姜景堯，陳永田，葉鴻風(fēng)，丘天雄，張振興

福建省龍巖市第二醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨病科，福建龍巖 364400

關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)配合運(yùn)動(dòng)手法治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效分析

姜景堯，陳永田，葉鴻風(fēng)，丘天雄，張振興

福建省龍巖市第二醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨病科，福建龍巖 364400

目的 評價(jià)關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)配合運(yùn)動(dòng)手法治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效。方法 2015年2月—2016年7月，方便選取患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分組，對照組、觀察組各入組47例患者。對照組運(yùn)動(dòng)手法為主保守治療，觀察組先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)而后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)手法治療。對比兩組療效及其肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能評分。結(jié)果 觀察組痊愈率44.7%、愈顯率87.2%高于對照組19.1%、48.9%，觀察組無效率2.1%低于對照組19.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分分別為（58.4±11.0）分、（20.3±2.4）分高于對照組（51.6±12.3）分、（15.3±2.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)配合運(yùn)動(dòng)手法治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎療效肯定。

粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎；運(yùn)動(dòng)手法；關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)

肩關(guān)節(jié)周圍炎（Periarthritis of shoulder，簡稱肩周炎），也稱之為凍結(jié)肩、五十肩等，是一種常見的肩部慢性炎癥疾病，局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊與肌腱在慢性勞損下產(chǎn)生的無菌炎癥反應(yīng)為其病理因素。肩周炎常伴有慢性疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙，肩部運(yùn)動(dòng)功能下降，影響正常生活工作，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。治療連性肩關(guān)節(jié)周圍炎可分為保守以及手術(shù)治療兩類，目前主要采用的方法為保守治療，效果較好，不過后期若不能恰當(dāng)?shù)拈_展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)組織粘連會(huì)繼續(xù)形成，活動(dòng)受限；近年來，越來越多的采取手術(shù)方式治療患者，常用術(shù)式為關(guān)節(jié)鏡松動(dòng)術(shù)，具有良好的療效，但也有報(bào)道顯示關(guān)節(jié)鏡松動(dòng)術(shù)具有創(chuàng)傷性，可能加重肩關(guān)節(jié)損傷，反而不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。該次研究采用對照研究，該院以2015年2月—2016年7月收治的94例患者作為研究對象，評價(jià)關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)配合運(yùn)動(dòng)手法治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015年2月開始方便篩選患者，以康復(fù)科收治的粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎患者入組。截至2016年7月，入選患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分組，對照組、觀察組各入組47例患者。對照組患者47例，其中男30例、女17例，年齡45～77歲、平均（51.6±6.1）歲。病程6個(gè)月～5.6年，平均（2.1±0.5）個(gè)月。左側(cè)肩周炎14例，右側(cè)肩周炎33例。觀察組47例，其中男27例、20例，年齡45～73歲、平均（52.2±6.7）歲。病程6個(gè)月～5.4年，平均（2.0±0.7）個(gè)月。左側(cè)肩周炎11例，右側(cè)肩周炎36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對該研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具備完整病歷資料，或中途退出，或療效判定受到其他因素影響患者；②伴有嚴(yán)重重要臟器疾病、危及生命的原發(fā)性疾病患者；③精神異常者；④伴有未痊愈的肩部外傷、伴有肩部腫瘤和結(jié)核等疾病患者。兩組對象年齡、性別、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用運(yùn)動(dòng)手法松動(dòng)治療。采用澳大利亞Maitland手法?；颊哐雠P位，主要運(yùn)動(dòng)療法包括盂肱關(guān)節(jié)分離牽引、長軸牽引、向頭側(cè)滑動(dòng)、前屈向足側(cè)滑動(dòng)、外展向足側(cè)滑動(dòng)等，主要針對盂肱關(guān)節(jié)，據(jù)肩關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)及其病變部位，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，分離粘連，最后采用拔伸、搖、拔法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向被動(dòng)活動(dòng)，隔日1次，20 min/次，6次1個(gè)療程，休息2 d，開始下一個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程，運(yùn)動(dòng)療法適度，若出現(xiàn)疼痛等不適感受，則采用Ⅰ～Ⅱ級(jí)法，若疼痛24 h無明顯減輕，則可能運(yùn)動(dòng)療法力度過大，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹需禁止訓(xùn)練，同時(shí)配合口服活血化瘀、消腫肢體藥物治療。運(yùn)動(dòng)松動(dòng)術(shù)開始時(shí)，進(jìn)行主動(dòng)肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，各個(gè)方向上的伸展、屈伸活動(dòng)，持續(xù)1個(gè)月。

1.2.2 觀察組 關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)配合運(yùn)動(dòng)手法治療。先進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前，對手術(shù)入路、骨性標(biāo)記物做好標(biāo)記，外展患側(cè)肩關(guān)節(jié)，約為30°，并持續(xù)牽引，生理鹽水加壓注入，手術(shù)開始；術(shù)中，氣管插管全是麻醉，仰臥位，采用O'Connor關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)中描述的肩關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)，先進(jìn)行鏡檢，進(jìn)行鏡下手術(shù)，主要包括清除充血增生的滑膜組織、切除或松解滑膜皺襞粘連、松解喙肱韌帶與盂肱上/中韌帶，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清洗，以3 000～5 000 mL左右生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，直至清理出清亮液體為主，術(shù)后抗生素3～5 d。術(shù)后第3日開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)松解治療，同時(shí)配合主動(dòng)肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，各個(gè)方向上的伸展、屈伸活動(dòng)，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、后，參照美國MichaelReese醫(yī)療中心評分標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)觀察組與對照組肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

1.4 療效判定

①治愈：疼痛等癥狀消失或基本消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；②顯效：疼痛基本消失，靜止?fàn)顟B(tài)下無痛，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，達(dá)到或接近正常水平：③有效：疼痛有所減輕，但靜止?fàn)顟B(tài)下仍有陣發(fā)性疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所改善，但功能障礙仍明顯存在；④無效：癥狀、活動(dòng)功能無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析計(jì)算，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組痊愈率、愈顯率高于對照組，觀察組無效率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組臨床療效對比[n（%）]

2.2 指標(biāo)變化

治療后，組內(nèi)對比觀察組與對照組肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分高于治療前，組間對比觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分對比[（x±s）,分]

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎屬于臨床常見病，發(fā)病后，對患者身體健康與生活質(zhì)量均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。肱二頭肌長頭肌腱等肩部軟組織在急慢性炎癥的影響下，發(fā)生充血、水腫、滲出，并導(dǎo)致廣泛性粘連出現(xiàn)在局部關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織，引發(fā)粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎。因此，粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎患者多具有比較長的病程，或伴有局部外傷史，主要病因?yàn)殡哦^肌長頭肌腱損傷，治療時(shí)，需要準(zhǔn)確區(qū)別肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變疾病與肩袖斷裂，以保證治療效果。

粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎患者發(fā)病后，肩關(guān)節(jié)外展障礙為主要的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，外展時(shí)，肩胛骨在肩關(guān)節(jié)帶動(dòng)下，向上回旋、內(nèi)收，肩關(guān)節(jié)盂唇作為肩關(guān)節(jié)的一個(gè)經(jīng)歷結(jié)構(gòu)，通過肱骨頭，出現(xiàn)向前趨勢，外展到終末階段后，使股骨大結(jié)節(jié)撞擊肩峰下滑囊，導(dǎo)致疼痛、活動(dòng)受限癥狀出現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)部位。臨床治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí)，緩解肩部疼痛、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)為主要目的。在微創(chuàng)理念不斷發(fā)展過程中，肩關(guān)節(jié)疾病診治中越來越多的應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡，發(fā)揮了十分重要的作用，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)疾病診治水平的提高。20世紀(jì)骨科三大成就中就包含關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，可見該項(xiàng)技術(shù)在肩關(guān)節(jié)疾病診治中的重要性。

粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎以關(guān)節(jié)囊的攣縮或關(guān)節(jié)外肌腱的粘連為主要病理表現(xiàn)，臨床治療主要包括中藥外敷、運(yùn)動(dòng)手法治療、針灸、針刀以及手術(shù)治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為西方現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)基本方法，可改善微循環(huán)，促纖維軟組織恢復(fù)彈性，減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，易于被接受[3]。但關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對于已增生的纖維組織、硬化粘連、充血增生的滑膜組織、滑膜皺襞粘連無明顯的療效，與此同時(shí)軟組織碎屑充斥在關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)，反復(fù)刺激引起炎癥，導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作[4]。一項(xiàng)針對針灸治療肩周炎的meta分析顯示，總有效率[RR=1.10，95%CI（1.02，1.18），P=0.01]、VAS評分 [MD=-0.95，95%CI（-1.43，-0.48），P=0.01]、肩關(guān)節(jié)功能 [MD=10.72，95%CI（4.55，16.88），P=0.01]，針灸為主的保守治療總有效率為87%[5]。其他保守療法的總有效率大同小異，總有效率在80%～90%之間，痊愈率在50%左右[6-7]。該次研究中關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療之對照組總有效率為80.9%，愈顯率為48.9%，提示保守療法確實(shí)存在一定的缺陷。研究顯示，觀察組治療肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能分別達(dá)到（58.4±11.0）分、（20.3±2.4）分，達(dá)到理想水平。這說明，粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎治療中，肩關(guān)節(jié)鏡配合運(yùn)動(dòng)手法能夠明顯的緩解疼痛程度及功能活動(dòng)情況，原因?yàn)樾g(shù)前生理鹽水加壓注射時(shí)，是以液壓擴(kuò)張理論為依據(jù)，生理鹽水注入后能夠擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)囊、囊下皺襞，且不會(huì)損害關(guān)節(jié)腔，同時(shí)，生理鹽水大量的注入可將關(guān)節(jié)腔內(nèi)代謝物稀釋，促進(jìn)疼痛的緩解。也有學(xué)者持不同意見，一項(xiàng)針對局部封閉聯(lián)合手法松解、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療原發(fā)性肩周炎的療效對比分析，手法松解組患者術(shù)后ASES、JOA評分均明顯高于關(guān)節(jié)鏡組（P＜0.05），這可能與納入對象差異有關(guān)[8]。該組患者均為粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎，患者功能障礙更明顯，病程長，關(guān)節(jié)內(nèi)部增生、硬化等病變更明顯。故，采用關(guān)節(jié)鏡治療有必要進(jìn)一步明確適應(yīng)癥，加強(qiáng)技術(shù)管理。

當(dāng)然，需注意的是，手術(shù)僅僅是治療肩關(guān)節(jié)的一種方法，肩周炎的療效影響因素較多，需要加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的圍術(shù)期的對癥治療、康復(fù)治療。為控制關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)的創(chuàng)傷，需要做好術(shù)前的診斷，MRI、CT是首選，根據(jù)具體病情選擇合適的手術(shù)入路，減輕創(chuàng)傷。醫(yī)師需要熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，了解肩周炎的病理特征，術(shù)中精準(zhǔn)操作，降低醫(yī)源性創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)配合運(yùn)動(dòng)手法治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎療效肯定，可減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，促使患者盡早康復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得廣泛的推廣于臨床當(dāng)中。

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Analysis of Clinical Curative Effect of Arthroscopy and Motorial Maneuver in Treatment of Adhesive Periarthritis of Shoulder

JIANG Jing-yao,CHEN Yong-tian,YE Hong-feng,QIU Tian-xiong,ZHANG Zhen-xing

Department of Traumatic Joint Osteopathy,Longyan Second Hospital,Longyan,Fujian Province,364400 China

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of arthroscopy and Motorial Maneuver in treatment of adhesive periarthritis of shoulder.MethodsConvenient selection 94 cases of patients from February 2015 to July 2016 were selected and randomly divided into two groups with 47 cases in each,the control group adopted the conservative treatment taking the motorial maneuver as the main,while the observation group adopted the arthroscopic arthrolysis and then adopted the motorial maneuver,and the curative effect,shoulder joint pain and activity function scores were compared between the two groups.ResultsThe cure rate and improvement rate in the observation group were higher than those in the control group (44.7%,87.2%vs 19.1%,48.9%),and the ineffective rate was lower than that in the control group(2.1%vs 19.1%),and the difference was statistically significant（P<0.05）,after treatment,the shoulder joint pain,shoulder joint activity function scores in the observation group were higher than those in the control group,[（58.4±11.0）points,（20.3±2.4）points vs（51.6± 12.3）points,（15.3±2.6）points],and the differences were statistically significant（P<0.05）.ConclusionThe curative effect of arthroscopic arthrolysis and motorial maneuver in treatment of adhesive periarthritis of shoulder is well

.

Adhesive periarthritis of shoulder;Motorial maneuver;Arthroscopic arthrolysis

R687

A

1674-0742（2017）06（c）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.078

2017-03-26）

姜景堯（1981-），男，福建龍巖人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科。