黃 璐， 陸力堅(jiān)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 南寧 530021)

肝吸蟲(chóng)肉芽腫的CT和MRI表現(xiàn)

黃 璐， 陸力堅(jiān)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 南寧 530021)

目的 總結(jié)和探討肝吸蟲(chóng)肉芽腫的CT、MRI表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)。方法 收集2010年1月-2015年9月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院且經(jīng)病理確診的5例肝吸蟲(chóng)肉芽腫患者的臨床及影像學(xué)資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 肝吸蟲(chóng)肉芽腫CT平掃表現(xiàn)為稍低密度，MRI平掃T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)。三期對(duì)比增強(qiáng)掃描均呈延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，伴周圍肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，病灶內(nèi)可見(jiàn)正常血管通過(guò)。結(jié)論 肝吸蟲(chóng)肉芽腫臨床罕見(jiàn)，食生魚(yú)史、三期對(duì)比增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化及病灶內(nèi)有正常血管通過(guò)等特點(diǎn)有助于該病的診斷。

片形吸蟲(chóng), 肝； 肉芽腫； 體層攝影術(shù), X線計(jì)算機(jī)； 磁共振成像

肝吸蟲(chóng)病是我國(guó)目前最嚴(yán)重的食源性寄生蟲(chóng)病[1]，全國(guó)有24個(gè)省、市、自治區(qū)流行本病。隨著生活水平的提高，人們的飲食逐漸多樣化，肝吸蟲(chóng)的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。廣西民間歷來(lái)喜食淡水生魚(yú)、蝦，是肝吸蟲(chóng)病的主要流行區(qū)，尤以橫縣、武鳴縣、賓陽(yáng)縣等地為主，食生魚(yú)片是當(dāng)?shù)鼐用竦娘L(fēng)俗習(xí)慣，當(dāng)?shù)厝藢?duì)肝吸蟲(chóng)病的防范意識(shí)不強(qiáng)，生、熟食材常共用刀具及砧板，導(dǎo)致肝吸蟲(chóng)病發(fā)病率較高，部分地區(qū)感染率達(dá)70%[2]。肝吸蟲(chóng)病臨床主要表現(xiàn)為膽管炎、膽囊炎、膽石癥等，也可引起多種并發(fā)癥，如膽道梗阻、膿腫、膽管癌等[3-4]，少數(shù)可在肝實(shí)質(zhì)形成肝吸蟲(chóng)肉芽腫。關(guān)于肝吸蟲(chóng)肉芽腫的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，常常誤診為肝臟腫瘤。本文回顧性分析肝吸蟲(chóng)肉芽腫的 CT、MRI 檢查及臨床資料，探討其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 肝吸蟲(chóng)肉芽腫診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)食生魚(yú)、蝦流行病學(xué)史；(2)CT或MRI提示肝臟占位,三期增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，無(wú)膽管及血管破壞征象；(3)肝吸蟲(chóng)酶標(biāo)陽(yáng)性；(4)病理檢查見(jiàn)肝吸蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵，嗜酸性細(xì)胞聚集，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞樣增生，肉芽組織形成。同時(shí)符合(1)+(2)+(3)，且手術(shù)或肝穿刺病理顯示，嗜酸性細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織及上皮細(xì)胞樣增生，可確診肝吸蟲(chóng)肉芽腫；同時(shí)符合(1)+(2)+(3)+(4)時(shí)亦可確診。

1.2 一般資料 收集2010年1月-2015年9月于本院住院經(jīng)病理確診為肝吸蟲(chóng)肉芽腫患者5例，其中男3例，女2例，平均36歲。5例患者均有吃生魚(yú)史，發(fā)現(xiàn)肝占位而入院。4例以右上腹痛為主要臨床癥狀，2例伴發(fā)熱，1例伴寒戰(zhàn)，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐伴輕度黃疸。5例患者肝吸蟲(chóng)酶標(biāo)均陽(yáng)性。2例WBC、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)及ALP增高，2例大便找到肝吸蟲(chóng)卵，1例GGT增高，2例Alb降低(表1)。

表1 5例肝吸蟲(chóng)肉芽腫患者臨床資料

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 4例切面灰白，1例灰黃色，最大徑1.2～12.5 cm。鏡下觀察，5例均見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞聚集，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞樣細(xì)胞增生，肉芽組織形成(圖1)；2例見(jiàn)肝吸蟲(chóng)卵(表2)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 4例進(jìn)行了CT、MRI平掃及三期對(duì)比增強(qiáng)掃描，1例僅進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。表3所示，CT平掃病灶較周圍正常肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為稍低密度(圖2)。MRI平掃T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)(圖3，4)。4例無(wú)肝硬化背景，1例伴肝硬化。4例單發(fā)病灶中3例位于肝左葉，1例位于肝右葉。另1例表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶(圖5)，經(jīng)吡喹酮治療后1個(gè)月，復(fù)查MRI顯示肝內(nèi)病灶較前減少(圖6)。CT和MRI三期對(duì)比增強(qiáng)掃描示動(dòng)脈期病灶輕度不均勻強(qiáng)化(圖7，8)，門靜脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯，內(nèi)見(jiàn)囊變壞死區(qū)，2例呈分隔改變(圖9，10)，平衡期進(jìn)一步強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)正常肝血管通過(guò)(圖11，12)。病灶周圍伴輕度擴(kuò)張肝內(nèi)膽管，無(wú)膽管和血管破壞征象。

圖1 腫物病理檢查結(jié)果(HE染色，×400) 病灶內(nèi)見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞聚集，上皮樣細(xì)胞及纖維增生， 慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見(jiàn)肝吸蟲(chóng)卵

圖2 CT平掃 肝吸蟲(chóng)肉芽腫呈稍低密度(箭頭)

病例大體病理鏡下病理1病灶切面灰白色,最大徑12.5cm肝細(xì)胞灶性壞死,嗜酸性細(xì)胞聚集,上皮樣細(xì)胞增生,肉芽組織形成,周圍膽管擴(kuò)張、增生,大量纖維增生及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),局部見(jiàn)蟲(chóng)卵2病灶切面灰白色,最大徑4.2cm肝細(xì)胞水腫,可見(jiàn)碎片狀壞死,匯管區(qū)擴(kuò)大,纖維組織增生,膽管增生、淤膽及慢性炎性細(xì)胞反應(yīng),嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn),上皮細(xì)胞增生3病灶切面灰白色,最大徑1.2cm膽管重度慢性炎癥,有大量肝吸蟲(chóng)卵所致異物性肉芽腫,伴嗜酸性細(xì)胞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)4碎組織呈灰白灰紅色,最大徑1.2cm肝細(xì)胞水腫,可見(jiàn)壞死灶,中心有炎性細(xì)胞,周圍有上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)5病灶切面灰黃色,最大徑3.0cm肝細(xì)胞局灶性壞死,周圍纖維組織增生,嗜酸性細(xì)胞聚集,上皮細(xì)胞增生,周圍肝細(xì)胞脂肪變性

表3 5例肝吸蟲(chóng)肉芽腫患者CT、MRI表現(xiàn)

圖3 MRI T1WI平掃 肝吸蟲(chóng)肉芽腫呈稍低信號(hào)(箭頭)

圖4 MRI T2WI平掃 病灶呈稍高信號(hào)，伴肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張(箭頭)

圖5 MRI T1WI增強(qiáng)掃描 肝內(nèi)多發(fā)肝吸蟲(chóng)肉芽腫

圖6 MRI T1WI增強(qiáng)掃描吡喹酮治療后1個(gè)月復(fù)查，肝內(nèi)病灶減少

圖7 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期 病灶輕度不均勻強(qiáng)化(箭頭)

圖8 MRI T1WI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期 病灶輕度不均勻強(qiáng)化(箭頭)

圖9 CT增強(qiáng)掃描門靜脈期 病灶強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯，內(nèi)見(jiàn)分隔(箭頭)

圖10 MRI T1WI增強(qiáng)掃描門靜脈期 病灶較動(dòng)脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)分隔(箭頭)

圖11 CT增強(qiáng)掃描平衡期病灶強(qiáng)化較門靜脈期進(jìn)一步增強(qiáng)，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)正常門靜脈左支穿過(guò)(箭頭)

圖12 MRI T1WI增強(qiáng)掃描平衡期 病灶強(qiáng)化較門靜脈期進(jìn)一步增強(qiáng)，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)分隔及正常門靜脈左支穿過(guò)(箭頭)

3 討論

肝吸蟲(chóng)卵主要經(jīng)腸道排出體外,也可進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，引起炎癥反應(yīng)及肉芽組織增生[5]。本組部分患者伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)惡心、嘔吐伴輕度黃疸，WBC、EOS、ALP增高，以及GGT增高，考慮均與肝吸蟲(chóng)合并化膿性感染及導(dǎo)致膽道阻塞相關(guān)。部分患者Alb降低，與發(fā)熱導(dǎo)致消耗增加有關(guān)。大便找到肝吸蟲(chóng)卵陽(yáng)性率不高(40%)，但肝吸蟲(chóng)酶標(biāo)陽(yáng)性率高(100%)，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相符。

肝吸蟲(chóng)病的影像學(xué)表現(xiàn)以膽道改變?yōu)橹?，常表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張、管壁增厚，肝外膽管擴(kuò)張不明顯，且以靠近肝周的小膽管擴(kuò)張為主，這是由于肝吸蟲(chóng)易寄生于末梢膽管，引起末梢膽管梗阻所致[7]。近年的相關(guān)研究[8]表明MRI在觀察肝吸蟲(chóng)性肝硬化及其并發(fā)癥方面具有較高的診斷價(jià)值，但關(guān)于肝吸蟲(chóng)引起肝內(nèi)肉芽腫的影像學(xué)表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少，以個(gè)案報(bào)道為主，有待進(jìn)一步研究。紀(jì)祥等[9]觀察65例肝華支睪吸蟲(chóng)患者的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)僅有3例(占4.6%)在肝內(nèi)形成膿腫，CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)斑片狀低密度灶，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為周邊“環(huán)形”強(qiáng)化，中心囊變壞死，推測(cè)上述征象是由于肝吸蟲(chóng)成蟲(chóng)、蟲(chóng)卵的化學(xué)毒性作用及機(jī)械性刺激,引起膽管周圍肉芽腫反應(yīng)及肝細(xì)胞脂肪變性、壞死所致。Fica等[10]報(bào)道了4例肝吸蟲(chóng)致肝實(shí)質(zhì)受累的患者，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)不規(guī)則低密度灶，內(nèi)見(jiàn)“軌道或隧道樣”征象，可伴腹腔淋巴淋巴結(jié)增大及門靜脈血栓形成。目前尚缺乏肝吸蟲(chóng)性肉芽腫大宗病例的臨床報(bào)道，特別是肝吸蟲(chóng)性肉芽腫的CT、MRI三期對(duì)比增強(qiáng)表現(xiàn)亦未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本組5例肝吸蟲(chóng)肉芽腫(單發(fā)病灶4例，多發(fā)病灶1例)均為手術(shù)病理確診，有較完整的CT、MRI資料，影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)及共性。因肝吸蟲(chóng)肉芽腫組織含水量較周圍正常肝實(shí)質(zhì)稍多，故而病灶在CT平掃時(shí)為低密度改變，MRI平掃T1WI表現(xiàn)為稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，邊界模糊。灶周均可見(jiàn)輕度擴(kuò)張肝內(nèi)膽管，提示膽道輕度梗阻，膽管無(wú)截?cái)唷⑵茐恼飨?。CT及MRI三期增強(qiáng)掃描顯示肝吸蟲(chóng)肉芽腫呈延遲強(qiáng)化，這與肝吸蟲(chóng)肉芽腫內(nèi)纖維組織增生及血管較豐富有關(guān)。病灶內(nèi)常見(jiàn)小囊變壞死區(qū)，2例因灶內(nèi)壞死囊變區(qū)較大及纖維組織增生，而形成“分隔”改變。肝吸蟲(chóng)肉芽腫對(duì)周圍組織無(wú)破壞性，故病灶內(nèi)能顯示正常血管通過(guò)，而無(wú)血管侵犯、破壞征象。本組病例CT、MRI表現(xiàn)提示，肝內(nèi)腫塊伴輕度周圍細(xì)小膽管擴(kuò)張，無(wú)膽管破壞、灶內(nèi)出現(xiàn)囊變或“分隔”、正常血管穿過(guò)病變區(qū)、三期增強(qiáng)掃描顯示病灶延遲強(qiáng)化等，是提示肝吸蟲(chóng)肉芽腫診斷的影像學(xué)依據(jù)。

肝吸蟲(chóng)肉芽腫的鑒別診斷：(1)原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌在CT或MRI三期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)腫瘤血管，靜脈期及平衡期強(qiáng)化減低，呈“早顯早退”表現(xiàn)。與本病在三期增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化不同,鑒別不太困難。(2)膽管細(xì)胞癌。其三期增強(qiáng)掃描主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣“環(huán)狀”強(qiáng)化, 內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則輕度強(qiáng)化, 靜脈期及延遲期病變呈周邊向中心逐步填充強(qiáng)化表現(xiàn)，伴腫瘤血管穿行、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并局部截?cái)?、肝包膜凹陷征、肝葉萎縮等間接征象[11]。其CT及MRI表現(xiàn)與肝吸蟲(chóng)肉芽腫的表現(xiàn)有一定的相似之處。但本病所表現(xiàn)的延遲強(qiáng)化無(wú)周邊逐漸向中心填充的特點(diǎn)，且穿行血管為正常血管，與形態(tài)不規(guī)則的腫瘤血管不同，同時(shí)結(jié)合患者食生魚(yú)史、肝吸蟲(chóng)酶標(biāo)實(shí)驗(yàn)、大便找肝吸蟲(chóng)卵等檢查結(jié)果，應(yīng)能與膽管細(xì)胞癌鑒別。

本研究的不足之處在于病例數(shù)少，且為回顧性分析，所得結(jié)果仍需大宗病例的臨床綜合研究進(jìn)一步證實(shí)。但在平時(shí)的臨床工作中如遇到有食生魚(yú)史的肝占位患者，其CT或MRI三期對(duì)比增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化、病灶內(nèi)有正常血管通過(guò)時(shí)，應(yīng)考慮肝吸蟲(chóng)肉芽腫可能。

[1] CHEN TJ, HUANG Y, YU XB. Serious challenges and thinking of countermeasures of clonorchiasis[J]. Chin J Dis Control Prev, 2016, 20(1): 1-4. (in Chinese) 陳庭金, 黃艷, 余新炳. 肝吸蟲(chóng)?。?嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與防治對(duì)策的思考[J]. 中華疾病控制雜志, 2016, 20(1): 1-4.

[2] LUO JX, LI J. Explore on the high prevalence epidemic characteristics of clonorchiasis in Guangxi Zhuang Autonomous Region and the ultrasound diagnostic value[J]. China Med Herald, 2014, 11(5): 109-111. (in Chinese) 羅靜霞, 李堅(jiān). 廣西壯族自治區(qū)肝吸蟲(chóng)病的高發(fā)流行特點(diǎn)及其超聲診斷價(jià)值探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 11(5): 109-111.

[3] QI WL, ZHANG RY, CHAI WG, et al. Diagnosis of clonorchiasis during and after biliary tract surgery： a clinical analysis of 15 cases[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(11): 2134-2137. (in Chinese) 亓文磊, 張若巖, 柴文剛, 等.膽道外科手術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝吸蟲(chóng)病15例臨床分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(11): 2134-2137.

[4] ZHANG H, ZHU L, WANG L, et al. Clinical analysis of 22 patients with hepatobiliary disease caused by liver fluke[J]. J Clin Hepatol, 2013, 29(7): 538-540. (in Chinese) 張會(huì), 朱磊, 王璐, 等. 肝吸蟲(chóng)性肝膽疾病22例分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(7): 538-540.

[5] DUSAK A, ONUR MR, CICEK M, et al. Radiological imaging features of fasciola hepatica infection-a pictorial review[J]. Clin Imaging Sci, 2012, 2: 2.

[6] XIA J, JIANG SC, PENG HJ. Association between liver fluke infection and hepatobiliary pathological changes: a systematic review[J]. PLoS One, 2015, 10(7): e0132673.

[7] SHEN XB, HUANG YS. Clinical value analysis of CT in the clinical diagnosis of liver fluke disease[J]. Chin Foreign Med Res, 2014, 12(28): 59-60. (in Chinese) 沈小斌, 黃永穗. CT在肝吸蟲(chóng)病臨床診斷中的價(jià)值分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2014, 12(28): 59-60.

[8] ZHANG H, MENG LP. The progress of MRI application in hepatic schistosomiasis[J]. Int J Med Radiol, 2015, 38(5): 438-441. (in Chinese) 張洪, 孟令平. 血吸蟲(chóng)肝病MRI研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志, 2015, 38(5): 438-441.

[9] JI X, LUO J, XU CF, et al. The study of multi-slice spiral CT manifestations of hepatic clonorchiasis[J]. J Med Imaging, 2014, 24(6): 977-979. (in Chinese) 紀(jì)祥, 羅軍, 徐翠芳, 等. 肝華支睪吸蟲(chóng)病多層螺旋CT表現(xiàn)的研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 24(6): 977-979.

[10] FICA A, DABANCH J, FARIAS C, et al. Acute fascioliasis-clinical and epidemiological features of four patients in Chile[J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(1): 91-96.

[11] WANG AH. CT characteristics and differential diagnosis of mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma and liver abscess[J]. J Pract Radiol, 2016, 32(10): 1549-1555. (in Chinese) 王愛(ài)華. 腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝膿腫的CT特征及鑒別診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2016, 32(10): 1549-1555.

引證本文：HUANG LU, LU LJ. CT and MRI manifestations of liver fluke granuloma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1548-1551. (in Chinese) 黃璐， 陸力堅(jiān). 肝吸蟲(chóng)肉芽腫的CT和MRI表現(xiàn)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1548-1551.

(本文編輯：朱 晶)

CT and MRI manifestations of liver fluke granuloma

HUANGLu,LULijian.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To investigate the CT and MRI manifestations and clinical features of liver fluke granuloma. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical and imaging data of 5 patients with pathologically confirmed liver fluke granuloma who were hospitalized in The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from January 2010 to September 2015. Results Liver fluke granuloma had slightly low density on CT plain scan, as well as a slightly low signal on T1 weighted images and a slightly higher signal on T2 weighted images of MRI plain scan. Three-phase contrast-enhanced CT scan showed delayed enhancement with mild dilatation of the intrahepatic bile duct, and normal vessels ran through the lesion. Conclusion Liver fluke granuloma is a rare disease in clinical practice. A history of eating raw fish, delayed enhancement on three-phase contrast-enhanced CT scan, and normal vessels running through the lesion all contribute to the diagnosis of liver fluke granulomas.

fasciola hepatica； granuloma; tomography, X-ray computed； magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.028

2017-02-10；

2017-04-05。

黃璐(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事慢性肝病的臨床研究。

陸力堅(jiān)，電子信箱：lulijiannet@163.com。

R532.23

A

1001-5256(2017)08-1548-04