蔡梅蘭

溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇溧陽 213300

子宮動脈化療栓塞術(shù)結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療中的應(yīng)用

蔡梅蘭

溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇溧陽 213300

目的 研究子宮動脈化療栓塞術(shù)（UACE）結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)方案在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）保守治療中的臨床應(yīng)用效果。方法 方便選取2014年2月—2016年12月該院收治的40例CSP病例納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2組，A組予以腹腔鏡下清宮術(shù)，B組實(shí)施UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)方案，比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時間、人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰時間、峽部包塊完全消失時間、月經(jīng)恢復(fù)與并發(fā)癥情況。結(jié)果A組術(shù)中出血量（218.34±80.25）mL、大出血發(fā)生率30.00%，均顯著高于B組（45.78±16.32）mL與0.00%（P＜0.05），且手術(shù)時間（57.19±11.64）min、住院時間（17.23±5.62）d、HCG轉(zhuǎn)陰時間（45.18±4.06）d及包塊完全消失時間（61.48±5.37）d，明顯長于B組 （20.35±10.48）min、（11.04±3.89）d、（24.71±2.84）d、（38.75±7.64）d（P＜0.05）；A組 3個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率40.00%，明顯低于B組75.00%（P＜0.05），而并發(fā)癥總發(fā)生率40.00%，顯著高于B組10.00%（P＜0.05）。結(jié)論 在CSP保守治療過程中采取UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)方案，可減少術(shù)中出血量，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，并且縮短手術(shù)時間，加快患者康復(fù)進(jìn)程，并發(fā)癥少，具有推廣價(jià)值。

子宮動脈化療栓塞術(shù)；腹腔鏡；清宮術(shù)；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）主要為存在剖宮產(chǎn)史并且再次妊娠產(chǎn)婦，妊娠囊處于子宮切口瘢痕處，屬罕見異位妊娠，一般會引發(fā)膀胱穿孔、大出血以及子宮破裂等后果，情況嚴(yán)重時甚至可致死[1-2]。在我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)提升的今天，CSP也越來越多?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)界對CSP還未制定統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床治療方法。該文以2014年2月—2016年12月該院40例CSP病例作為研究對象，探討UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)方案在 CSP保守治療過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的40例 CSP病例作為研究對象，人絨毛膜促性腺激素（HCG）全部呈陽性，采取隨機(jī)數(shù)字表法分2組，各20例，A組年齡25～37歲，平均（32.16±1.48）歲；孕周為 7～12周，平均（9.54±2.26）周；CSP發(fā)生時間為1.2～6.5年，平均（2.43±0.52）年，孕囊直徑為（3.08±0.82）cm；B組年齡26～38歲，平均（32.28± 1.53）歲；孕周為8～13周，平均（9.67±1.35）周；CSP發(fā)生時間為 1.4～6.8年，平均（2.56±0.67）年，孕囊直徑為（3.14±0.86）cm。2組年齡、孕周、CSP發(fā)生時間以及孕囊直徑等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷與入選標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)當(dāng)前普遍認(rèn)同超聲具體診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①在宮頸管與子宮腔中沒有探及妊娠囊；②2/3左右患者孕囊以及膀胱壁間肌性組織具體厚度不到5 mm，并出現(xiàn)缺損；③孕囊處在子宮峽部前；④患者子宮下段肌性組織可能斷損，并且孕囊在其間。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①栓塞前彩超診斷發(fā)現(xiàn)子宮峽部瘢痕部位有孕囊或產(chǎn)生混合性包塊，并且局部血流信號非常豐富，經(jīng)過彩色多普勒顯像發(fā)現(xiàn)有胚囊或者在不均質(zhì)團(tuán)塊附近有高速低阻相應(yīng)血流信號，其中阻力指數(shù)（RI）低于0.5；②HCG不低于5 000 IU/L；③孕囊以及混合性包塊直徑＜5 cm，并且與前壁下段漿膜層之間的距離不≥1 mm；④知曉研究內(nèi)容，書面同意入組；⑤經(jīng)倫理委員會審批。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴隨心肝腎等其他嚴(yán)重疾??；②病情嚴(yán)重危及生命；③不配合手術(shù)者。

1.4 方法

A組予以腹腔鏡下清宮術(shù)：患者入院后進(jìn)行凝血功能以及血常規(guī)檢查，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）（國藥準(zhǔn)字號：H20066518），劑量為50 mg/m2，如果1周后復(fù)查顯示β-HCG減少＜25%，需要再次給藥。待患者血清β-HCG低于100 IU/L，同時在B超檢查發(fā)現(xiàn)局部血流信號降低時，在腹腔鏡下行清宮術(shù)：放置陰道窺器，對患者陰道及宮頸進(jìn)行消毒處理，在宮頸12點(diǎn)部位用宮頸鉗鉗夾所選宮頸組織，并以探針探宮腔，在40～50 kPa負(fù)壓條件下采取吸管吸宮，然后用小號刮匙再次進(jìn)行刮宮操作，待四壁感肌聲后完成清宮術(shù),清宮后需在腹腔鏡下觀察剖宮產(chǎn)瘢痕部位有無改變以及表面有無破口，最后撤鏡。

B組采取UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)方案：在局麻條件下通過改良Seldityer技術(shù)穿刺患者右側(cè)股動脈，然后放入5F型號動脈鞘，采取4F Cobra導(dǎo)管超選擇到達(dá)雙側(cè)子宮動脈，依據(jù)造影結(jié)果了解孕囊部位與具體供血情祝，然后結(jié)合孕囊大小與血管實(shí)際染色情祝，通過導(dǎo)管逐漸往雙側(cè)子宮動脈之中灌注50 mgMTX、2～3 mm明膠海綿顆粒以及700～900μmPVA顆粒，待血流阻斷，順利完成栓塞操作，同時經(jīng)造影證實(shí)后將所用導(dǎo)管撤除。UACE后1～3 d實(shí)施腹腔鏡條件清宮術(shù)，方法同上述A組。

術(shù)后2 d對患者HCG進(jìn)行復(fù)查，術(shù)后2～3 d進(jìn)行陰式超聲復(fù)查，離院之后，患者需每周至醫(yī)院復(fù)查血HCG與峽部包塊吸收情況，直到恢復(fù)正常，并以電話隨訪方式調(diào)查月經(jīng)恢復(fù)時間。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（包括出血量、大出血發(fā)生率與手術(shù)時間）、住院時間、人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰時間、峽部包塊完全消失時間、3個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率與并發(fā)癥情況（主要為子宮穿孔、發(fā)熱、皮下淤血等）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所收集指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組術(shù)中出血量（218.34±80.25）mL、大出血發(fā)生率30.00%，均顯著高于B組 （45.78±16.32）mL與0.00%（P＜0.05），且手術(shù)時間（57.19±11.64）min明顯長于B組（20.35±10.48）min（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 2組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表2 2組術(shù)中大出血發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

A組住院時間（17.23±5.62）d、HCG轉(zhuǎn)陰時間（45.18± 4.06）d及包塊完全消失時間（61.48±5.37）d均明顯長于B組（11.04±3.89）d、（24.71±2.84）d、（38.75±7.64）d，且 3個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率40.00%，明顯低于B組75.00%（P＜0.05），見表3、表4。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較[(x±s)，d]

表4 2組3個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率比較[n(%)]

2.3 2組并發(fā)癥情況比較

A組子宮穿孔、發(fā)熱及皮下淤血等并發(fā)癥總發(fā)生率為40.00%，顯著高于B組10.00%（P＜0.05）。見表5。

表5 2組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，CSP發(fā)病機(jī)制仍未明確。大部分學(xué)者認(rèn)同子宮切口缺損學(xué)說，由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)，導(dǎo)致著床受精卵底部的蛻膜缺損，外部細(xì)胞可以直接侵入患者子宮肌層，有時甚至能將子宮壁穿透[4-5]。亦有研究表示，子宮切口瘢痕部位內(nèi)膜缺陷產(chǎn)生和剖宮產(chǎn)手術(shù)切口出現(xiàn)錯位縫合或者感染、患者伴隨妊娠合并癥(包括胎盤植入、胎膜早破以及前置胎盤)等密切相關(guān)[6]。

臨床上將CSP分為兩種類型：內(nèi)生型與外生型。其中，內(nèi)生型主要為羊膜囊種植部位為子宮瘢痕，并往子宮峽部與宮腔里面生長，因?yàn)橹踩胩幘哂胸S富血供，一些能發(fā)展成為活產(chǎn)，同時由于肌纖維組織較少，極易出現(xiàn)胎盤前置、妊娠期出血或者低置胎盤現(xiàn)象，一旦出血產(chǎn)生，將很難控制。對于外生型，產(chǎn)婦羊膜囊種植位置為手術(shù)切口瘢痕處，并往子宮肌層生長，產(chǎn)生子宮破裂以及子宮穿孔概率非常高，應(yīng)該盡快確診，采取有效處理措施。

當(dāng)前，CSP臨床療法主要包含有藥物療法與手術(shù)療法。其中，手術(shù)治療主要為子宮切除或者保守性治療(包括子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、刮宮術(shù)或者宮腔鏡手術(shù))，通常只有在出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重情況時選擇子宮切除術(shù)。CSP治療主要藥物為MTX，能對滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生產(chǎn)生抑制作用，損傷絨毛，導(dǎo)致胚胎組織壞死并且脫落。臨床上常應(yīng)用陰道局部注射、靜脈注射、腹腔鏡以及肌肉注射等方式給予MTX。MTX保守治療是否成功，和血HCG、患者孕周密切相關(guān)。然而，疾病監(jiān)測結(jié)果顯示，盡管單純予以MTX治療CSP可獲得良好療效，可依然存在大出血可能性[7]。

在介入治療技術(shù)不斷發(fā)展的條件下，UACE在CSP臨床治療中發(fā)揮的作用越來越重要。相對于肌肉注射或者靜脈途徑給藥而言，子宮動脈之中MTX灌注能夠增加局部藥物濃度，減少全身性并發(fā)癥，大大提升手術(shù)成功率。栓塞患者雙側(cè)子宮動脈，可以快速阻斷血流，由于妊娠組織對缺氧具有較高敏感性，故血流阻斷能讓妊娠病灶處于缺血狀態(tài)，最終壞死，促進(jìn)胚胎死亡。此外，子宮動脈栓塞亦能快速控制出血，對徹底清宮非常有益，并且能避免大出血事件[8]。子宮動脈栓塞僅對子宮動脈主干與相應(yīng)分支進(jìn)行栓塞，不會影響子宮末梢動脈與該部位毛細(xì)血管，因而子宮可以經(jīng)交通支獲得足夠供血。同時，栓塞過程中的明膠海綿一般在7～21 d內(nèi)就能被機(jī)體吸收，恢復(fù)血管流通狀態(tài)，避免干擾正常器官血供。單純清宮術(shù)主要禁忌證之一為CSP，由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠部位子宮肌層非常菲薄，盡管HCG水平很低，實(shí)施清宮術(shù)時亦容易穿透孕婦子宮漿膜層，出現(xiàn)子宮穿孔現(xiàn)象。

該組研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量 （218.34± 80.25）mL及大出血發(fā)生率 （30.00%）顯著高于B組（45.78±16.32）mL、0.00%，而手術(shù)時間明顯長于B組，與羅萍[9]研究結(jié)論“觀察組術(shù)中出血量10～30 mL，明顯低于對照組300～2 000 mL”一致。說明在CSP保守治療中應(yīng)用UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)方案，可顯著減少術(shù)中出血量，避免大出血事件，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果還顯示，A組住院時間、HCG轉(zhuǎn)陰所需時間、包塊被吸收時間明顯長于B組，同時月經(jīng)恢復(fù)較慢，提示對CSP實(shí)施UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)，可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。此外，A組并發(fā)癥總發(fā)生率40.00%明顯高于B組10.00%，與林春生等[10]研究結(jié)論“UACE組不良反應(yīng)10.42%，低于MTX組17.86%”一致。說明UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)，能減少CSP患者保守治療過程中的并發(fā)癥，益于其恢復(fù)。

綜上所述，以UACE結(jié)合腹腔鏡下清宮術(shù)方案治療CSP，能夠減少出血量，避免大出血事件出現(xiàn)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)，同時并發(fā)癥少，可改善預(yù)后，應(yīng)用價(jià)值高。

[1]黎會麗,劉潔,馮群燕,等.口服米非司酮結(jié)合肌注甲氨喋呤治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的臨床效果觀察[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2015,12(6):59-61.

[2]楊紅耀,張欣賀.子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2014,33(4):477-479.

[3]鐔麗霞,薛穎,王瑜.子宮動脈栓塞與經(jīng)陰道切除治療子宮瘢痕妊娠對術(shù)后血清β-HCG下降的影響[J].河北醫(yī)藥, 2016,38(22):3417-3419.

[4]劉炳光,曹滿瑞,張玉霞,等.子宮動脈栓塞與化療栓塞治療瘢痕妊娠療效比較[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24(7):588-591.

[5]梁致怡,楊華.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠介入治療后最佳清宮時間的臨床觀察[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(9): 611-614.

[6]崔艷峰,朱蕻潮,黃紅香,等.子宮動脈甲氨蝶呤灌注及栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,35(5):324-327.

[7]張偉,侯保萍,徐紅麗,等.子宮動脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的療效[J].中國介入影像與治療學(xué),2017, 14(1):13-17.

[8]鄭井紅,何媛,劉素萍.子宮動脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床分析[J].生殖與避孕,2015,35(8):583-586.

[9]羅萍.子宮動脈化療栓塞聯(lián)合超聲清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(3):519-521.

[10]林春生,曾清芳.子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015，43(5): 453-455.

Application of Uterine Arterial Embolization and Laparoscopic Dilatation and Curettage in the Conservative Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

CAI Mei-lan

Department of Gynecology and Obstetrics,Liyang People’s Hospital,Liyang,Jiangsu Province,213300 China

ObjectiveTo research the clinical application effect of uterine arterial embolization and laparoscopic dilatation and curettage in the conservative treatment of cesarean scar pregnancy.Methods40 cases of CSP cases admitted and treated in our hospital from February 2014 to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups, the group A and group B respectively adopted the laparoscopic dilatation and curettage and UACE and laparoscopic dilatation and curettage,and the operation related indexes,length of stay,HCG clearance time,total disappearance time of isthmic mass,menstrual recovery and complications were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative bleeding amount and incidence rate of hemorrhea in the group A were obviously higher than those in the group B,[（218.34± 80.25）mL,30.00%vs （45.78±16.32）mL,0.00%](P<0.05),and the operation time,length of stay,HCG clearance time and total disappearance time of masses in the group A were obviously longer than those in the group B,[（57.19±11.64）min,（17.23±5.62）d,（45.18±4.06）d,（61.48±5.37）d vs（20.35±10.48）min,（11.04±3.89）d,（24.71±2.84）d,（38.75±7.64）d],(P<0.05), and the menstruation recovery rate in 3 months in the group A was obviously lower than that in the group B(40.00%vs 75.00%),(P<0.05),and the total incidence rate of complications was obviously higher than that in the group B(40.00%vs 10.00%),(P<0.05).ConclusionThe UACE and laparoscopic dilatation and curettage in the conservative treatment of cesarean scar pregnancy in the conservative treatment of CSP can reduce the intraoperative bleeding amount,reduce the hemorrhea risk,shorten the operation time and accelerate the rehabilitation process with fewer complications,and it is worth promotion.

Uterine arterial embolization;Laparoscopic;Dilatation and curettage;Cesarean section;Scar pregnancy

R719.8

A

1674-0742（2017）06（c）－0109-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.109

2017-03-26）

蔡梅蘭（1966-），女，江蘇泰興人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌。