余惠紅　　馬麗娜　　李玲　　徐靜東

[摘要] 目的 通過(guò)暗訪調(diào)查，了解湖北省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)控?zé)煿ぷ鬟M(jìn)展情況，為湖北省控?zé)煿ぷ魈峁┛茖W(xué)依據(jù)。 方法 采取隱秘拍攝、填寫(xiě)問(wèn)卷的方式對(duì)部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展暗訪，從無(wú)煙環(huán)境設(shè)置和執(zhí)行情況兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 湖北省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)控?zé)煿ぷ骺傮w得分較2011年上升，在百分制下，平均得分（81.22±14.89）分，但總體情況不樂(lè)觀，不同地區(qū)的同一類型機(jī)構(gòu)和同一地區(qū)不同類型機(jī)構(gòu)得分差異顯著；醫(yī)療得分較低、室內(nèi)吸煙現(xiàn)象嚴(yán)重、禁煙標(biāo)識(shí)設(shè)置不足、缺少室外吸煙區(qū)等方面問(wèn)題嚴(yán)重。 結(jié)論 湖北省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)禁煙工作總體情況不容樂(lè)觀，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)作為控?zé)煿ぷ鞯闹饕苿?dòng)者，應(yīng)推動(dòng)和完善控?zé)熈⒎?，帶頭起表率作用，加大控?zé)熜麄髁Χ龋訌?qiáng)控?zé)熤R(shí)和能力培訓(xùn)，廣泛開(kāi)展控?zé)熃】到逃ぷ鳌?/p>

[關(guān)鍵詞] 無(wú)煙；衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)；控?zé)?；暗訪結(jié)果

[中圖分類號(hào)] R193.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）21-0107-05

Analysis on the results of the second unannounced visits to the tobacco control work of health and family planning system in Hubei province

YU Huihong MA Lina LI Ling XU Jingdong

Hubei Provincial Center for Disease Control and Prevention， Wuhan 430079， China

[Abstract] Objective To understand the progress of tobacco control work of health and family planning system in Hubei province and to provide a scientific basis for the tobacco control work in Hubei province by unannounced visits and Investigation. Methods The unannounced visits to the part of the medical and health institutions were carried out by taking the secret photos and filling out the questionnaire. The two indicators including non-smoking environment settings and implementation were analyzed and compared. Results The overall score of tobacco control in health and family planning system in Hubei province was higher than that of 2011. Under the percentile system， the average score was（81.22±14.89）points. But the overall situation was not optimistic. There were significant differences in the scores of the same type of institutions in different regions and different types of institutions in the same area. The problems of low medical score， serious indoor smoking， lack of smoking logo set， lack of outdoor smoking areas and so on were serious. Conclusion The overall situation of smoking prevention work in health care system in Hubei province is not optimistic. The health and family planning department， as the main promoter of tobacco control work， should promote and improve tobacco control legislation. It will take the lead role， increase tobacco control propaganda， strengthen tobacco control knowledge and ability training and carry out tobacco control health education work.

[Key words] Non-smoking； Health and family planning system； Tobacco control； The results of unannounced visits

煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，是人類所面臨的最大的可以預(yù)防的危險(xiǎn)因素[1]。調(diào)查顯示：中國(guó)15歲及以上人群的吸煙率為28.1%，其中男性吸煙率高達(dá)52.9%，農(nóng)村男性吸煙率達(dá)56.1%[2]；我國(guó)吸煙人群超過(guò)3億人，遭受二手煙危害的不吸煙人群達(dá)7.4億，每年因吸煙所致的死亡人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，對(duì)吸煙流行情況如果不采取控制措施，到2050年，我國(guó)每年因吸煙導(dǎo)致相關(guān)疾病死亡的人數(shù)將會(huì)超過(guò)300萬(wàn)，煙草危害將成為人民群眾身體健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所不能承受之重[3]。

早在2003年5月，WHO（世界衛(wèi)生組織）為了遏制吸煙危害的進(jìn)一步蔓延，一致通過(guò)了《煙草控制框架公約》（下文稱《公約》）。隨后，2006月1月該《公約》在中國(guó)正式生效，并從2011年開(kāi)始將全面禁煙范圍限定為所有的室內(nèi)公共場(chǎng)所、公共交通工具、室內(nèi)工作場(chǎng)所以及其他可能的室外公共場(chǎng)所[4]。針對(duì)貫徹執(zhí)行該《公約》的相關(guān)要求，2009年我國(guó)由原衛(wèi)生部牽頭多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，隨后湖北省衛(wèi)生廳為更好履行相關(guān)禁煙要求也相繼印發(fā)了《關(guān)于2011年起在全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的實(shí)施意見(jiàn)》。本文以調(diào)查省內(nèi)無(wú)煙醫(yī)療計(jì)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)建工作的運(yùn)行質(zhì)量和效果為目的，湖北省衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)以暗訪為形式，于2011年4、5月間對(duì)全省17市州（除神農(nóng)架林區(qū)之外）和部分省部屬單位的無(wú)煙工作進(jìn)行檢查。隨后在2015年又連續(xù)兩次采取第三方調(diào)查的形式對(duì)湖北省境內(nèi)168家衛(wèi)計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了暗訪調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

暗訪在17個(gè)市州及10個(gè)市州下轄的縣市各抽查6個(gè)單位：衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)1個(gè)（衛(wèi)生計(jì)生局）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)（綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、計(jì)生機(jī)構(gòu)1個(gè)（計(jì)生服務(wù)中心）、衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)1個(gè)（衛(wèi)生監(jiān)督局）、疾控中心1個(gè)，抽查省部屬衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)6個(gè)。本次168個(gè)單位全部完成調(diào)查，本文對(duì)108市級(jí)以上的單位暗訪得分進(jìn)行分析（表1）。

1.2 暗訪內(nèi)容和方法

以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2014印發(fā)的《無(wú)煙衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，系統(tǒng)化制定科學(xué)嚴(yán)格的指標(biāo)體系，并以環(huán)境和執(zhí)行為一級(jí)指標(biāo)將體系劃分為兩大部分（圖1）。同時(shí)為了體現(xiàn)出機(jī)構(gòu)在職能上的差異化，提升調(diào)查量化結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，將對(duì)差異化機(jī)構(gòu)的實(shí)際指標(biāo)量化得分除以該指標(biāo)應(yīng)得分，再通過(guò)換算折換成更具直觀性的百分制。

本次調(diào)查采用神秘客暗訪的形式進(jìn)行，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在不暴露身份的前提下對(duì)受訪機(jī)構(gòu)進(jìn)行錄像暗訪。對(duì)問(wèn)卷中涉及的指標(biāo)，要求訪問(wèn)員定格拍攝、截取照片，并填寫(xiě)相應(yīng)調(diào)查問(wèn)卷。

1.3 質(zhì)量控制

為確保調(diào)查數(shù)據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性，調(diào)查員由具有一定權(quán)威性的專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，只有熟悉掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查員才能夠參與暗訪工作。同時(shí)，調(diào)查員在現(xiàn)場(chǎng)暗訪時(shí)應(yīng)遵循一定的紀(jì)律性，完成暗訪后應(yīng)盡快去到隱蔽地方完成對(duì)暗訪數(shù)據(jù)和事實(shí)的審核，并以相關(guān)資料為依據(jù)，最終形成調(diào)查表格并留存相關(guān)暗訪照片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

為確保調(diào)查表的科學(xué)性，運(yùn)用了Epidata3.0軟件對(duì)調(diào)查表相關(guān)數(shù)據(jù)和事實(shí)進(jìn)行雙錄入，并運(yùn)用通用的SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析工作，并且嚴(yán)格按照統(tǒng)計(jì)分析的相關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，采用t檢驗(yàn)或者單因素方差分析，并且α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果

本次無(wú)煙衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)暗訪市級(jí)以上綜合評(píng)估得分為（81.22±14.89）分，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)得分最高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分最低。不同類別的機(jī)構(gòu)得分單因素方差分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=0.996，P=0.424），不同機(jī)構(gòu)得分兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）（表1）。

按照不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在行政區(qū)劃，鄂州市得分最高為（95.28±2.86）分，仙桃市和宜昌市排名第二和第三，得分分別為（89.94±5.68）分和（89.62±9.89）分；神龍架和襄陽(yáng)市得分較低，分別為（72.96±21.20）分和（68.24±17.02）分。按照平均得分排序，多重分析顯示，排位前8位與后8位的地區(qū)平均得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），位次相差越大，差異越明顯；有8個(gè)地區(qū)不同機(jī)構(gòu)最高得分與最低得分相差在30分以上，最高相差達(dá)64.15分（表2）。

2.2 環(huán)境指標(biāo)

不同類別的機(jī)構(gòu)環(huán)境指標(biāo)總體得分為（82.61±16.44）分，疾控部門(mén)得分最高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得分最低。不同類別的機(jī)構(gòu)得分單因素方差分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=1.082，P=0.375），多重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）（表3）。67.59%（73/108）的機(jī)構(gòu)有2種以上的控?zé)熜麄鞑牧希?家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在銷售煙草行為，6家機(jī)構(gòu)在“禁煙標(biāo)識(shí)”指標(biāo)得分上低于10分，失分的重點(diǎn)區(qū)域是在“機(jī)構(gòu)入口”、“男廁所”、“樓梯”、“走廊”未張貼禁煙標(biāo)識(shí)，同時(shí)也是發(fā)現(xiàn)煙頭的重點(diǎn)區(qū)域。33家機(jī)構(gòu)沒(méi)有設(shè)立室外吸煙區(qū)，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)最多，有8家，計(jì)生服務(wù)中心有7家，疾控中心最少只有3家，其余機(jī)構(gòu)均有5家沒(méi)有設(shè)立。

2.3 執(zhí)行指標(biāo)

不同類別的機(jī)構(gòu)執(zhí)行指標(biāo)總體得分為（79.69±27.60）分，計(jì)生服務(wù)中心得分最高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分最低。不同類別的機(jī)構(gòu)得分單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=2.359，P=0.045），多重比較顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門(mén)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、計(jì)生服務(wù)中心有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.025、0.009、0.007）（表3）。

2.3.1 室內(nèi)場(chǎng)所完全禁煙 凡是在一個(gè)機(jī)構(gòu)室內(nèi)發(fā)現(xiàn)煙頭或發(fā)現(xiàn)非工作人員吸煙且無(wú)人勸阻或發(fā)現(xiàn)工作人員吸煙三者任何一項(xiàng)，即認(rèn)為該機(jī)構(gòu)存在室內(nèi)吸煙現(xiàn)象，本次暗訪中全部達(dá)標(biāo)的機(jī)構(gòu)只達(dá)到39.81%（43/108）。

暗訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)存在非工作人員及工作人員室內(nèi)吸煙的情況，比例分別為16.67%（18/108）和11.11%（12/108），有60家機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有煙頭存在（55.56%）。

2.3.2 工作人員吸煙 暗訪期間發(fā)現(xiàn)有12個(gè)機(jī)構(gòu)有工作人員在室內(nèi)區(qū)域吸煙，為1個(gè)省級(jí)和2個(gè)市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)，3個(gè)市級(jí)疾控中心，3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余機(jī)構(gòu)各1個(gè)。

3 討論

作為工作調(diào)查的一種方式，暗訪能夠較為真實(shí)、客觀地反映衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)控?zé)煿ぷ鏖_(kāi)展的狀況。綜合評(píng)分結(jié)果顯示湖北省2015年無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)總體及不同類型機(jī)構(gòu)得分均高于2011年[5]（當(dāng)年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和計(jì)生服務(wù)中心未納入暗訪），但距原衛(wèi)生部等四部委要求的2011年底全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)禁煙的目標(biāo)仍存在較大的差距，比2014年全國(guó)綜合評(píng)估得分80.9分僅高0.3分。環(huán)境指標(biāo)得分高于執(zhí)行指標(biāo)，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康機(jī)構(gòu)更明顯，提示今后應(yīng)在所有單位加大創(chuàng)建活動(dòng)的執(zhí)行力度和宣傳教育力度。

3.1 控?zé)煿ぷ骺傮w情況不容樂(lè)觀

今后應(yīng)該重點(diǎn)加大對(duì)得分較低、工作措施落實(shí)不力地區(qū)的督導(dǎo)。從這次暗訪調(diào)查來(lái)看，表現(xiàn)最差的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因是我省各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著就醫(yī)人員眾多，吸煙人員群體過(guò)大難以監(jiān)督管理。同時(shí)，相同機(jī)構(gòu)之間由于區(qū)域差異得分也有不同，而相同區(qū)域內(nèi)的不同職能機(jī)構(gòu)得分也有差異。從這些問(wèn)題來(lái)看，控?zé)焼?wèn)題存在較大的復(fù)雜性和不可控性，在職能機(jī)構(gòu)和區(qū)域等維度上，存在著一定的差異性。這要求我們今后的控?zé)煿ぷ鞑荒軌蚝?jiǎn)單采取一刀切政策，應(yīng)當(dāng)更有針對(duì)性按照量化結(jié)果，對(duì)不同地區(qū)采取分類督導(dǎo)，特別對(duì)得分較低的單位進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)。

受訪機(jī)構(gòu)在控?zé)熜麄鞑牧显O(shè)置表現(xiàn)出一定不足，僅有67.59%的單位有2種以上的控?zé)熜麄髻Y料，4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在銷售煙草行為，33家機(jī)構(gòu)沒(méi)有設(shè)立室外吸煙區(qū)，16.67%和11.11%的機(jī)構(gòu)內(nèi)存在非工作人員和工作人員室內(nèi)吸煙的情況，55.56%的機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有煙頭存在。提示煙草危害宣傳和控?zé)焾?zhí)行力度是今年工作的重中之重。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)禁煙工作的建議與思考

八成以上的人都認(rèn)同作為公職人員的醫(yī)務(wù)人員和教師應(yīng)當(dāng)在禁煙方面起到率先示范的作用[6]，作為維護(hù)人民群眾身體健康的主要陣地，衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)理所當(dāng)然應(yīng)該成為落實(shí)全面禁煙的帶頭人。

3.2.1 加大煙草危害宣傳力度，推動(dòng)和加快控?zé)煼芍贫鹊耐晟?湖北省15歲以上常住居民吸煙率達(dá)26.96%，男性吸煙率達(dá)51.72%[7]；湖北省初中生的嘗試吸煙率為18.42%，二手煙暴露比例達(dá)62.57%，初中生吸煙易受周?chē)h(huán)境影響[8]，性別、年齡、地區(qū)、文化程度、是否就業(yè)和飲酒都是吸煙的影響因素[9]。煙草危害是人類可以預(yù)防的危險(xiǎn)因素[1]，控?zé)煹慕?jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)務(wù)人員吸煙率的下降可以帶動(dòng)全民吸煙率下降[10-11]。各種形式的控?zé)熜麄饔幸欢ㄉ鐣?huì)效應(yīng)，人們也希望在公共場(chǎng)所室內(nèi)全面禁煙[12]。創(chuàng)建無(wú)煙衛(wèi)生計(jì)生結(jié)構(gòu)是落實(shí)控?zé)煷胧┑闹匾问?，但監(jiān)管執(zhí)行不力卻阻礙了創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)措施的落實(shí)[13]，由于控?zé)熈⒎ǖ臏?，煙葉和與煙草相關(guān)的產(chǎn)業(yè)目前仍然是我省部分地區(qū)的支柱產(chǎn)業(yè)和政府大力扶持產(chǎn)業(yè)[14]，甚至出現(xiàn)煙草銷售任務(wù)的紅頭文件[15-16]。作為控?zé)煿ぷ鞯闹饕苿?dòng)者和實(shí)施者的衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)，一要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，向政府、人大闡明煙草給人民群眾帶來(lái)的嚴(yán)重危害和控?zé)熈⒎ǖ钠惹行裕粩嗉铀偻苿?dòng)我省控?zé)熈⒎üぷ?。其次，要充分領(lǐng)會(huì)在我省各衛(wèi)計(jì)單位進(jìn)行控?zé)煿ぷ鞯囊饬x，加快推動(dòng)控?zé)煶B(tài)化和制度化，并且盡快把控?zé)熂{入到各衛(wèi)計(jì)單位各部門(mén)的年度考評(píng)工作和質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系中去，注重推動(dòng)控?zé)煓z查和督導(dǎo)的制定化建設(shè)，完善控?zé)熝膊闄C(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，調(diào)動(dòng)起群眾參與監(jiān)督控?zé)煿ぷ鞯姆e極性，確?？?zé)煿ぷ鞯目沙掷m(xù)推進(jìn)。三是我省各衛(wèi)計(jì)單位必須盡快推動(dòng)工作場(chǎng)所環(huán)境的無(wú)煙化，加大煙草危害宣傳力度，針對(duì)不同人群制作控?zé)熜麄鞑牧希跈C(jī)構(gòu)醒目位置設(shè)置控?zé)煂?、張貼控?zé)熜麄鞑牧希ㄟ^(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目落實(shí)農(nóng)村、學(xué)校等重點(diǎn)人群的健康教育工作，向大眾人群宣傳控?zé)煿ぷ鲗?duì)身體健康的作用，引導(dǎo)大眾遠(yuǎn)離煙草，拒絕二手煙，主動(dòng)參與和監(jiān)督控?zé)煟纬扇鐣?huì)參與控?zé)煿ぷ鞯木置妗?/p>

3.2.2 加強(qiáng)控?zé)熤R(shí)和能力培訓(xùn)，廣泛開(kāi)展控?zé)熃】到逃ぷ?有分析指出[17]醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)仍然面臨控?zé)熗度氲牟蛔恪⒖責(zé)熌芰η啡?、民眾的高吸煙率及控?zé)熞庾R(shí)的缺乏等問(wèn)題，應(yīng)加快各類方法和技巧在控?zé)煿ぷ髦械耐茝V，確?？?zé)熥杂X(jué)性和控?zé)熂寄軐?duì)醫(yī)務(wù)人員起到雙重影響，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)內(nèi)各單位各部門(mén)的控?zé)煿ぷ鞯母咝Ц哔|(zhì)運(yùn)行[18]，從健康教育的角度向廣大城市社區(qū)居民進(jìn)行控?zé)熜麄鞅蛔C明是具有良好效果的控?zé)熓侄蝃19-22]。所以，確有必要在衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)的各單位各部門(mén)向廣大醫(yī)務(wù)人員、普通職工、控?zé)煻綄?dǎo)員等群體進(jìn)行全面化、常態(tài)化的控?zé)煶ＷR(shí)和技巧的培養(yǎng)，切實(shí)提升廣大衛(wèi)計(jì)工作人員的控?zé)熞庾R(shí)和戒煙技巧及方法，并且針對(duì)復(fù)雜化的控?zé)熜蝿?shì)，運(yùn)用靈活多變的推廣手段，進(jìn)行差異化的宣傳。其次，要盡快實(shí)現(xiàn)控?zé)熃】敌麄髟诠矆?chǎng)所的空間、時(shí)間全面覆蓋，并且運(yùn)用新媒體、紙媒體等各種類型傳媒推動(dòng)控?zé)熜麄鞴ぷ?，使得禁煙控?zé)熞庾R(shí)深入人心，積極調(diào)動(dòng)起廣大人民群眾主動(dòng)參與控?zé)煿ぷ?。三是發(fā)揮帶頭作用，要認(rèn)識(shí)到衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)工作人員在控?zé)煿ぷ髦械闹匾痉兑I(lǐng)作用，以自身控?zé)煹牧己眯Ч麕?dòng)全社會(huì)共同做好控?zé)煿ぷ鳌?/p>

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（收稿日期：2017-05-30）