潘培培　　林麗芳　　方建梅　　周浩

[摘要] 目的 分析新型口服抗凝藥利伐沙班片在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中臨床應(yīng)用的研究。 方法 選擇本院心內(nèi)科2015年2月～2016年11月80例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用利伐沙班2.5 mg 每日2次口服進(jìn)行治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，行低分子肝素0.4 mg 每日2次腹壁皮下注射進(jìn)行治療，對(duì)比兩組患者用藥后的治療效果心腦血管事件以及并發(fā)癥出血事件的發(fā)生率，分析新型口服抗凝藥利伐沙班片在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的使用效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生心絞痛發(fā)作2例，再發(fā)心肌梗死1例，心律失常2例，發(fā)生率12.5%，對(duì)照組發(fā)生心絞痛發(fā)作1例，再發(fā)心肌梗死2例，心律失常 1例，發(fā)生率10.0%，兩組患者用藥后的心腦血管事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生牙齦出血1例，鼻腔出血1例，總出血率為5.0%，對(duì)照組發(fā)生牙齦出血2例，鼻腔出血1例，總出血率為7.5%，兩組患者用藥后總出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 新型口服抗凝藥利伐沙班片在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用有效、安全。同時(shí)給予加強(qiáng)用藥宣教、病情觀察及并發(fā)癥出血處理，可安全有效地應(yīng)用藥物，有利于患者的愈合。

[關(guān)鍵詞] 新型口服抗凝藥；利伐沙班片；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；心腦血管事件；出血

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）21-0021-04

Study on the new oral anticoagulant of rivaroxaban tablets in acute coronary syndrome

PAN Peipei LIN Lifang FANG Jianmei ZHOU Hao

Department of Cardiology， the First Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To study the clinical application of a new oral anticoagulant of rivaroxaban tablet in acute coronary syndrome. Methods Eighty patients with acute coronary syndromes in the Department of Cardiology in our hospital from February 2015 to November 2016 were selected as the research subjects. The patients were divided into experimental group and control group， with 40 patients in each group. The experimental group was further orally given 2.5 mg of rivaroxaban twice a day on the basis of conventional treatment. The control group was given abdominal subcutaneous injection of 0.4 mg of low molecular weight heparin twice a day on the basis of conventional treatment. The curative effect， cardiovascular and cerebrovascular events and the incidence rate of complications of bleeding were compared between the two groups of patients after drug administration. The application effect of the new oral anticoagulant of rivaroxaban tablets in the treatment of acute coronary syndrome was analyzed. Results Two cases of angina pectoris， 1 case of recurrent myocardial infarction， 2 cases of arrhythmia were observed in the experimental group， and the incidence rate was 12.5%. 1 case of angina pectoris， 2 cases of recurrent myocardial infarction， and 1 case of arrhythmia were observed in the control group， with the incidence rate of 10.0%. There was no statistically significant difference between the two groups in the cardiovascular and cerebrovascular events after drug administration （P>0.05）. 1 case of gingival bleeding and 1 case of nasal bleeding were observed in the experimental group， with the total bleeding rate of 5.0%. 2 cases of gingival bleeding and 1 case of nasal bleeding were observed in the control group， with the total bleeding rate of 7.5%. There was no statistically significant difference in the total bleeding rate after drug administration between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of new oral anticoagulant of rivaroxaban tablets in acute coronary syndrome is effective and safe. At the same time， enhanced medication education， disease observation and treatment of bleeding complications are able to realize safe and effective application of drugs， which is conducive to patients' recovery.

[Key words] New oral anticoagulant； Rivaroxaban tablets； Acute coronary syndrome； Cardiovascular and cerebrovascular events； Bleeding

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的綜合征[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展，其發(fā)病率、致死率逐年上升。因此穩(wěn)定斑塊、抗血小板、抗凝治療[2]在急性冠狀動(dòng)脈綜合征二級(jí)預(yù)防中顯得尤為重要。以往應(yīng)用的傳統(tǒng)抗凝藥如低分子肝素皮下注射比較多，存在給藥途徑較繁瑣、注射部位較易出現(xiàn)瘀斑等問(wèn)題，造成其臨床應(yīng)用不便。近年來(lái)，隨著新型抗凝藥的出現(xiàn)，給ACS治療帶來(lái)了一股新氣象，但臨床應(yīng)用少。本文對(duì)本院心內(nèi)科2015年2月～2016年11月利用新型口服抗凝藥利伐沙班片和低分子肝素治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的80例患者的臨床效果和安全性進(jìn)行比較，幫助臨床拓寬對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者治療的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年2月～2016年11月收治的ACS患者80例，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組40例，男28例，女12例；年齡58～76歲，平均（63.0±3.0）歲；病程1～12年，平均（3.0±0.8）年。對(duì)照組40例，男29例，女11例；年齡56～78歲，平均（62.0±2.8）歲；病程2～11年，平均（3.5±0.9）年。兩組性別、年齡、病程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均使用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、倍他樂(lè)克等常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用利伐沙班2.5 mg 每日2次口服，持續(xù)時(shí)間3～5 d。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，行低分子肝素0.4 mg 每日2次腹壁皮下注射，持續(xù)時(shí)間3～5 d。對(duì)兩組患者用藥后的治療效果心腦血管事件和并發(fā)癥出血事件的發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。

1.3 療效判斷指標(biāo)

對(duì)兩組患者用藥后發(fā)生心腦血管事件進(jìn)行比較，心腦血管事件包括致死性和非致死性心腦血管事件[3]，臨床事件：具體包括心絞痛發(fā)作（缺血胸痛，心電圖改變）、再發(fā)心肌梗死（缺血胸痛，心電圖改變，心肌標(biāo)志物升高）、心律失常（心電監(jiān)測(cè)或心電圖提示：新發(fā)房顫、新發(fā)室性心律失常）、卒中（突發(fā)腦卒中的癥狀，頭顱CT或MRI提示腦卒中）、死亡。

1.4 出血事件

出血事件指發(fā)生各種自發(fā)性出血事件，主要分為輕微出血 （minor bleeding）、非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血（non-major clinically relevant bleeding）、嚴(yán)重出血（major bleeding）。嚴(yán)重出血定義為臨床上明顯的出血，包括血紅蛋白下降大于或等于20 g/L，或輸注大于或等于2個(gè)單位的紅細(xì)胞或全血，或涉及危險(xiǎn)部位（如顱內(nèi)、眼、心包、關(guān)節(jié)、腹膜后）或致命的出血。非嚴(yán)重臨床相關(guān)嚴(yán)重出血定義的臨床的明顯出血，但需進(jìn)行處理。輕微出血為不符合嚴(yán)重出血定義為不符合嚴(yán)重出血和非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血的其他出血[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥后心腦血管事件比較

實(shí)驗(yàn)組心腦血管事件5例，包括心絞痛發(fā)作2例，再發(fā)心肌梗死1例，心律失常2例，為新發(fā)房顫，無(wú)死亡、卒中病例，心腦血管事件發(fā)生率12.5%；對(duì)照組心腦血管事件4例，包括心絞痛發(fā)作1例，再發(fā)心肌梗死2例，心律失常 1例，為新發(fā)房顫，無(wú)死亡、卒中病例，發(fā)生率10.0%。兩組患者治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較

兩組患者用藥后出血發(fā)生情況均為輕微出血，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生牙齦出血1例，鼻腔出血1例，總出血率為5.0%；對(duì)照組發(fā)生牙齦出血2例，鼻腔出血1例，總出血率為7.5%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致內(nèi)膜損傷或易損斑塊破裂，從而繼發(fā)血小板聚集、血栓形成，最終致冠狀動(dòng)脈非完全或完全堵塞，其急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病機(jī)制說(shuō)明雙聯(lián)抗血小板藥聯(lián)合抗凝藥在治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的重要性[6]，但由于傳統(tǒng)的抗凝藥如低分子肝素存在給藥途徑較繁瑣、注射部位易出現(xiàn)瘀斑等問(wèn)題。近年來(lái)，新型口服抗凝藥的出現(xiàn)，給ACS抗栓治療帶來(lái)了新視角。選取本院2015年2月～2016年11月ACS患者80例，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用利伐沙班2.5 mg每日2次口服，持續(xù)時(shí)間3～5 d，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，行低分子肝素0.4 mg 每日2次腹壁皮下注射，持續(xù)時(shí)間3～5 d。通過(guò)對(duì)比兩組患者用藥后的治療效果心腦血管事件及并發(fā)癥出血事件的發(fā)生率，分析新型口服抗凝藥利伐沙班片在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的使用效果。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行分組比較，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生心絞痛發(fā)作2例，再發(fā)心肌梗死1例，心律失常2例，心腦血管事件發(fā)生率12.5%，對(duì)照組發(fā)生心絞痛發(fā)作1例，再發(fā)心肌梗死2例，心律失常 1例，發(fā)生率10.0%，兩組患者用藥后心腦血管事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生牙齦出血1例，鼻腔出血1例，總出血率為5.0%，對(duì)照組發(fā)生牙齦出血2例，鼻腔出血1例，總出血率為7.5%，兩組患者用藥后總出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床研究可以明確的是對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，在雙聯(lián)使用抗血小板藥物治療基礎(chǔ)上低劑量使用利伐沙班（2.5 mg 每日2次）可以改善患者預(yù)后[7]。新型口服抗凝藥利伐沙班是一種高選擇性、可逆性直接X(jué)因子抑制劑，能抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶[8]，其有較高的生物利用度（60%～80%），可以作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者低劑量輔助治療的有效手段之一[9]。與以往抗凝藥比較，利伐沙班治療窗廣、波動(dòng)范圍小，治療更簡(jiǎn)單、方便，起效快，一般在給藥后2.5～4 h達(dá)到血藥峰濃度[10]。且利伐沙班與其他藥物如非甾體類抗炎藥或地高辛等同時(shí)服用相互影響較小，同時(shí)年齡、性別因素以及食物對(duì)其影響也較小，與華法林相比，可更純粹地發(fā)揮抗凝作用[11]。但其仍存在很多不足如缺少有效拮抗劑，一旦發(fā)生因服藥過(guò)量致大出血時(shí)，無(wú)有效止血方法。因此，需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者做好用藥宣教、病情觀察與并發(fā)癥出血的處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，使利伐沙班在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者臨床治療中發(fā)揮最佳治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.1 利伐沙班的用藥宣教

由于利伐沙班不是直接作用于凝血酶，故其用藥劑量無(wú)需根據(jù)患者的PI及INR來(lái)調(diào)整，從而減少了患者因反復(fù)靜脈采血所帶來(lái)的焦慮和不適，利伐沙班在胃腸道吸收時(shí)不受食物及其他藥物影響，加之口服給藥途徑較低分子肝素皮下注射簡(jiǎn)單、方便，這些均使患者服藥依從性增加。但由于利伐沙班在年輕患者體內(nèi)半衰期為9 h，而在老年患者體內(nèi)半衰期則延長(zhǎng)至12 h[12]，且其清除代謝的2/3通過(guò)肝臟，另1/3通過(guò)腎臟排泄。故醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握用藥劑量的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，尤其對(duì)于肝腎功能不全者，需謹(jǐn)慎使用，如發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)指標(biāo)升高時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)，并積極進(jìn)行對(duì)癥處理。同時(shí)為保持藥物療效，應(yīng)加強(qiáng)用藥宣教，發(fā)放利伐沙班宣教單，并根據(jù)患者的年齡、文化程度、職業(yè)以及性格等特點(diǎn)制定個(gè)體化的宣教方案，積極主動(dòng)詳細(xì)地指導(dǎo)患者定時(shí)服藥，同時(shí)講解有關(guān)使用該藥物的目的、作用、用法及可能出現(xiàn)的藥物副作用，特別對(duì)于老年患者，多與其溝通講解，并告知患者為達(dá)到最佳治療效果，需2.5 mg每天2次口服。同時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，耐心地給予解答，消除緊張情緒，使患者在最佳的心理狀態(tài)下接受治療[13]，使患者能基本掌握藥物的注意事項(xiàng)。

3.2 加強(qiáng)病情觀察與出血觀察

2011年，Ⅲ期臨床試驗(yàn)ATLAS ACS 2-TIMI51研究[14]結(jié)果顯示：對(duì)近期發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，使用利伐沙班可使心血管源性死亡、心肌梗死、卒中發(fā)生率降低16%，但急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者病情仍較復(fù)雜危重，且往往多伴有多支血管病變，隨時(shí)可能發(fā)生心絞痛、再次心肌梗死、心律失常等心腦血管事件，無(wú)法避免利伐沙班出血風(fēng)險(xiǎn)的增加[15]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在用藥過(guò)程中時(shí)刻觀察患者的用藥效果、局部及全身反應(yīng)，重視患者主訴[16]，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察患者的生命體征變化，密切關(guān)注監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、意識(shí)、呼吸等變化情況，同時(shí)做好相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄[17]。發(fā)現(xiàn)ST段明顯改變或胸痛癥狀加劇等，認(rèn)真評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，同時(shí)應(yīng)立刻給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg，快速建立靜脈通路，予硝酸甘油針劑微泵維持，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，避免并發(fā)癥的發(fā)生和梗死面積的擴(kuò)大。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖的波形、節(jié)律、頻率和ST段變化，學(xué)會(huì)識(shí)別各種心律失常如房顫、室早、室速等，做好相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，為治療心律失常提供相關(guān)信息，嚴(yán)密觀察用藥后患者的血壓、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標(biāo)等，若有異常，應(yīng)提高警惕[18]。同時(shí)觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、尿血、便血及女性患者月經(jīng)量增多等現(xiàn)象，如出現(xiàn)以上出血征象，立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血措施。發(fā)生皮膚瘀斑時(shí)，應(yīng)保持床單平整，指導(dǎo)患者穿著柔軟衣褲，勤剪指甲，以免抓傷皮膚，進(jìn)行注射操作時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)局部加壓時(shí)間，并觀察有無(wú)滲血情況。發(fā)生牙齦出血時(shí)，可用明膠海綿貼敷止血，及時(shí)用生理鹽水清除口腔內(nèi)陳舊血塊，加強(qiáng)口腔護(hù)理，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)餐前后勤漱口。發(fā)生鼻出血時(shí)，指導(dǎo)患者前額及后頸部冷敷，或用明膠海綿填塞，暫時(shí)止血?；颊叱霈F(xiàn)便血時(shí)，遵醫(yī)囑給予禁食、補(bǔ)液、耐信針劑等保胃治療，定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，同時(shí)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，觀察大便的顏色、性質(zhì)和量，若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率快、血壓下降等出血性休克癥狀時(shí)，應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，配合搶救和止血處理，必要時(shí)予胃腸鏡診斷及治療。本實(shí)驗(yàn)組發(fā)生鼻腔出血1例、牙齦出血1例，均有效控制出血。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用低劑量的新型口服抗凝藥利伐沙班（2.5 mg 每日2次）可以改善預(yù)后，在臨床治療上具有較大的應(yīng)用價(jià)值，在歐盟已被批準(zhǔn)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征二級(jí)預(yù)防治療[19]，是一種比較理想的口服抗凝藥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)做好用藥宣教，嚴(yán)格掌握用藥劑量，嚴(yán)密觀察患者的用藥效果，加強(qiáng)病情觀察和出血處理，合理使用藥物，警惕潛在出血風(fēng)險(xiǎn)[20]，使利伐沙班在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者治療中發(fā)揮更大療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，新型口服抗凝藥利伐沙班片在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用有效、安全。同時(shí)給予加強(qiáng)用藥宣教、病情觀察及并發(fā)癥出血處理，可安全有效地應(yīng)用藥物，有利于患者的愈合。

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（收稿日期：2017-04-10）