俞夢盈，劉 丹，楊曉婷，劉 曉，何桂娟

(浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053)

·論 著·

穴位按摩治療失眠效果的系統(tǒng)評價

俞夢盈，劉 丹，楊曉婷，劉 曉，何桂娟

(浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053)

目的 基于隨機對照試驗數(shù)據(jù)，系統(tǒng)評價穴位按摩治療失眠的效果。方法 由2名研究者在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中文生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、維普期刊資源整合服務平臺、Cochrane圖書館、PubMed和EBSCO數(shù)據(jù)庫獨立檢索中英文文獻，提取數(shù)據(jù)，做質量評價和使用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。結果 共納入12篇(n=1 159)隨機對照試驗的文獻(干預組581例和對照組578例)，年齡為40.5～77.7歲。干預時間10～30 d，干預組為穴位按摩(4篇，n=224)、穴位指針法(3篇，n=118)、穴位按摩結合中藥足浴(2篇，n=133)和穴位按摩結合耳穴壓豆(2篇，n=76)的匹茲堡睡眠質量指數(shù)總分均較對照組有顯著下降，MD為-12.90～-0.86，95%CI為(-14.72,-0.02)，P<0.05。干預組為穴位按摩結合腦電波生理治療儀(1篇，n=30)在睡眠狀況自評量表總分上較對照組有顯著下降，MD=-5.33，95%CI為(-7.61,-3.25),P<0.01。結論 穴位按摩治療失眠療效較佳，短期效果明顯，但需進一步高質量、大樣本、多中心研究來驗證其療效及安全性。

穴位按摩；失眠；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價

失眠，中醫(yī)又稱為“不寐”“不得眠”“不得臥”等，是指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)而導致睡眠不足的一種疾病，通常表現(xiàn)為入睡困難、時寐時醒、多夢、醒后無法入睡甚至徹夜不眠等癥狀[1]。臨床常以藥物治療為主，據(jù)2002年全球失眠調查顯示,有43.4%的中國人在過去1年中曾經歷過不同程度的失眠，其中約20.0%的人選擇使用鎮(zhèn)靜催眠藥物來解決失眠問題[2]。使用鎮(zhèn)靜催眠藥物雖取得了一定療效，但長期服用會引起認知損害、藥物成癮等危害。穴位按摩是中醫(yī)治療失眠的特色療法，通過刺激人體特定穴位達到疏通經絡、扶正祛邪、養(yǎng)心安神等作用，具有簡、廉、便、安全的特點。本研究對穴位按摩治療失眠的隨機對照試驗(RCT)進行系統(tǒng)評價，對穴位按摩治療失眠的療效進行分析，為其在失眠方面的推廣應用提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 納入文獻應滿足以下條件:研究設計為隨機對照試驗；研究對象的年齡≥18歲，性別不限，提供明確失眠診斷標準(包括中藥新藥臨床研究指導原則、中國精神障礙分類與診斷標準第三版和中醫(yī)病證診斷療效標準)[3-5]或失眠主訴的患者；干預措施,干預組采用穴位按摩，對照組采用常規(guī)護理(健康宣教、心理護理、飲食護理、藥物治療等)或非穴位按摩的其他治療方法；結局指標包括匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)或睡眠狀況自評量表(Self-Rating Scale of Sleep，SRSS)，以PSQI>7分[6]或SRSS>22分[7]作為睡眠質量問題參考界值，無不良反應。

1.1.2 排除標準 包括干預措施為非醫(yī)護人員穴位按摩或儀器按摩；無對照組或對照組涉及穴位按摩操作；意識障礙，精神異常，心、肝、腎或合并其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥以及藥物所致的失眠；同一文獻重復發(fā)表保留1篇；文獻語種非中英文；數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索方法 包括計算機檢索和手工檢索。通過計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫,包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中文生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)和維普期刊資源整合服務平臺；英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane圖書館、PubMed、EBSCO數(shù)據(jù)庫。檢索時限為從建庫至2016年6月2日。同時手工檢索納入文獻的參考文獻。

1.2.2 檢索策略 中文檢索詞包括穴位按壓、穴位按摩、穴位指針療法、穴位指針法、睡眠障礙、睡眠失調、失眠癥、失眠、睡眠質量、不寐。英文檢索詞包括acupressure、shiatsu、points massage、sleep disorders、insomnia、sleep quality等。

1.3 質量評價 由2名評價員按照《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版》從6個方面對隨機對照試驗進行質量評價，其內容包括：隨機順序的產生，隨機方案分配隱藏，研究對象、干預實施者和結果測評者采取盲法，結果指標數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報告研究結果，其他方面的偏倚來源。研究完全滿足上述標準發(fā)生各種偏倚的可能性小為A級，部分滿足上述標準發(fā)生偏倚的可能性中度為B級，完全不滿足上述標準發(fā)生偏倚的可能性高為C級。當2人評價結果出現(xiàn)分歧時，由第3位評價員介入評價來確定文獻納入或剔除。

1.4 資料提取 統(tǒng)一表格對納入研究資料信息進行提取，包括研究基本情況、研究對象基本特征、樣本量、干預措施、干預部位、干預頻率、干預時間、評估時間及結局指標。

1.5 資料分析 因為本研究所納入研究異質性過于明顯，所以放棄Meta分析，但仍用RevMan 5.3軟件描述各研究均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間(CI)，并進行定性分析，描述目前研究涉及的穴位按摩治療失眠的情況。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻994篇，去重后獲649篇，閱讀標題和摘要初篩得235篇，下載全文查看排除不符合納入標準的文獻186篇，獲49篇，文獻質量評價后最終納入12篇文獻，均為中文文獻。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的方法學質量評價 9篇文獻報告了隨機分配方案，3篇雖表明“隨機”，但未提及分組方法。納入文獻均未提及分配隱藏的隱匿性。3篇對干預實施者采取盲法，1篇對結果評測者采取盲法。3篇文獻報道了退出和失訪病例數(shù)及原因，2篇報告了其他方面的偏倚。12項隨機對照研究的質量評價見表1。

表1 12項隨機對照研究的質量評價

注：①隨機順序的產生，②隨機方案分配隱藏，③研究對象、干預實施者和結果測評者采取盲法，④結果指標數(shù)據(jù)的完整性，⑤選擇性報告研究結果，⑥其他方面的偏倚來源

2.3 穴位按摩治療失眠的方法和內容 所納入的12篇文獻樣本量1 159例，其中干預組581例、對照組578例，年齡40.5～77.7歲，干預時間為10～30 d。干預組措施主要包括僅采用單純穴位按摩或穴位按摩與其他治療相結合的方法，對照組措施主要包括常規(guī)護理(如健康宣教、心理護理、飲食護理、藥物治療等)或非穴位按摩的其他治療方法。

2.3.1 僅采用穴位按摩進行干預 4篇文獻[8,10-11,13]報道僅采用穴位按摩進行干預。儲小紅等[8]對50例腦卒中后失眠患者運用輕中重手法按摩足部心臟反射區(qū)，拇指壓刮法或食指拳頂法按摩失眠點反射區(qū),辨證采用食指拳頂法、指掌捏揉法按摩其他反射區(qū)，并點按三陰交、解溪、太沖、涌泉。周曉玲等[10]對60例胃食管反流失眠患者用拇指指腹點按雙側足太陽膀胱經胃俞、脾俞、膽俞及肝俞。周運峰等[11]對84例心脾兩虛失眠患者采用三部推拿法，在頭部按揉印堂、神庭，指振百會、太陽穴；采用按揉或一指禪推法按摩中脘、神闕、氣海、關元；捏拿背部兩肩井，直推督脈和兩側太陽經，點按胸椎兩側華佗夾脊穴，按揉心俞、脾俞、胃俞、腎俞并叩擊太陽經。楊學軍等[13]對30例腦梗死后失眠患者點按頭部雙側風池、完骨，上肢雙側內關、神門，下肢雙側太溪、涌泉。

2.3.2 采用穴位指針法進行干預 3篇文獻[9,15-16]報道采用穴位指針法進行干預，都綜合運用按壓法、點扣法、爪切法、捏掐法、揉搓法。劉曉芳等[9]對40例終末期腎病患者、胡艷寧等[15]對40例冠心病患者均采用按摩百會、神門、內關、三陰交、太溪、腎俞，并隨證取穴，譚瑜[16]對38例肝郁脾虛型失眠患者采取按摩太陽膀胱經第一條側線的背俞穴，并服用柴胡桂枝干姜湯。胡艷寧等[15]明確指出各穴位按摩手法，百會、三陰交采用按壓法或揉法，神門、內關運用按壓法、揉法、爪切法，太沖用爪切法。

2.3.3 采用穴位按摩結合中藥足浴進行干預 2篇文獻[12,14]報道采用穴位按摩結合中藥足浴進行干預。徐銀麗等[12]將制南星、制半夏等研磨成粉末加水對99例冠心病失眠患者先熏洗足部再浸泡，并按摩三陰交、神門、涌泉和安眠穴。林紅霞等[14]對34例中風后失眠患者用丹參、酸棗仁等泡足，并輕揉印堂、神庭、太陽穴，按壓風池，用拿法順少陰經、手厥陰心包經揉內關、神門，順太陰脾經、足少腎經揉三陰交、足三里，用單食指扣拳法按壓涌泉。

2.3.4 采用穴位按摩結合耳穴壓豆進行干預 2篇文獻[17-18]報道穴位按摩結合耳穴壓豆進行干預。郭佳瑩等[18]用一指禪推法對40例中經絡型中風病患者從印堂推至神庭、太陽穴，拇指按揉法按揉印堂、太陽、百會、風池、肩井，并使用王不留行籽膠布在耳穴上貼壓神門、交感、垂前區(qū)。邱淑麗[17]對36例慢性腎衰竭患者運用按揉法按摩足三里、三陰交、內關、合谷，對足三里行穴位注射，選取神門、皮質下、交感及心、腎、肝區(qū)進行耳穴壓豆。

2.3.5 采用穴位按摩結合腦電波生理治療儀進行干預 1篇文獻[19]報道對30例≥65歲老年失眠患者行穴位按摩結合腦電波生理治療儀，點按翳風、翳明、安眠和足底睡眠穴。此文獻還提到結合催眠藥物干預，但具體催眠藥物未提及。

2.4 穴位按摩對患者失眠效果的評價 見表2。

2.4.1 穴位按摩對失眠的效果 4篇文獻[8,10-11,13]評價了穴位按摩對改善患者失眠臨床癥狀和體征的效果，研究結果顯示干預組PSQI總分均顯著改善，P值均<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4.2 穴位指針法對失眠的效果 3篇文獻[9,15-16]評價了穴位指針法對提高患者睡眠質量有明確作用，干預組PSQI總分下降比對照組更為明顯，2篇研究[15-16]P值均<0.01，1篇[9]P值為0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4.3 穴位按摩結合中藥足浴對失眠的效果 2篇文獻[12,14]評價了穴位按摩結合中藥足浴對改善患者失眠狀況明顯，研究報道干預組PSQI總分均顯著改善，1篇研究[14]P值<0.01，1篇[12]P值為0.04，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4.4 穴位按摩結合耳穴壓豆對失眠的效果 2篇文獻[17-18]評價了穴位按摩結合耳穴壓豆對患者睡眠障礙改善的影響，研究報道干預組PSQI總分均顯著改善，P值均<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4.5 穴位按摩結合腦電波生理治療儀對失眠的效果 1篇文獻[19]評價了穴位按摩結合腦電波生理治療儀對患者睡眠狀態(tài)改善的影響，研究報道干預組SRSS總分下降比對照組更為明顯，P值<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 穴位按摩治療失眠的效果評價

3 討 論

3.1 納入文獻的方法學質量 由于干預前后使用量表評分，難以做到研究對象盲法，故只包括干預實施者和結果測評者盲法。本次納入的12篇文獻，質量評價都為B級，9篇(75%)文獻[8，10,12-18]報道了隨機序列的產生，均為隨機數(shù)字表法，3篇(25%)文獻[8,10,12]描述了盲法，2篇[8,10]報道了干預實施者盲法，1篇[12]報道了干預實施者和結果測評者盲法，3篇(25%)文獻[11,13,18]報告了失訪情況并說明了失訪原因，12篇(100%)文獻[8-19]均報道了所關注的結局指標，2篇(16.7%)文獻[15,19]描述了研究過程中導致偏倚的其他因素，所有文獻均未報道隨機方案分配隱藏方法。因此，納入文獻方法學質量一般，這主要與各研究隨機設計方案不嚴謹有關。

3.2 臨床意義

3.2.1 穴位作用機制 本研究所納入文獻患者失眠多由慢性病如腦卒中、冠心病、終末期腎病、心脾兩虛、肝郁脾虛等引起情志失常、飲食不節(jié)、氣血虧虛，病位在心，與腦、肝、脾、胃、腎密切相關?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”盡管引起失眠的因素不統(tǒng)一，但其主要病機是陰陽失調。穴位按摩通過刺激失眠主穴并隨證配穴調節(jié)陰陽，達到陰平陽秘，寧心安神的作用。按摩三陰交、神門、百會、安眠穴位[20]，主治失眠。三陰交是足三陰經(肝、脾、腎)的交會穴，可調脾胃氣機，補脾統(tǒng)血，促進氣機升降。神門是手少陰心經穴位，有養(yǎng)心安神之效。百會，別名“三陽五會”，是手足三陽、督脈之會，調節(jié)一身陽氣，鎮(zhèn)靜安神。安眠穴屬經外奇脈，是治療失眠的經驗效穴，有鎮(zhèn)靜安眠之效。情志失常引起肝失條達、肝郁化火，配太沖、太溪、合谷[21-22]，達清瀉肝火，疏肝行氣，清利頭目，鎮(zhèn)靜安神的功效。飲食失調引起胃氣不和，脾胃運化失常，痰熱上擾心神，配足三里、神庭、內關[21,23],達健脾化痰，清熱滌痰，寧心安神的功效。病后氣血兩虛引起氣血衰敗，心脾兩虛，心神失養(yǎng)，配心俞、脾俞、中脘、足三里[21]，達健脾益氣，調和氣血，養(yǎng)心安神的功效。肝腎不足引起肝腎陰虛、心腎失交、陰虛火旺，配太溪、太沖、內關[24],達滋陰降火、清瀉肝火、交通心腎、調和陰陽的功效。總之，多穴配伍，可氣血同調，滋養(yǎng)腎水，調和脾胃,升降兼顧，順暢氣機，陰陽相配，達寧心安神之效，有效改善睡眠。

3.2.2 穴位按摩對治療失眠的作用 失眠，中醫(yī)認為多由氣血不暢，臟腑功能紊亂，陰陽失調所致。穴位按摩通過刺激體表特定穴位達到疏通經絡，通暢氣血，調和營衛(wèi)，平衡陰陽，養(yǎng)心安神的功效。常用手法包括穴位指針法(按壓法、點扣法、爪切法、捏掐法、揉搓法)、一指禪推法、拇指壓刮法、食指拳頂法等?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，穴位按摩能調節(jié)神經系統(tǒng)的興奮性，通過穴位刺激可增加機體復合胺釋放，促進神經反射釋放各種治療因子，提高腦部動脈血流速，從而達到改善睡眠的效果[8]。

3.3 局限性 首先，此次研究納入文獻存在臨床異質性，各研究所選取的失眠患者類型、穴位按摩部位、手法、按摩頻率、干預時間等并未完全一致。其次，只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況，且納入文獻全為中文，文獻質量一般。同時，陽性結果的文獻更容易發(fā)表，不可避免地存在發(fā)表偏倚。目前研究中穴位按摩對失眠干預及隨訪時間普遍較短，遠期效果應進一步驗證。

3.4 啟示 穴位按摩治療失眠安全、簡單、有效、便捷，值得臨床推廣應用。但今后需增加樣本量，進行大樣本和真正嚴格隨機對照的高質量隨機對照研究，研究設計應更嚴謹，詳細描述隨機分配隱藏方案及盲法，明確失訪情況并交代原因。建議今后研究中應延長干預時間，加大隨訪力度，以期探討穴位按摩對睡眠的維持效果。

[1] 黃咨慶.仲景辨治失眠理論及其臨床應用研究[D].南京:南京中醫(yī)藥大學,2014.

[2] 失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組.失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)[J].中華神經科雜志,2006,39(2):141-143.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995：91-94.

[4] 中華醫(yī)學會精神病學分會.中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)[J].中華精神科雜志,2001,34(2):184-188.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:175.

[6] 劉賢臣,唐茂芹,胡蕾,等.匹茲堡睡眠質量指數(shù)的信度和效度研究[J].中華精神科雜志,1996,29(2):103-107.

[7] 李建明,尹素鳳,段建勛,等.SRSS對13273名正常人睡眠狀態(tài)的評定分析[J].健康心理學雜志,2000,8(3):351-353.

[8] 儲小紅,康群,杭燕,等.足部穴位按摩在腦卒中后病人睡眠障礙中的應用[J].護理研究,2015,29(11):4041-4043.

[9] 劉曉芳,胡艷寧,龍秀紅,等.睡眠質量對終末期腎病患者疾病治療效果的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(14):1678-1679.

[10] 周曉玲,謝勝,侯秋科,等.背俞指食針療法對GERD伴心理、睡眠障礙的治療探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2014,16(8):106-108.

[11] 周運峰,魏玉龍,張璞璘,等.三部推拿法治療心脾兩虛型不寐:多中心對照研究[J].中國針灸,2006,26(6):385-388.

[12] 徐銀麗,何嫵荔,鐘小娟,等.中藥熏洗配合穴位按摩對冠心病失眠患者的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(6):694-696.

[13] 楊學軍,袁盈,胡鵬,等.穴位按壓改善腦梗死后并發(fā)失眠的護理研究[J].中醫(yī)學報,2014,29(B12):100-101.

[14] 林紅霞,陳汝文,鐘志國,等.中藥足浴聯(lián)合穴位按摩治療中風后失眠的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(7):805-807.

[15] 胡艷寧,劉曉芳,龍秀紅,等.穴位指針法對冠心病失眠患者睡眠質量的改善作用[J].中醫(yī)雜志,2011,52(4):310-313.

[16] 譚瑜.肝郁脾虛型失眠應用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合背腧指針療法治療的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(13):43-44.

[17] 邱淑麗.中醫(yī)特色護理干預對慢性腎衰竭患者的影響[J].齊魯護理雜志,2014,20(19):86-87.

[18] 郭佳瑩,徐燕,歐秀娟,等.新型家庭康復計劃對中經絡型中風病失眠患者睡眠質量及生存質量的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2015,32(5):808-812.

[19] 陳旭嬌,何婷,沈珊珊,等.穴位按摩結合理療治療老年失眠患者療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2015,17(12):2118-2119.

[20] 梁繁榮,趙吉平.針灸學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:270.

[21] 魏清琳,范娥.百會灸為主綜合治療失眠癥86例[J].中醫(yī)研究,2012,25(1):60-61.

[22] 季向東,王群松,朱文嫻,等.針刺對肝郁化火型不寐患者不同神經遞質表達的影響[J].中國針灸,2015,35(6):549-552.

[23] 張雁冰.針灸治療痰熱內擾型失眠60例[J].中醫(yī)研究,2011,24(11):70-72.

[24] 涂延玲.針刺配合梅花針治療陰虛火旺型失眠療效觀察[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學,2015.

Systematic review on effect of point massage in treatment of insomnia//

Yu Mengying, Liu Dan, Yang Xiaoting, Liu Xiao, He Guijuan//

Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China

Objective To make systematic review on effect of point massage in treatment of insomnia based on randomized controlled trial. Method 2 researchers search for Chinese and English literature independently in China Knowledge Network, Wangfang Data, SinoMed, Chongqing VIP, Cochrane Library, PubMed and EBSCO database. Extract the data. Make quality evaluation and analyze the data by software of RevMan 5.3. Result 12 documents (n=1 159) are included from randomized controlled trial (581 cases in intervention group and 578 cases in control group). Ages are 40.5～77.7. The intervention lasts for 10～30d. Intervention group includes point massage (4 documents, n=224), acupressure (3 documents, n=118), point massage combined with Chinese medicine foot bath (2 documents, n=133) and point massage combined pressing beans (2 documents, n=76). The total score on Pittsburgh sleep quality index (PSQI) in intervention group is obviously lower than the score in control group,MD=-12.90～-0.86, 95%CI(-14.72,-0.02),P<0.05. Intervention group includes point massage combined with brain wave apparatus (1 document, n=30). The total score on self-rating scale of sleep (SRSS) is obviously lower than the score in control group,MD=-5.33, 95%CI(-7.61,-3.25),P<0.01. Conclusion Point massage has a nice short-term effect on insomnia, but it needs a multicenter study with high quality and large sample to verify its efficacy and safety

point massage; insomia; randomized controlled trial; systematic review

俞夢盈(1992-)，女，本科，碩士在讀,學生.

2017-03-22

何桂娟，浙江中醫(yī)藥大學護理學院

R245.9

A

1671-9875(2017)08-0811-06

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.001

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目，編號：2013ZA062