李松青 董高宏 張毅

·病例報道·

I型神經(jīng)纖維瘤病伴腹膜后巨大腫物一例

李松青1董高宏2*張毅3

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病（NF?1）合并腹膜后的巨大腫物臨床罕見，同時腹膜后巨大腫物局部區(qū)域伴有低級別惡性神經(jīng)鞘瘤的病例更鮮有報道。本文報道一例腹膜后巨大腫物的NF?1病例，患者全身見多發(fā)的皮下結節(jié)，入院后腹部CT報告提示右側腹膜后下腔靜脈后腫塊，胸壁、腹壁、背部皮膚及皮下多發(fā)結節(jié)，考慮神經(jīng)皮膚綜合征（如神經(jīng)纖維瘤病I型）。最終手術證實腹膜后巨大腫物為神經(jīng)纖維瘤并伴有局部區(qū)域的惡變。術后3個月隨訪，患者恢復良好。

神經(jīng)纖維瘤?、裥?；惡性神經(jīng)鞘瘤；腹膜后腫物

神經(jīng)纖維瘤?。∟F）是一類常染色體顯性遺傳疾病，起源于神經(jīng)上皮組織，可累及皮膚、骨骼、眼、消化系統(tǒng)，周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要包括1型NF（NF?1）、2型NF（NF?2）、施萬細胞瘤病三個亞型。其中NF?1也稱為Von Recklinghausen病。NF?1合并腹膜后巨大腫物的病例國內(nèi)外報道較少，合并局部區(qū)域伴有惡性神經(jīng)鞘瘤的報道更為罕見。本病例報道旨在提高臨床醫(yī)師對于NF患者腹膜后腫物的鑒別診斷能力，以達到及時正確的診斷和處理各種腹膜后腫物的目的。本例報道主要以全身皮下多發(fā)結節(jié)及腹腔內(nèi)包塊為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

患者，女性，34歲，因“腹部包塊20余天”于2017年2月8日入院。患者訴今年1月份期間體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉、畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀，門診擬腹部腫物，性質待定收入我科。入院體查：T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 129/84 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。全身見多發(fā)皮下結節(jié)，最大者約2 cm×3c m，皮膚表面未見潰瘍，無紅腫熱痛，未見明顯滲出；腹平軟，腹部表淺靜脈無擴張。未見胃型、腸型及蠕動波。右側腹部觸及一大小約12 cm×8 cm質硬腫塊，無壓痛及反跳痛，邊界欠清，移動度差，未觸及波動感，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腹部叩診呈鼓音，移動性濁音（-），肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：我院CT示：右側腹膜后下腔靜脈后腫塊，胸壁、腹壁、背部皮膚及皮下多發(fā)結節(jié)，考慮神經(jīng)皮膚綜合征（如神經(jīng)纖維瘤病I型）（圖1）。心電圖及胸片未見明顯異常。

圖1 術中所見該腫物

2 診治經(jīng)過

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，初步診斷：①神經(jīng)纖維瘤病I型；②腹膜后神經(jīng)纖維瘤。患者于于2017年2月17日（入院后9天）在我院行剖腹探查術，術中見（見圖1）：后腹膜內(nèi)見一巨大腫物，大小約12 cm×8 cm×5 cm，位于脊柱前方，緊鄰門靜脈和下腔靜脈后方。腫物呈近似橢圓形，表面不規(guī)則，包膜完整呈分葉狀包裹，腫物表面可見豐富的血管叢，探查腫物周圍，發(fā)現(xiàn)腫物與周圍組織無明顯粘連，仔細分離腫物包膜，并將腫物完整切除（見圖2），術中冰凍切片示：（后腹膜腫物）間葉源性腫瘤，瘤細胞異性性明顯，傾向肉瘤，待石蠟及免疫組化確診。術后病理（見圖3）示：（后腹膜腫物）鏡下見腫瘤由梭形細胞、泡沫狀的黃色瘤樣細胞和炎細胞組成，梭形瘤細胞異型性明顯，呈束狀和席紋狀排列；免疫組化S?100（+），CD68（+），Lysozyme（+），CD34（-），CD99（-），SMA（-），Des?min（-），CD117（-），Ki?67約1%。符合：炎癥型惡性纖維組織細胞瘤/伴有明顯炎癥反應的未分化多形性肉瘤。因患者病情較為復雜，故請外院進行病理會診，外院病理會診報告示：（后腹膜腫物）鏡下：腫瘤細胞呈梭形，大部分區(qū)域細胞疏松束狀排列，部分區(qū)域細胞排列密集，細胞輕度異性，可見灶性壞死，并見透明樣變得小血管，間質中見多量炎癥細胞浸潤，結合免疫組化，診斷為神經(jīng)纖維瘤，局部區(qū)域惡變?yōu)榈图墑e惡性神經(jīng)鞘瘤。免疫組化：S?100（+），PGP9.5（+）H?Caldesmon（-），SMA（-），ALK（+/-），CD34（部分+），CD117（-），Ki?67（5%～10%）。術后至今恢復良好，術后三個月復診，無腹部不適等癥狀，目前仍在放療當中，繼續(xù)隨訪。

圖3 切下腫物大約12 cm×8 cm×5 cm，包膜完整，包膜表面可見豐富的血管組織

圖3 病理報告

3 討論

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病是一種常染色體顯性遺傳病，1988年美國國家衛(wèi)生研究會制定NF?1的診斷標準［1］：①6個或6個以上皮膚牛奶咖啡色斑，青春期前直徑＞5.0 mm，青春期后直徑＞15.0 mm；②2個或2個以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤病灶或一個叢狀神經(jīng)纖維瘤病灶；③腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；④視神經(jīng)膠質瘤或其他腦實質膠質瘤；⑤2個或2個以上虹膜錯構瘤（Lisch結節(jié)）；⑥特征性的骨性病變，包括蝶骨發(fā)育不良，假關節(jié)或長骨骨皮質變薄等；⑦一級親屬（父母、子女和兄弟姐妹）患NF?1。符合上述兩項及以上者，且排除其他疾病即可診斷。NF?1的臨床表現(xiàn)多樣且復雜，可累及身體的多個系統(tǒng)（如皮膚、骨骼、眼、消化系統(tǒng)，周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）。

圖3 CT檢查結果

NF?1的臨床表現(xiàn)多樣且復雜，可導致全身多個系統(tǒng)病變。多發(fā)生于皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，也可累及骨骼、眼、消化系統(tǒng)等多個器官。NF?1的特征性表現(xiàn)主要為：多發(fā)皮膚結節(jié)、虹膜Lisch結節(jié)及髂窩和腹股溝雀斑、皮膚色素沉著（咖啡牛奶斑），少數(shù)患者可伴有消化道系統(tǒng)出血、穿孔等癥狀［2］，極少數(shù)患者同時伴有盆腹腔內(nèi)的巨大腫物［3?5］。本例患者癥狀典型，同時伴有腹腔內(nèi)的巨大腫物，患者除了腹部能觸及明顯包塊，并無其他明顯的腹部癥狀。根據(jù)相關文獻報道［3］，NF?1的CT主要表現(xiàn)為孤立或彌漫性腫塊；大小不一；形狀一般為圓形或者橢圓形；部分病灶融合呈分葉狀；部分病灶與臨近結構部分邊界欠清；病灶可從米粒大小到15 cm大小不等，病灶較大時，僅對臨近結構產(chǎn)生壓迫或推擠，一般不侵犯周圍組織。本例患者的CT報告（見圖5）提示該腫物導致下腔靜脈受壓前移，右側腎上腺外移，門靜脈前移，內(nèi)側可達腹腔干，與胡小艷［3］等的報道相符?？梢奛F?1的生長方式比較符合良性腫瘤的生長方式。

NF?1的致病基因為抑癌基因［6］，其產(chǎn)物為神經(jīng)纖維瘤蛋白，發(fā)病機制主要是通過神經(jīng)纖維瘤素的三磷酸鳥苷酸激活蛋白（GAP）活性對RAS系統(tǒng)進行負反饋調節(jié)，調控哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路及腺苷酸環(huán)化酶（cAMP/AC）的水平［7，8］，參與細胞的生長。分化調節(jié)及腫瘤發(fā)生。因此，NF?1與多種腫瘤發(fā)生相關，可合并神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等。若合并腹膜后腫瘤，NF?1患者多數(shù)在早期無明顯癥狀，只有當腫瘤增大到一定的體積后，患者才有可能出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，可表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊等。因NF?1可導致全身各個系統(tǒng)的結節(jié)樣腫物（包括腹膜后的腫物），故若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫瘤首先考慮NF?1本身的結節(jié)所致。本病例患者在未進行手術前，參與討論的醫(yī)師一致認為患者腹腔內(nèi)的腫瘤應該是NF?1，故同意對患者進行剖腹探查術，將腹腔內(nèi)腫物切除。

目前，NF?1的治療主要是對癥處理及手術切除腫瘤。腹膜后的神經(jīng)纖維瘤治療手段主要是手術切除。本病例在術中發(fā)現(xiàn)該腫物血管組織非常豐富，且緊鄰下腔靜脈及肝門組織，手術過程中應注意不要損傷腫物表面的大血管，且在游離腫物時應仔細操作，切不可損傷下腔靜脈及肝門組織。將該腫物完整切除下來后，術中冰凍與術后病理及免疫組化均考慮該腫物為肉瘤性質。因術前經(jīng)治醫(yī)師考慮為神經(jīng)纖維瘤，但術中冰凍及術后病理及免疫組化均考慮為肉瘤性質，因此經(jīng)治醫(yī)師一度困惑于該腫物的性質究竟是神經(jīng)纖維瘤還是肉瘤？故到更高一級醫(yī)院進行病理會診及免疫組化，外院病理診斷為神經(jīng)纖維瘤，局部區(qū)域惡變?yōu)榈图墑e惡性神經(jīng)鞘瘤。參與討論的醫(yī)師一致認為該腫物性質為神經(jīng)纖維瘤的可能性更大，故術后的治療應與神經(jīng)纖維瘤的治療一致。因腫瘤的性質不同，其后續(xù)放療、化學藥物治療等處理方法截然不同。本病例的教訓提示我們不應該單純的相信輔助檢查的結果，最終的結果應該緊密結合臨床，只有這樣才能做出更正確的診斷，避免患者不必要的痛苦及自己工作中的被動。因患者腫瘤只有局部的區(qū)域惡變，只需放療即可，不需要藥物化學治療。目前患者仍在放療中。

［1］Neurofibromatosis.Conference statement.National Institutes of Health Consensus Development Conference［J］.Arch Neurol，1988，45（5）：575-578.

［2］Cavallaro G，Basile U，Polistena A，etal.Surgicalmanagement of abdominalmanifestations of type 1 neurofibromatosis：experi?enceofa single center［J］.Am Surg，2010，76（4）：389-396.

［3］胡小艷，鄔穎華，郭亮，等.1例腹膜后及盆腔彌漫性巨大神經(jīng)纖維瘤病1型CT檢查報道［J］.罕少疾病雜志，2016，23（2）：50-52.

［4］Gajeski BL，Kettner NW，Awwad EE，Boesch RJ.Neurofibro?matosis type I：clinical and imaging features of Von Reckling?hausen's disease［J］.JManipulative Physiol Ther，2003，26（2）：116-127.

［5］Z?ller ME，Rembeck B，Odén A，et al.Malignant and benign tumors in patients with neurofibromatosis type 1 in a defined Swedish population［J］.Cancer，1997，79（11）：2125-2131.

［6］Khelifa I，Saurat JH，Prins C.Use of imatinib in a patientwith cutaneousvasculopathy in the contextofvon Recklinghausen dis?ease/neurofibromatosis［J］.Br J Dermatol，2015，172（1）：253-256.

［7］Miettinen M，F(xiàn)etsch JF，Sobin LH，et al.Gastrointestinal stro?mal tumors in patientswith neurofibromatosis 1：a clinicopatho?logic and molecular genetic study of 45 cases［J］.Am JSurg Pathol，2006，30（1）：90-96.

［8］Endo M，Yamamoto H，Setsu N，et al.Prognostic significance of AKT/mTOR and MAPK pathways and antitumor effect of mTOR inhibitor in NF1?related and sporadicmalignantperipher?al nerve sheath tumors［J］.Clin Cancer Res，2013，19（2）：450-461.

Neurofibromatosis typeⅠcom p licated w ith massive retroperitonealmass：one case report

LI Songqing1，DONG Gaohong2，ZHANG Yi3.
1The First Clinical Medical College of Jinan University，Guangzhou 510630；2DepartmentofHepatobiliary Surgery，The FirstAffiliated HospitalofJinan University，Guangzhou 510630；3TraditionalChineseMedicineCollegeofJinan University，Guangzhou 510630

DONGGaohong，donggaohong@126.com

Type Ineurofibromatosis（NF?1）with retroperitonealmassive tumor is rare in clinical practice，and there are rare cases of the retroperitoneal massive tumor complicated with a low grade malignant schwannoma.This paper reports a case of retroperitoneal hyperplasia of NF?1，who presented themultiple subcutaneous nodules and was found right posterior inferior vena cavamass by CT imaging and diagnoses as neurocutaneous syndrome（such as neurofibromatosis type I）.The operation proved that retroperitonealmasswas neurofibroma accompanied with localmalignant change.The patientwas followed up threemonthsand recovered well.

neurofibromatosis；malignantschwannoma；retroperitonealmass

R681.5

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.029

2017-05-09）

1510630廣州暨南大學第一臨床醫(yī)學院；2510630廣州暨南大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科；3510630廣州暨南大學中醫(yī)學院

*通訊作者：董高宏，Email：donggaohong@126.com