王松， 劉光遠(yuǎn)

·社會因素與健康·

基于層次分析法的新疆地區(qū)居民就醫(yī)難影響因素分析

王松， 劉光遠(yuǎn)

目的 分析新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的主要影響因素，探索解決該地區(qū)就醫(yī)難問題的方法，為探討加強(qiáng)該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平的路徑提供理論依據(jù)。方法 通過查閱文獻(xiàn)，并對專家進(jìn)行訪談?wù){(diào)查，運(yùn)用層次分析法對該地區(qū)居民就醫(yī)難的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 在新疆居民的就醫(yī)難影響因素中，醫(yī)療體制因素所占權(quán)重最大，在方案層16個(gè)指標(biāo)中排名前3位的分別是醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療保險(xiǎn)類型和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺位。結(jié)論 醫(yī)療體制因素是新疆地區(qū)就醫(yī)難的主要因素，衛(wèi)生行政部門應(yīng)通過調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源分布、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系建設(shè)、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、保證公立醫(yī)院公益性本質(zhì)等來從根本上解決新疆地區(qū)的就醫(yī)難問題。

層次分析法； 就醫(yī)難； 影響因素

醫(yī)療衛(wèi)生是與人民的生命健康關(guān)系最為緊密的事業(yè)，直接影響到我國和諧社會建設(shè)的國家大計(jì)。自2009年新醫(yī)改實(shí)施以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)始終以快、平、穩(wěn)的速度發(fā)展，基本建立起了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍也得到進(jìn)一步擴(kuò)大。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系為廣大居民就醫(yī)提供了必要的保障，人民群眾的就醫(yī)環(huán)境得到了較大改善，健康水平有了明顯的提高。但新疆地區(qū)居民的就醫(yī)難問題依然存在[1]。邊疆民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅關(guān)系到人民群眾的身體健康，更關(guān)系到社會的和諧、穩(wěn)定。因此，改善人民群眾的就醫(yī)難問題不僅是醫(yī)療衛(wèi)生的首要任務(wù)，也是維護(hù)社會穩(wěn)定、長治久安的重要措施。本文運(yùn)用層次分析法對新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的影響因素進(jìn)行分析，探討影響就醫(yī)難的相關(guān)因素，為新疆地區(qū)制定醫(yī)療衛(wèi)生政策和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供理論依據(jù)和參考。

1 對象與方法

層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)是由Saaty教授提出的一種定性和定量相結(jié)合、系統(tǒng)化、層次化的分析方法，主要用于難以完全用定量方法進(jìn)行研究的復(fù)雜問題。首先，層次分析法將待研究的復(fù)雜問題綜合視為受多種因素影響的一個(gè)整體系統(tǒng)，根據(jù)這些因素之間相互關(guān)聯(lián)的隸屬關(guān)系將其從高到低分為若干層次，將復(fù)雜的問題簡單化、層次化，從而建立指標(biāo)間的遞階層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。其次，咨詢該領(lǐng)域的相關(guān)專家、學(xué)者并請其根據(jù)Saaty建議的1～9打分標(biāo)準(zhǔn)，對同層因素針對上層目標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較，建立判斷矩陣。對各判斷矩陣進(jìn)行層次單排序及一致性檢驗(yàn)，得出該層因素對于上層目標(biāo)的權(quán)重，最后將所有判斷矩陣的層次單排序匯總并進(jìn)行層次總排序，計(jì)算出各因素對總目標(biāo)因素的權(quán)重。為研究新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的主要影響因素，本文對相關(guān)專家進(jìn)行咨詢訪問，通過專家打分，利用層次分析法計(jì)算出各影響因素的權(quán)重，使新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的影響因素更為清晰、精確。

2 結(jié)果

2.1 建立遞階層次結(jié)構(gòu)

建立遞階層次結(jié)構(gòu)是進(jìn)行AHP分析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究在閱讀大量參考文獻(xiàn)和對專家進(jìn)行咨詢后，按照各因素間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，構(gòu)建新疆地區(qū)居民就醫(yī)難影響因素指標(biāo)和遞階層次結(jié)構(gòu)。本遞階層次結(jié)構(gòu)分為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和方案層，并將影響新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的因素歸納為4組16個(gè)指標(biāo)，即B1經(jīng)濟(jì)因素：C1-C4，B2醫(yī)療體制因素：C5-C8，B3醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素：C9-C12，B4思想文化因素：C13-C16。見表1。

2.2 構(gòu)建判斷矩陣、層次單排序及一致性檢驗(yàn)

針對遞階層次結(jié)構(gòu)構(gòu)建的居民就醫(yī)難影響因素的不同層次和指標(biāo)對專家進(jìn)行咨詢，并請專家對同層次各指標(biāo)因素對上層目標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較并打分，打分標(biāo)準(zhǔn)主要采用Saaty建議的1～9及它們的倒數(shù)作為標(biāo)度來確定相關(guān)因素的值，數(shù)值越大表示作用程度越強(qiáng)。1表示xi和xj的重要性相同，3表示xi比xj稍重要，5表示xi比xj重要，7表示xi比xj很重要，9表示xi比xj絕對重要，2，4，6，8則表示重要性處于相鄰兩個(gè)等級中間。通過專家打分構(gòu)建判斷矩陣，且任何判斷矩陣都滿足：

2.2.1 A-B判斷矩陣層次單排序及一致性檢驗(yàn) A-B判斷矩陣是相對于總目標(biāo)新疆地區(qū)居民就醫(yī)難影響因素而言各準(zhǔn)則層因素之間相對重要性的兩兩比較。見表2。

表1 新疆地區(qū)居民就醫(yī)難影響因素

表2 新疆居民就醫(yī)難影響因素A-B判斷矩陣

AB1B2B3B4B111/61/33B26139B331/315B41/31/91/51

利用和積法對A-B判斷矩陣進(jìn)行處理，步驟如下：

表3 隨機(jī)一致性指標(biāo)值

2.2.2 B-C判斷矩陣層次單排序及一致性檢驗(yàn) B-C判斷矩陣是針對新疆地區(qū)居民就醫(yī)難準(zhǔn)則層因素與指標(biāo)層因素構(gòu)成的判斷矩陣。見表4。

表4 新疆居民就醫(yī)難影響因素B-C判斷矩陣

表5 新疆居民就醫(yī)難影響因素總排序

2.3 層次總排序及一致性檢驗(yàn)

層次總排序的一致性比率計(jì)算：

判斷矩陣的層次總排序CR=0.028 7<0.1，證明該判斷矩陣總的一致性較好。

3 討論

3.1 醫(yī)療體制是新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的一個(gè)重要因素

就醫(yī)難是當(dāng)今社會的一個(gè)重要民生問題，新疆地區(qū)居民就醫(yī)難主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面，一是支付能力的可承受性，二是距離上的可及性[2]。本文通過層次分析法分析表明，影響新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的因素主要是醫(yī)療體制中的醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療保險(xiǎn)類型和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺位。醫(yī)療體制是新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的一個(gè)重要因素，其權(quán)重在準(zhǔn)則層中為0.590 9，占4個(gè)因素總和的將近60%。醫(yī)療體制問題不僅是新疆居民就醫(yī)難的一個(gè)地區(qū)性影響因素，也是一個(gè)普遍性的社會就醫(yī)難影響因素，財(cái)政補(bǔ)償不足是醫(yī)療體制問題的一個(gè)重要原因。近年來，我國對醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入不斷增加，2013年，醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的5.57%，衛(wèi)生總費(fèi)用中，我國財(cái)政投入僅占30.7%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的70%，甚至低于多數(shù)發(fā)展中國家的55%[3]。政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政補(bǔ)償不能滿足其正常運(yùn)轉(zhuǎn)的資金需求，這使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不通過營利的方式來解決資金運(yùn)轉(zhuǎn)問題。再者，改革開放以來，我國開始走上市場化經(jīng)濟(jì)的道路，隨著市場化進(jìn)程的不斷加快，醫(yī)療衛(wèi)生也逐漸偏離了其公益性的本質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變成一種營利性的機(jī)構(gòu)。這些體制性因素導(dǎo)致的直接結(jié)果就是醫(yī)療費(fèi)用的增加，而個(gè)人的支付能力有限，進(jìn)一步造成了就醫(yī)難的困境。

3.2 醫(yī)療資源分布不均是新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的主要影響因素

新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的一個(gè)重要影響因素是醫(yī)療資源分布不均，這與新疆占有全國面積的1/6的廣闊地域，以及“三山夾兩盆”的特殊地貌密切聯(lián)系。由于天山南北不同的自然和地理環(huán)境，北疆地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，南疆地區(qū)相對比較滯后，醫(yī)療衛(wèi)生資源在南北疆分布不均衡以及城鄉(xiāng)之間的差異比較明顯。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在烏魯木齊、昌吉、石河子等北疆地區(qū)，并且又主要集中在城市的大醫(yī)院[4]。以衛(wèi)生技術(shù)人員為例，2013年烏魯木齊有262.93萬人，擁有衛(wèi)生技術(shù)人員34 303人，千人享有衛(wèi)生技術(shù)人員13.05人，而喀什、和田、克孜勒蘇柯爾克孜自治州2013年末有695.89萬人，但衛(wèi)生技術(shù)人員只有28 106人[5]，千人享有衛(wèi)生技術(shù)人員僅4.04人，南疆三地州與烏魯木齊市千人享有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)相差3倍多。

3.3 基層醫(yī)療服務(wù)缺位是導(dǎo)致新疆地區(qū)居民就醫(yī)難的另外一個(gè)因素

導(dǎo)致新疆地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺位的原因主要有以下幾點(diǎn)：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員較少，而任務(wù)量又太大，并且其醫(yī)護(hù)比不盡合理，這就導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無法充分實(shí)現(xiàn)其六位一體的功能。以烏魯木齊市為例，烏魯木齊市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均有醫(yī)生18名、護(hù)士18名，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均有醫(yī)生4名、護(hù)士3.5名，并且醫(yī)護(hù)人員在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分配比例極不均衡，醫(yī)護(hù)比最低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅為1：0.35[6]，明顯低于1：2的國際醫(yī)護(hù)比水平[7]。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備簡單，公信力較差，其醫(yī)療質(zhì)量未獲得城鄉(xiāng)居民的認(rèn)可，相比較而言，當(dāng)居民患病時(shí)更愿意到大醫(yī)院就診。三是在語言交流上的障礙，由于新疆是我國典型的多民族聚居地，其境內(nèi)居住著55個(gè)民族，在各少數(shù)民族聚居的農(nóng)牧地區(qū)居民基本上以本民族語言為主要交流語言，這就造成以漢語為主的醫(yī)生在對其進(jìn)行診斷時(shí)造成了語言溝通上的障礙。

醫(yī)保類型不同所能享受到的服務(wù)也不同，我國現(xiàn)在實(shí)行的保險(xiǎn)類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保在用藥方面不同，“2010新疆基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄”顯示，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)用藥種類達(dá)2 189個(gè)，基本涵蓋了所有醫(yī)療用藥。而新農(nóng)合能報(bào)銷的藥物為1 407種，所報(bào)銷藥品范圍僅為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的64.3%[8]；另一方面，不同的醫(yī)保類型住院產(chǎn)生費(fèi)用有所差異。以次均住院總費(fèi)用為例，2013年，某二甲醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者次均住院總費(fèi)用9 609.76元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為8 975.25元，兵團(tuán)醫(yī)保為10 477.11元，新農(nóng)合為19 413.06元[9]。明顯可以看出，參加新農(nóng)合患者的次均住院總費(fèi)用最高，是最低的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療次均住院總費(fèi)用的兩倍以上。

3.4 建議及對策

3.4.1 加強(qiáng)政府財(cái)政投入，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源分布 新疆的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不甚平衡，尤其是南疆地區(qū)的發(fā)展更為滯后。因此，一方面應(yīng)持續(xù)增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的財(cái)政投入，關(guān)鍵是要根據(jù)各地的實(shí)際情況合理進(jìn)行財(cái)政資金分配，著重向南疆和農(nóng)牧地區(qū)傾斜。通過持續(xù)足額的財(cái)政補(bǔ)償，保證公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)。同時(shí)引入第三方評估機(jī)構(gòu)對政府財(cái)政資金的分配使用情況進(jìn)行公正客觀的評估，特別是對資金的使用情況進(jìn)行跟蹤、考核，確保政府財(cái)政投入能夠及時(shí)、有效落實(shí)到位。另一方面，應(yīng)強(qiáng)化政府對醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的宏觀指引，避免大城市的虹吸效應(yīng)，以政策鼓勵其到南疆和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位就業(yè)，并在大醫(yī)院、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療單位之間建立暢通的衛(wèi)生人才流動渠道，通過增加醫(yī)療衛(wèi)生人才向上流動的機(jī)會和途徑，減少其向南疆地區(qū)和基層醫(yī)療單位流動的阻力。

3.4.2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展多元化 醫(yī)療保險(xiǎn)主要是保障居民在患病時(shí)能夠享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，解決群眾就醫(yī)難問題應(yīng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化建設(shè)，增加醫(yī)保在城鄉(xiāng)之間的覆蓋面，將城鄉(xiāng)居民普遍納入社會醫(yī)保體系。在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展相對滯后的南疆地區(qū)，應(yīng)根據(jù)居民收入合理設(shè)置居民繳納醫(yī)保費(fèi)用的水平，從實(shí)際中減輕經(jīng)濟(jì)困難群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。隨著我國城鄉(xiāng)二元戶籍制度改革的推進(jìn)，醫(yī)保改革應(yīng)緊隨戶籍改革的步伐，打破身份和戶籍界限，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度[10]。同時(shí)，完善醫(yī)保體系要政府與市場的有機(jī)結(jié)合，醫(yī)保建設(shè)政府應(yīng)占主導(dǎo)作用，同時(shí)引入市場機(jī)制，促進(jìn)我國商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，形成醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的多元化格局，從而為居民提供公平、有效的醫(yī)保服務(wù)。

3.4.3 健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，提升基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公信力 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏衛(wèi)生人才和必要的醫(yī)療設(shè)備制約了其發(fā)展，也使得基層首診的使命形同虛設(shè)[11]。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)須配置必要的醫(yī)療設(shè)備，增強(qiáng)其提供醫(yī)療服務(wù)的能力。獲得居民的認(rèn)可和信任是實(shí)現(xiàn)基層首診前提，因此，提升基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公信力對至關(guān)重要。這就要構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院分工協(xié)作的長效機(jī)制，一是大醫(yī)院醫(yī)生須到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行輪流坐崗，并建立輪流坐崗與其職稱晉升的掛鉤機(jī)制；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員定期到大醫(yī)院接受培訓(xùn)，繼續(xù)推動1+X模式(1家大醫(yī)院與X家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作)的發(fā)展，增強(qiáng)其提供服務(wù)保障的能力。

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Analysis of the Factors Affecting Residents' Medical Treatment in Xinjiang Based on Analytic Hierarchy Process

WANG Song，LIU Guangyuan.

Xinjiang Agricultural University，Urumqi，830052，China

Objectives To analyze the main influencing factors of difficulty in medical treatment in Xinjiang area，explore the methods to solve the difficult problem of medical treatment in this area，and provide the theoretical basis for strengthening the level of medical care in the region.Methods Through literature review and interviewing with experts，this paper analyzes the factors that affect the residents' medical treatment in this area by using the analytic hierarchy process.Results Medical system factor accounted for a large weight，and the top 3 the 16 indicators are the distribution of medical resources，medical insurance and the absence of basic medical services.Conclusions Medical system is the main factor of difficulty in medical treatment in Xinjiang area.The health administrative department should fundamentally solve the problem in medical treatment in Xinjiang area by adjusting the distribution of medical resources，coordinating the urban and rural medical insurance system，improving the basic medical and health system，and guaranteeing the public welfare nature of public hospitals.

Analytic hierarchy process； Difficult medical service； Influencing factors

新疆農(nóng)業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，新疆烏魯木齊，830052

劉光遠(yuǎn)

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.019

2016-01-09)(本文編輯 楊婷婷)