呂 芬,吳榮鈺,李文巧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州 213161)

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集束化護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況及再入院率的影響研究

呂 芬,吳榮鈺,李文巧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州 213161)

目的 探討集束化護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及再入院率的影響。方法 將100例腦卒中后吞咽障礙患者按床號(hào)單雙數(shù)分為對(duì)照組50例和觀察組50例。對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行藥物治療及按神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，包括吞咽功能篩查、飲食宣教及疾病健康教育等；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理，包括：建立腦卒中吞咽困難評(píng)定表對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的吞咽功能評(píng)定，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)價(jià)；制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；制定全面的護(hù)理計(jì)劃和個(gè)體指導(dǎo),早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練；出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。分別對(duì)兩組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的測(cè)定，比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)學(xué)狀況以及1年內(nèi)患者再次入院情況。結(jié)果 干預(yù)1個(gè)月后，觀察組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇水平以及體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和非癱瘓側(cè)上臂肌圍顯著優(yōu)于對(duì)照組。觀察組吞咽功能較對(duì)照組有明顯改善。在1年觀察期間，觀察組和對(duì)照組因營(yíng)養(yǎng)不良再入院率分別為18%和38%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 集束化護(hù)理明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者再入院率。

腦卒中；吞咽障礙；集束化護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)；再入院率

吞咽障礙是腦卒中后常見的癥狀之一，可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者功能康復(fù)及生活質(zhì)量，增加患者再入院率[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)理論的不斷普及，循證實(shí)踐指南[2]在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中的應(yīng)用顯得尤為重要。集束化護(hù)理是指在循證醫(yī)學(xué)的支持下針對(duì)某種問題而制定的一系列的聯(lián)合治療及護(hù)理措施[3]。為探討集束化護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及再入院率的影響，本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者，并與常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將研究方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：2012年6月至2013年6月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者，符合第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，藤島分級(jí)法[5]篩查提示存在不同程度的吞咽障礙；無明顯精神障礙及認(rèn)知功能障礙，可以理解并配合基本康復(fù)治療；發(fā)病前無代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病，無重要臟器器質(zhì)性疾病及吞咽障礙。選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的100例患者為研究對(duì)象，按床號(hào)單雙數(shù)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組50例，其中男28例、女22例；年齡55～80歲，平均年齡(67.8±12.3)歲；初中及以下學(xué)歷39例，高中及以上學(xué)歷11例；卒中類型為缺血型35例、出血型15例；平均住院時(shí)間15 d。觀察組50例，其中男23例、女27例；年齡53～75歲，平均年齡(64.5±11.1)歲；初中及以下學(xué)歷38例，高中及以上學(xué)歷12例；卒中類型為缺血型40例、出血型10例；平均住院時(shí)間12 d。兩組患者采用藤島分級(jí)法篩查評(píng)分均在7分以下。兩組患者的性別、年齡、住院時(shí)間、病變性質(zhì)及吞咽障礙類型等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組腦卒中患者的治療原則相同，腦出血以降低顱內(nèi)壓、控制血壓為主，腦梗死以抗血小板聚集、抗凝和改善腦循環(huán)為主，輔以對(duì)癥治療。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 按神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理。入組患者均伴有不同程度的吞咽障礙，入院后常規(guī)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的吞咽功能篩查，根據(jù)評(píng)定結(jié)果給予飲食宣教，并做好疾病的健康教育，結(jié)合藥物治療。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用集束化護(hù)理對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)。

1.3.2.1 吞咽功能評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 建立腦卒中吞咽困難評(píng)定表，包括患者的一般情況(意識(shí)、活動(dòng)能力、配合檢查的程度、呼吸狀態(tài))、實(shí)驗(yàn)性吞咽(口階段異常、咽階段異常)、用藤島分級(jí)法判斷吞咽功能、選擇是否可以經(jīng)口進(jìn)食、選擇適宜的治療方法(經(jīng)口吞咽、食物性狀、鼻飼、代償性方法、下頜下降、轉(zhuǎn)頭、點(diǎn)頭樣吞咽、空吞咽與交互吞咽)?；颊呷朐旱?天護(hù)士按照腦卒中吞咽困難評(píng)定表對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能篩查，對(duì)吞咽障礙患者采用NR2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表[6]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估。

1.3.2.2 合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 根據(jù)NR2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估結(jié)果(>3分)通知營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，營(yíng)養(yǎng)方案由醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師共同制定，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督營(yíng)養(yǎng)方案的執(zhí)行?；颊呔捎媚c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，注意營(yíng)養(yǎng)素及熱量的分配，予以等氨、等熱量的營(yíng)養(yǎng)支持，即熱量均為102.5～125.5 J/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.5 g/(kg·d)，按此標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的年齡、身高、體質(zhì)量等計(jì)算總熱量。在攝入足夠熱量的同時(shí)保證各類營(yíng)養(yǎng)的均衡，在飲食結(jié)構(gòu)方面注意綠葉蔬菜與粗糧、干豆等搭配。對(duì)吞咽功能分級(jí)在4～6分的患者主動(dòng)幫助其進(jìn)食，努力創(chuàng)造安靜、平和進(jìn)食環(huán)境，患者用餐時(shí)做好進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，同時(shí)改變食物或液體的組成結(jié)構(gòu)或黏稠度以利于吞咽。對(duì)吞咽功能分級(jí)在1～3分不能經(jīng)口進(jìn)食的患者做好鼻飼護(hù)理，評(píng)估患者的情況給予相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)液，開始速度為40～60 ml/h，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2～3 d后按100～120 ml/h持續(xù)滴入。營(yíng)養(yǎng)師定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)處理。

1.3.2.3 制定全面的護(hù)理計(jì)劃和個(gè)體指導(dǎo) 由責(zé)任護(hù)士針對(duì)每例患者的具體情況制定全面的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，對(duì)語(yǔ)言障礙不能表達(dá)的患者采取非語(yǔ)言法進(jìn)行溝通，與家屬協(xié)調(diào)，滿足患者的飲食愿望，提供及時(shí)、周到的護(hù)理。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練：根據(jù)吞咽障礙的類型和程度擬定階段性訓(xùn)練計(jì)劃，采用吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練以及吞咽功能補(bǔ)償訓(xùn)練[7]，每日3次，每次20 min。

1.3.2.4 出院后的延續(xù)護(hù)理 患者出院時(shí)建立護(hù)患聯(lián)系檔案，開設(shè)熱線電話，由專職護(hù)理人員為患者提供院外護(hù)理指導(dǎo)與咨詢，通過電話隨訪、問卷調(diào)查、書信指導(dǎo)、上門探訪等了解患者的飲食、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)知識(shí)掌握程度及應(yīng)用效果，必要時(shí)對(duì)患者及家屬反復(fù)指導(dǎo)。定期開展知識(shí)講座，發(fā)放知識(shí)宣傳卡片。

1.4 評(píng)價(jià)方法 治療前及治療1個(gè)月后分別評(píng)定患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況。吞咽功能：按照藤島分級(jí)法[5]將吞咽功能分為1～10級(jí)，并根據(jù)分級(jí)情況賦予相應(yīng)分值，1級(jí)為1分，10級(jí)為10分。分?jǐn)?shù)越高表示吞咽障礙程度越低，7分及以上表示吞咽功能正常。營(yíng)養(yǎng)狀況：包括血生化檢查和身體測(cè)量。前者采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)；后者測(cè)量非癱瘓側(cè)上臂圍(MAC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，并根據(jù)公式計(jì)算非癱瘓側(cè)上臂肌圍(MAMC), MAMC=MAC-(3.14×TSF)?；颊叱鲈汉箅S訪1年，一旦患者因營(yíng)養(yǎng)不良，而再次入院則為該患者的實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)再次入院率。臨床通過計(jì)算3個(gè)參數(shù)來評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：理想體質(zhì)量百分率%，表示患者實(shí)際體質(zhì)量偏離總體標(biāo)準(zhǔn)的程度；通常體質(zhì)量百分率%，表示平常體質(zhì)量的改變；近期體質(zhì)量改變率%，表示短期內(nèi)體質(zhì)量損失的程度。計(jì)算公式：體質(zhì)量變化(%)=(患者平時(shí)體質(zhì)量-患者現(xiàn)體質(zhì)量)/患者平時(shí)體質(zhì)量×100%；理想體質(zhì)量百分率(%)=實(shí)際體質(zhì)量/理想體質(zhì)量×100%；通常體質(zhì)量百分率(%)=實(shí)際體質(zhì)量/通常體質(zhì)量×100%；近期體質(zhì)量改變百分率(%)=(通常體質(zhì)量-實(shí)測(cè)體質(zhì)量)/通常體質(zhì)量×100%。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。

表1 根據(jù)體質(zhì)量對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定

表2 近期體質(zhì)量改變對(duì)體質(zhì)量損失的評(píng)定

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較±s)

注：組內(nèi)與干預(yù)前比較,1)P>0.05,2)P<0.05；與對(duì)照組比較,3)P<0.05

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組治療前后各營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：1)組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 兩組患者因營(yíng)養(yǎng)不良再次住院率比較 在1年觀察期間，對(duì)照組再入院患者19例，觀察組9例，其再入院率分別為38%和18%，經(jīng)比較，x2=4.9603,P<0.01。

3 討 論

3.1 集束化護(hù)理規(guī)范了護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及吞咽功能的評(píng)估 在臨床上對(duì)腦卒中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并及時(shí)采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠有效的降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病的治療和預(yù)防都具有積極意義。腦卒中后吞咽障礙患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此給予其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)具有相當(dāng)?shù)闹匾?。既往本科室?duì)新入院的腦卒中患者只是采用單一的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能，根據(jù)吞咽功能的分級(jí)來決定患者的飲食種類，對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況缺乏系統(tǒng)的評(píng)估，護(hù)士對(duì)吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的相關(guān)知識(shí)掌握不夠，評(píng)估結(jié)果欠正確，針對(duì)上述弊端，本研究設(shè)計(jì)了腦卒中吞咽困難評(píng)定表，包括患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)性吞咽、用藤島分級(jí)法判斷吞咽功能、選擇是否可以經(jīng)口進(jìn)食、選擇適宜的治療方法，運(yùn)用此評(píng)定表對(duì)患者的評(píng)估能更客觀更全面，護(hù)士也更容易掌握。

3.2 集束化護(hù)理干預(yù)有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 集束化護(hù)理是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)組合而成[8]。如果集中應(yīng)用，往往效果大于其中某項(xiàng)措施的單個(gè)應(yīng)用。近年來，國(guó)際上采用集束化護(hù)理策略預(yù)防治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、手術(shù)部位感染等方面取得良好效果。本研究對(duì)照組僅采用一種方法預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)用集束化護(hù)理的概念，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，反復(fù)討論后確定了預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良的集束化措施，并將集束化措施應(yīng)用于觀察組患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者Alb、TC、TG水平及MAMC、TSF、BMI均顯著高于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)治療前后的差值也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明集束化護(hù)理干預(yù)有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 集束化護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患者吞咽功能的早期康復(fù) 本研究對(duì)觀察組患者采用了個(gè)體化指導(dǎo)，根據(jù)吞咽障礙的類型和程度擬定階段性訓(xùn)練計(jì)劃，采用吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練以及吞咽功能補(bǔ)償訓(xùn)練，并且通過調(diào)整食物形態(tài)、食物種類、一口量、進(jìn)食時(shí)間、調(diào)整攝食姿勢(shì)等功能補(bǔ)償手段改善吞咽功能。研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組吞咽功能明顯提高，進(jìn)一步支持集束化護(hù)理的有效性。

3.4 集束化護(hù)理干預(yù)降低了患者再次入院率 在住院期間對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育，能增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間。但臨床發(fā)現(xiàn)，由于多方因素的影響，僅僅對(duì)患者院內(nèi)健康教育作用有限?；颊叱鲈汉螅鲆曔M(jìn)一步康復(fù)治療，致使病情復(fù)發(fā)。本研究表明，科學(xué)地做好院外護(hù)理指導(dǎo)，通過與患者長(zhǎng)時(shí)間的廣泛合作以及專業(yè)性的護(hù)理，教會(huì)患者如何依從治療行為和管理疾病癥狀體征，從而降低患者再次入院率。

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呂芬(1977-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2017-03-15

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：81471338

R473.74

A

1671-9875(2017)08-0852-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.012