許 勝 夏振南 周繼福 余 洋 夏集祥

(中國人民解放軍第一八四醫(yī)院泌尿外科, 江西省鷹潭市 335000)

微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的療效觀察

許 勝 夏振南 周繼福 余 洋 夏集祥

(中國人民解放軍第一八四醫(yī)院泌尿外科, 江西省鷹潭市 335000)

目的 觀察微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的臨床效果。方法 采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者32例。將碎石桿在操作孔中插入，將結(jié)石進(jìn)行擊碎，觀察結(jié)石變成碎石粒為止，較大的碎石粒采用取石鉗取出。在等離子雙極內(nèi)窺鏡系統(tǒng)下，采用等離子電切液進(jìn)行沖洗，直視鏡監(jiān)視下進(jìn)鏡，從膀胱頸口正下方入手至精阜部位，達(dá)到外科包膜切除左右兩側(cè)葉，切除兩側(cè)葉達(dá)外科包膜，在膀胱頸口正上方切除兩側(cè)葉增生部位，修剪前列腺尖部。結(jié)果 患者排石率達(dá)到了87.50%(28/32),病情明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)前后IPSS、QOL、RU及MFS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療有較好的臨床效果，可以推廣應(yīng)用。

前列腺增生；輸尿管結(jié)石；微創(chuàng)手術(shù)

前列腺增生是老年常發(fā)疾病，由于患者的前列腺出現(xiàn)增大導(dǎo)致膀胱及尿道出口產(chǎn)生壓迫感，排尿次數(shù)增加，漸至排尿困難，導(dǎo)致血尿及其他并發(fā)癥[1]。前列腺增生合并輸尿管結(jié)石對機(jī)體有較大傷害，需及時采取有效治療。傳統(tǒng)方法是采取外科開放手術(shù)治療，對機(jī)體的影響較大，而微創(chuàng)手術(shù)可很好地彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)，有較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院2013年1月至2015年12月收治的前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的 32例患者，年齡60～85(72.15±4.54)歲，經(jīng)過超聲及X射線輔助檢查等確診屬于前列腺增生合并輸尿管結(jié)石，其中Ⅰ～Ⅱ度前列腺增生15例，Ⅲ度前列腺增生17例，結(jié)石直徑0.8～3.0 cm。均符合前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在患者及家屬的知情同意下進(jìn)行，經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) 采取連續(xù)硬膜外麻醉的方法進(jìn)行麻醉，確定結(jié)石的位置，在尿道口將輸尿管硬鏡緩慢插入膀胱內(nèi)部，確定輸尿管的位置后，插入斑馬導(dǎo)絲。確定好結(jié)石的位置，通過觀察鏡觀察結(jié)石大小以及密度，根據(jù)結(jié)石大小決定沖水壓力，在操作孔中插入碎石桿，擊碎結(jié)石，使結(jié)石變成碎石粒，要求結(jié)石一般小于0.4 cm，較大的碎石粒可用取石鉗取出。以上手術(shù)時患者的病灶處可能存在息肉， 先將結(jié)石周圍的息肉夾除，保證結(jié)石完全暴露在視野之下。可采取結(jié)石封堵器固定結(jié)石，防止術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石移位而影響手術(shù)效果，將雙J管(輸尿管支架管)插入患者體內(nèi)，根據(jù)患者輸尿管孔徑的大小選取輸尿管支架管。

1.2.2 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù) 術(shù)前均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用等離子雙極內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，電凝功率設(shè)置為100 W，電切功率設(shè)置為180 W，采用等離子電切液進(jìn)行沖洗，直視鏡監(jiān)視下進(jìn)鏡，密切觀察前列腺的變化情況及周圍組織情況，注意電切鏡入路，防止造成患者損傷，電切時從膀胱頸口正下方入手，至精阜部位為止，切除兩側(cè)葉達(dá)外科包膜，再在膀胱頸口正上方切除兩側(cè)葉增生部位，最后修剪前列腺尖部。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)[2]、生活質(zhì)量評分(QOL)[3]、殘余尿量(RU)以及最大尿流量(MFR)進(jìn)行觀察和比較。 0～7分為輕度癥狀，存在輕微的尿色發(fā)黃、尿刺激疼痛感，臨床癥狀不明顯； 8～19分為中度癥狀，尿液黃色明顯，具有明顯的尿刺激疼痛感； 20～35分為重度癥狀，排尿功能障礙較為顯著，具有強(qiáng)烈不適感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石治療效果及患者滿意度 患者排石率達(dá)到了87.50%(28/32),存留小顆粒結(jié)石4例(12.50%)，病情均明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大幅度提高，患者滿意度達(dá)93.75%(30/32)。

2.2 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較 手術(shù)前患者IPSS、QOL、RU、MFR值分別為(28.92±3.50)分、(5.93±0.52)分、(251.05±46.32)mL、(8.56±2.95)ml/s,術(shù)后分別為(8.99±2.52)分 、(2.68±0.34)分、(28.87±9.11)mL、(18.31±5.09)ml/s，手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外患者術(shù)后輕度癥狀16例，中度癥狀10例，重度癥狀6例。見表1 。

表2 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后隨訪3個月?；颊呔霈F(xiàn)尿刺痛感，但是能夠忍受，術(shù)后1周癥狀逐漸緩解，3個月后已經(jīng)完全消失。在隨訪期間出現(xiàn)尿道感染者，給予對癥治療后，感染癥狀逐漸緩解并消失，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

前列腺增生多屬于良性,其病因復(fù)雜多樣， 治療方法較多。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是公認(rèn)最為有效的方法之一，也存在諸多弊端[5]，主要表現(xiàn)在手術(shù)過程中應(yīng)用葡萄糖、蒸餾水等非離子沖洗液極易引發(fā)電切綜合征、水中毒等，無法達(dá)到顯著的止血效果，各種并發(fā)癥會隨著患者年齡升高而增多，如合并心腦肺等其他疾病,手術(shù)的危險(xiǎn)性會增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在傳統(tǒng)TURP的基礎(chǔ)上發(fā)展了等離子電切術(shù)(PKRP)、汽化電切等治療方法，較大程度地提高了手術(shù)治療的安全系數(shù)。臨床普遍認(rèn)為，如果患者的前列腺增生體積在80 mL以下，可以采用汽化電切術(shù)，其他情況則不適宜采用。

微創(chuàng)技術(shù)是在前列腺電切技術(shù)基礎(chǔ)上的改進(jìn)，對電極以及高頻發(fā)射器做了技術(shù)提高，手術(shù)時出血量減少，同時限制了機(jī)體對灌洗液的吸收，大大降低了病灶感染的可能。借助于影像設(shè)備使得操作視野清晰，手術(shù)操作過程簡單，準(zhǔn)確性高，同時也提高了安全性，對前列腺增生有很好的治療效果。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)以時間短、無熱損傷、碎石效力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床中，其原理為以作用力和反作用力為基礎(chǔ)將壓縮后氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，最終達(dá)到粉碎結(jié)石的目的，整個過程中不會產(chǎn)生熱力和電能。與其他腔內(nèi)結(jié)石方法相比，氣壓彈道碎石術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快，能在十分清晰的視野下進(jìn)行，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)中盲目鉗夾結(jié)石而損傷輸尿管壁的不足[5]。在本研究中對前列腺增生合并輸尿管結(jié)石采取以上兩種微創(chuàng)手術(shù)同時治療的方法，可以避免二次手術(shù)，最大限度地減少了手術(shù)帶來的痛苦和手術(shù)費(fèi)用，也縮短了整個手術(shù)的時間和住院的時間。

行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)及輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，結(jié)石排凈，并發(fā)癥少，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 楊 樂,楊妍欣.微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的臨床治療效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(18):3570.

[2] 姜黎明,陳世偉,許 春,等.前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的手術(shù)方法選擇：附56例報(bào)告[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(2):204-205.

[3] 殷虎明,李 綱,張學(xué)鋒,等.前列腺組織學(xué)炎癥程度及血清hs-CRP水平與BPH患者總前列腺體積、國際前列腺癥狀評分的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥, 2016, 56(23):85-87.

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R 697+.3

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1673-6575(2017)04-0556-02

10.11864/j.issn.1673.2017.04.34

2017-04-14

2017-06-10)