脈并重的局面。但值得注意的是，與早年的經(jīng)脈理論與實(shí)踐相比，《內(nèi)經(jīng)》顯然更突出了臟腑的重要性，把臟腑作為中心，進(jìn)而構(gòu)建起天人相應(yīng)的系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)體系，這也成為中醫(yī)理論重要轉(zhuǎn)型階段的標(biāo)志。

“脾氣散精，上歸于肺”[2]即是其代表。從經(jīng)脈循行順序而言，飲入于胃，所游溢精氣應(yīng)直接經(jīng)手太陰脈，依次流經(jīng)和灌注十二經(jīng)脈而運(yùn)行至全身。但“脾氣散精，上歸于肺”，以及“散精于肝，淫氣于筋”“濁氣歸心，淫精于脈”“肺朝百脈，輸精于毛皮”等一再?gòu)?qiáng)調(diào)臟腑在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、輸布、代謝中的作用，淡化了經(jīng)脈的角色。再如“脾為孤藏，中央土以灌四旁”[2]，“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[2]，均強(qiáng)調(diào)了臟腑和脾臟的作用。

如前所述，在我們開(kāi)展歷代代表性方書(shū)典籍的研究中，一再看到源自《內(nèi)經(jīng)》的藏象理論被廣泛、一再引用，并被視為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心內(nèi)容；與此形成反差的是，《內(nèi)經(jīng)》那個(gè)時(shí)代盛行的經(jīng)脈理論卻很少引用，甚至連藥物歸經(jīng)講的主要也是藥物與臟腑的關(guān)系而非經(jīng)脈，足見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》臟腑理論影響的深遠(yuǎn)了。

3.2.2 同病異證和同病異治是《內(nèi)經(jīng)》的另一重要貢獻(xiàn) 如前所述，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代對(duì)一些疾病有了比較深刻的認(rèn)識(shí)，如瘧疾、痢疾、痹癥、痿證、風(fēng)證、咳嗽等，并認(rèn)識(shí)到普遍存在的“同病異證”現(xiàn)象，對(duì)此《內(nèi)經(jīng)》有了詳細(xì)的描述，并留下了一些膾炙人口的名言。如“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”“五藏使人痿”等?！秲?nèi)經(jīng)》所述“同病異證”“同病異治”的另一個(gè)重要特點(diǎn)是落實(shí)到五臟，是以五臟為代表的同病異證，其中就包含了脾臟，如足太陰之瘧、脾風(fēng)等。這些對(duì)后世建立在臟腑辨證論治之上的“同病異證”“同病異治”“異病同證”“異病同治”提供了理論依據(jù)，促進(jìn)了臨床治療學(xué)的發(fā)展。

3.2.3 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)病機(jī)闡述與分析對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響 如前所述，《內(nèi)經(jīng)》有一些對(duì)病機(jī)的描述十分精彩。與脾臟相關(guān)的如“精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑。胃氣逆上，則胃脘寒，故不嗜食也”[1]。 這樣的闡釋?zhuān)兄趯?duì)病證及發(fā)病的理解與認(rèn)識(shí)并指導(dǎo)辨證論治。此后，隋·巢元方著《諸病源候論》即普遍采用了這樣的方法且發(fā)揚(yáng)光大，并被后世一再引用。

3.2.4 《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)運(yùn)氣學(xué)說(shuō) 學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為《素問(wèn)》七篇大論是唐·王冰在編注該著作之際加進(jìn)去的。但近似的有關(guān)自然界氣候規(guī)律性變化的記載及其對(duì)人體生理病理產(chǎn)生影響的論述，在《內(nèi)經(jīng)》中普遍可見(jiàn)，因其精神總體是一致、接近的。

對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)歷來(lái)評(píng)價(jià)不一。部分原因可能是因其過(guò)于復(fù)雜，而且缺少對(duì)應(yīng)的治療手段，有法無(wú)方，因而在歷代流傳下來(lái)的方書(shū)、脈案中引用并不普遍，可見(jiàn)難以被大多醫(yī)家所接納和援用；即便明初《普濟(jì)方》加入了對(duì)應(yīng)的理法方藥，但仍與傷寒、熱病近似，醫(yī)家自然樂(lè)于采用業(yè)已習(xí)慣的傷寒、熱病辨證論治，六淫、八綱辨證論治，而非運(yùn)氣學(xué)說(shuō)辨證論治。

值得注意的是，幾千年來(lái)百姓普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良、消化系統(tǒng)寄生蟲(chóng)感染，缺乏對(duì)致病微生物有效的預(yù)防與治療手段，居處條件和衛(wèi)生環(huán)境差，甚至衣不蔽體、食不果腹多處于非健康狀態(tài)，甚至患有多種慢性疾病，還不時(shí)會(huì)發(fā)生盜匪戰(zhàn)亂，這些導(dǎo)致氣候變化往往會(huì)促成疾病流行，加劇疾病危害。因此，如何預(yù)測(cè)氣候變化、盡早防治、儲(chǔ)備藥品等賑災(zāi)物資，是政府所關(guān)心的事情，而運(yùn)氣學(xué)說(shuō)恰好提供了這樣的說(shuō)理和預(yù)判機(jī)會(huì)。因此，在歷代一些官修的大部頭方書(shū)中，如宋·《圣濟(jì)總錄》、明·《普濟(jì)方》、清·《醫(yī)宗金鑒》均收錄了運(yùn)氣學(xué)說(shuō)?！妒?jì)總錄》甚至還繪制了一個(gè)甲子六十年的60張運(yùn)氣圖，每圖對(duì)應(yīng)1個(gè)年份且周而復(fù)始。

然而除以上所述的可能外，我國(guó)幅員如此遼闊、地理環(huán)境差異又如此之大，而局地氣象變化又會(huì)受到方方面面的影響且變幻莫測(cè)，運(yùn)氣學(xué)說(shuō)顯然難以準(zhǔn)確概括并予以預(yù)測(cè)。

3.3 一些思考

3.3.1 對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容的整理和研究思路 在中醫(yī)學(xué)術(shù)史上，不乏有《內(nèi)經(jīng)》的?？?、注釋、節(jié)選、重新編次，以及針對(duì)有關(guān)學(xué)術(shù)理論、概念的研究工作，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的繼承與發(fā)展起到了積極的作用。然而期間往往存在斷章取義、張冠李戴、不當(dāng)演繹、牽強(qiáng)附會(huì)等現(xiàn)象。因此，我們采取完整摘錄《內(nèi)經(jīng)》中所有涉脾論述、分門(mén)別類(lèi)的整理方法，希望能完整、準(zhǔn)確地刻畫(huà)其著作的涉脾理論。

3.3.2 對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)的啟示 從中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)角度而言，該課程中所面臨的關(guān)鍵問(wèn)題之一是如何確立其知識(shí)點(diǎn)范圍，教什么與為什么。《靈樞·經(jīng)別》的一段話(huà)具有啟示意義：“十二經(jīng)脈者……學(xué)之所始”，提示對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的一些基本概念和理論知識(shí)教學(xué)，在醫(yī)學(xué)教育的初級(jí)入門(mén)階段是必要的。這也是我們?cè)谘芯俊秲?nèi)經(jīng)》脾理論過(guò)程中的一點(diǎn)意外收獲。

[1] 靈樞經(jīng)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1963.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1963.

中央支持地方財(cái)政資助項(xiàng)目(A2- C130501)-中醫(yī)學(xué)一流學(xué)科科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目

方肇勤(1955- )，男，上海人，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)證候與辨證論治基礎(chǔ)研究。

R222.19

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1006- 3250(2017)07- 0889- 06

2017- 02- 06