梁冬波 李劍峰 王力平

(廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院脊柱外科，柳州市 545001)

經皮穿刺椎體成形術術后殘余腰痛的相關因素分析

梁冬波 李劍峰*王力平

(廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院脊柱外科，柳州市 545001)

目的 探討引起經皮穿刺椎體成形術(PVP術)后殘余腰痛的相關危險因素。方法 選擇在我科住院并行PVP術的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者120例為觀察對象。收集患者年齡、性別、誘因(有無外傷)、病程、病史(既往有無腰痛)、體重指數、骨密度(BMD)、椎體高度、術前VAS評分、術后椎體高度恢復情況、骨水泥注入量、骨水泥滲漏等相關因素。觀察PVP術后發(fā)生殘余痛的情況，根據有無殘余痛分為觀察組與對照組，并對比上述各因素。結果 兩組性別、年齡、病程、術前椎體前緣高度、術前椎體中間高度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩種誘因、病史、體重指數、BMD、術后椎體前緣高度、術后椎體中間高度、術后椎體前緣高度恢復、術后椎體中間高度恢復比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對相關因素進行Logistic回歸分析，結果表明體重指數、BMD、術后椎體中間高度恢復、誘因是引起PVP術后殘余腰痛的危險因素。結論 低體重指數、低骨密度、椎體中間高度恢復不良、外傷史是椎體成形術后殘余痛發(fā)生的主要因素。

經皮椎體成形術；殘余痛；骨質疏松椎體壓縮骨折

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質疏松癥最常見的并發(fā)癥之一。經皮穿刺椎體成形術(PVP)是近年來發(fā)展的一種主要針對OVCF的微創(chuàng)手術，在臨床工作中得到廣泛的應用，并逐漸得到脊柱外科醫(yī)師的認可[1-3]。PVP是在X光導引下經皮穿刺到病變椎體后注入骨水泥，具有創(chuàng)傷小，快速緩解疼痛，住院及臥床時間短等優(yōu)點。但隨著治療病例數的增多，筆者發(fā)現在治療過程中出現一些并發(fā)癥，通常表現為殘余腰痛，本文回顧性分析我科行胸腰椎壓縮骨折手術治療的患者，對術后殘余痛的機制進行探討，以期為椎體成形術的適應證提供更客觀的依據，減少殘余痛的發(fā)生，更好的發(fā)揮椎體成形術的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院院倫理委員會批準后實施。選擇2014年5月至2016年6月于我科住院并符合納入標準的OVCF患者120例，常規(guī)進行PVP術。骨質疏松診斷標準[4]：采用中國老年學學會骨質疏松委員會骨質疏松診斷標準學科組提出的《中國人骨質疏松建議診斷標準》(第二版)，以骨密度>-2.5標準差以上診斷為骨質疏松。胸腰椎體壓縮骨折診斷標準：臨床表現為程度不等的腰背部疼痛癥狀，活動后加重，嚴重者臥床也不能緩解，相應棘突壓痛及叩擊痛陽性，有或無明顯外傷史。X片及MRI檢查提示胸腰椎壓縮性骨折。MRI檢查排除其他椎體病變，確診為骨質疏松性椎體壓縮性骨折。必要時查椎體CT掃描以確定患者椎體周壁是否完整。納入標準：①符合骨質疏松及椎體壓縮性骨折診斷標準的55歲以上患者；②能堅持配合完成隨訪者。排除標準：① 血友病及患有其他嚴重出血性疾病的患者；②合并有嚴重的心腦血管疾病或合并腫瘤、結核患者；③未按規(guī)定接受治療，無法判斷療效或數據不全等，影響療效和安全性判斷者。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)檢查及完善術前準備，接受全麻下后路經椎弓根椎體成形術。并收集如下指標：骨密度測量：應用雙能X線骨密度儀[美國GE雙能X線骨密度測試儀，國食藥監(jiān)械(進)字2012第2301194號]測定骨密度(BMD)。視覺模擬疼痛評分(VAS) VAS,取1～10分，由患者指出與自己疼痛程度相符的分數，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛(影響睡眠)，7～10分為重度疼痛。椎體高度測量： 脊柱側位X線片，利用比例尺在側位片上分別測量手術前后椎體前緣及中部高度。所有的測量由兩名不參與手術的脊柱外科醫(yī)生單獨完成，取兩名醫(yī)生測量結果的平均數作為最終結果進行分析研究。觀察時點與方法：基線點(零時點)：患者年齡、性別、誘因(有無外傷)、病程、病史(既往有無腰痛)、體重指數、BMD、椎體高度、VAS評分；中間點(手術后第2天)：手術后椎體高度恢復情況(治療后高度-治療前高度)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏。

1.3 統計學方法 用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。椎體高度由兩位骨科醫(yī)師獨立雙盲分析,對兩人的評估結果進行Kappa檢驗。計量資料采用t檢驗，計數資料用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。將單因素中P<0.1的潛在危險因素代入Logistic回歸進行多因素分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析 納入研究的患者共120例，均行PVP術，其中術后殘余腰痛21例(占17.5%)。兩位骨科醫(yī)師對椎體高度的Kappa檢驗中κ=0.87,說明結果具有很強的一致性。首先對椎體成形術后殘余痛可能的影響因素進行單因素檢驗，剔除不相關因素。兩組性別、年齡、病程、術前前高、術前中高、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；病因、病史、體重指數、BMD、術后前高、術后中高、術后前高恢復、術后中高恢復比較，差異有統計學意義(P<0.05)，是椎體成形術后殘余痛的危險因素。見表1、表2。

表1 兩組單因素分析 (x±s)

表2 兩組單因素分析

2.2 Logistic回歸分析 對危險因素進行Logistic回歸分析，結果提示體重指數、BMD、中高恢復、病因是引起椎體成形術后殘余腰痛的主要因素。見表3。

表3 logistic回歸分析

3 討 論

骨質疏松癥(OP)是一種以骨量減少，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生脆性骨折為特征的全身性骨病，其最嚴重的并發(fā)癥為脆性骨折?，F今主流的治療方案還是手術治療，即椎體成形術，其通過穩(wěn)定椎體，恢復高度，釋放熱能等可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，使得大部分骨質疏松椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀得到明顯緩解，但臨床仍可見部分患者疼痛緩解不明顯[5-6]。PVP治療后雖然椎體壓縮骨折部位疼痛緩解，但是相當一部分患者術后會出現殘余疼痛的癥狀，尤其是腰骶部疼痛，使得治療的效果大打折扣，我們可稱之為殘余痛，其發(fā)生率為1.8%～15.6%。本研究結果顯示，120例行椎體成形術的患者，有21例發(fā)生術后殘余痛，占17.5%。而對于殘余痛的可能原因，Lin等認為[7]包括肋骨骨折、感染、骨折未愈合、新發(fā)臨近癥狀性壓縮骨折、椎管內及神經根周圍骨水泥滲漏、特發(fā)性嚴重疼痛等。行勇剛等[8]認為引起殘余痛的原因包括再骨折、骨折不愈合、感染、誤診等。而本研究結果顯示，BMI、BMD、術后中高恢復、病因為引起椎體成形術后殘余腰痛的主要因素。

骨密度約反映骨強度的70%，作為診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。研究表明BMD與BMI的關系，即骨量與體重或BMI顯著正相關。體重的增加(甚至是脂肪量)和肌肉收縮可影響骨細胞的功能和代謝。負荷力、骨組織的構建及生物性能之間存在著密切的反饋關系。樊繼波等[9]研究顯示，BMI每增加一個單位，女性發(fā)生骨質疏松的風險增加2.003倍(P=0.034)，而體重是OP的保護因素。沈煜等[10]研究顯示，在椎體成形術后殘余腰痛患者中，隨著腰椎骨密度平均的下降，下腰部VAS評分呈上升趨勢(P<0.05)，下腰痛程度是隨著腰椎骨密度降低而增加。本研究中，經logistic回歸分析，結果顯示較低的BMI及低骨密度是發(fā)生PVP術后殘余痛的主要因素?？紤]與低體重、低骨密度的患者骨質結構薄弱有關，骨水泥相對于手術椎體及鄰近椎體內的脆弱骨小梁，其具有較高的機械強度，分布不規(guī)則的骨水泥，容易造成骨小梁應力集中，加重椎體內微骨折，伴隨骨折椎體的形變，關節(jié)突關節(jié)、周圍軟組織發(fā)生繼發(fā)病變，從而引起疼痛不適。同時椎體成形術后仍殘余腰背疼痛，也可能屬于嚴重骨質疏松的自然進程。

Gaitanis等[11]在尸體標本上對胸椎做生物力學實驗顯示，通過球囊擴張恢復椎體前柱、中柱高度及糾正后凸畸形及恢復至骨折前椎體序列，改變應力分布，可降低臨近椎體及椎間關節(jié)負荷。Lindsay等[12]研究顯示，如骨質疏松骨折椎體高度及后凸畸形未能矯正,臨近椎體負荷較正常椎體將增加5～25倍。有學者[13]運用椎體后凸成形術治療30例壓縮骨折患者，其中70%椎體有至少47%椎體高度恢復，所有患者疼痛均得到緩解，功能評分明顯改善，他們認為椎體的高度恢復可明顯緩解椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀。本研究中，兩組在術后椎體前緣高度、術后椎體中間高度、術后椎體前緣高度恢復均有統計差異，但只有椎體中間高度恢復為殘余痛發(fā)生的主要因素，denis三柱理論認為，中柱在維持脊柱穩(wěn)定性方面起到重要作用，而椎體作為脊柱前中柱，承擔80%的應力。本研究中無殘余痛組椎體中間高度恢復情況明顯優(yōu)于殘余痛組，可見椎體中間高度恢復越多，椎體楔形改變越多，椎體力學環(huán)境恢復越良好，平衡得到改善，從而減少殘余痛的發(fā)生。

本研究顯示，無殘余痛組有外傷史者16例(16.1%)，殘余痛組有8例(38.1%)，兩組發(fā)生率相差明顯。骨質疏松壓縮骨折通常由低能量損傷引起，但由于老年人肌肉、韌帶等結構強度降低，在骨折的同時，通常有肌肉、韌帶、筋膜等的損傷。徐人杰等[14]對133例已行椎體成形術的患者觀察，其中腰背筋膜損傷患者56例(占42.1%)，不伴腰背筋膜損傷患者77例，兩組術前VAS、ODI的差異無統計學意義，術后VAS、ODI有統計學差異，因此他認為腰背筋膜損傷組患者術后殘留的疼痛較無腰背筋膜損傷組患者更為嚴重。隨著年齡的增長，身體協調性及視力、肌力下降，老年人受傷幾率增大，腰部肌肉、筋膜和韌帶等軟組織損傷后，引起局部繼發(fā)病理性變化，刺激周圍神經引起疼痛，同時因痛致痙，肌肉血管痙攣，局部缺血、缺氧，致痛性代謝產物增加從而加重疼痛感覺。筋骨并重是中醫(yī)骨傷重要原則，骨折伴有軟組織損傷，通常骨折的疼痛程度較為嚴重，在早期骨與軟組織均有損傷的情況下，患者及醫(yī)生的關注重點在骨骼上，在骨折經處理后，原來被掩蓋的軟組織損傷疼痛表現出來，發(fā)生術后殘余痛。

本組患者均為老年人，通常存在一定的既往腰痛史，如椎間盤退變、小關節(jié)增生、韌帶肥厚、肌肉勞損等退行性變，袁強等[15]認為當患者存在上述退行性變時，對于骨折時的疼痛判斷，存在一定誤診。故在臨床中，對于疼痛是否來源于骨折，需去偽存真，多方面考慮。

綜上所述，椎體成形術后殘余痛有一定的發(fā)生率，我們認為體重指數、BMD、椎體中間高度恢復、誘因是引起椎體成形術后殘余腰痛的主要因素，這對預防及處理術后殘余痛發(fā)生提供了重要依據。

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Factor related to residual back pain after percutaneous vertebroplasty

LIANGDongbo,LIJianfeng*,WANGLiping

(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine，Liuzhou,Guangxi545001,China)

Objective To explore the risk factors related to residual back pain after percutaneous vertebroplasty (PVP). Methods A total of 120 patients with osteoporotic vertebral compression fractures undergoing PVP were enrolled. The relevant factors were collected including patient′s age and gender, precipitating factor (with or without trauma history), disease duration, history (with or without back pain previously), body mass index,bone mineral density,(BMD), vertebral height, preoperative Visual Analogue Scale(VAS), postoperative improvement of vertebral height，injection volume and leakage of bone cement and etc. The incidence of residual back pain after PVP was observed. The patients were divided into observation group and control group according to the incidence of residual back pain. Results There were no significant differences in the gender, age, disease duration, preoperative anterior edge and medium heights of vertebral body, injection volume of bone cement, rate of bone cement leakage and preoperative VAS between the two groups (P>0.05).There were significant differences in the precipitating factor, history, body mass index, BMD, postoperative anterior edge and medium heights of vertebral body, postoperative improvement of anterior edge and medium heights of vertebral body between the two groups (P<0.05) . Relevant factors were enrolled in logistic regression analysis, and the results showed that body mass index，BMD , the medium height improvement of vertebral body and precipitating factor were the risk factors for residual back pain after PVP. Conclusion Low body mass index, reduced bone mineral density, poor recovery of medium height of vertebral body，injury history are the main causes of residual back pain after vertebroplasty.

Percutaneous vertebroplasty；Residual back pain；Osteoporosis vertebral compression fracture

廣西柳州市科學研究與技術開發(fā)計劃課題(編號：2014J030415)

R 683.2

B

1673-6575(2017)04-0479-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.09

2017-04-17

2017-06-11)

*通信作者