劉炎芬，崔邦勝，陳棉智

（1.云浮市新興縣中醫(yī)醫(yī)院 骨一科，廣東 云浮 527400；2.佛山市順德區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨二科，廣東 佛山 528300）

手指軟組織缺損是手外科的常見(jiàn)損傷，保留手指的長(zhǎng)度是保持其良好功能的先決條件之一。對(duì)于手指的缺損，尤其合并骨、肌腱外露時(shí)，行創(chuàng)面植皮治療難以愈合，常需皮瓣修復(fù)[1]。臨床上有多種治療方式，如采用鄰指皮瓣、游離穿支皮瓣、游離趾腹皮瓣及腹部皮瓣等方法修復(fù)。2010年1月-2015年6月，我們采用手掌背側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)手指軟組織缺損13例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例，年齡19～55歲；均行急診手術(shù)。全部為外傷引起，均伴有肌腱骨骼外露。損傷原因：電鋸傷3例，機(jī)器熱軋傷8例，車禍傷2例。缺損面積1.5 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：麻醉成功后，創(chuàng)面予常規(guī)清創(chuàng)沖洗，注意充分止血，查找指神經(jīng)斷端。按缺損面積，于傷指近端掌骨之間的掌背側(cè)行掌背筋膜皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在手背各指蹼游離緣近側(cè)端約1.2 cm處，該點(diǎn)為掌背動(dòng)脈延續(xù)指蹼動(dòng)脈吻合支注入指掌側(cè)總動(dòng)脈的位置。皮瓣的軸心線為指蹼中點(diǎn)與相應(yīng)掌骨的平行線。皮瓣解剖層次在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間，在掌背動(dòng)靜脈主干及骨間背側(cè)肌肌膜的淺面分離，切取范圍近端可達(dá)腕背橫紋上1.0～2.0 cm，遠(yuǎn)端至指蹼邊緣，兩側(cè)距軸心線旁各2.0～2.5 cm。

皮瓣切?。合茸髌ぐ杲送髾M紋附近的切口，在皮下組織中可尋找出背側(cè)皮神經(jīng)。依皮神經(jīng)所在的確切部位，將預(yù)先設(shè)計(jì)的皮瓣位置稍作適當(dāng)調(diào)整，保留1～2條淺靜脈在皮瓣內(nèi)。切開皮瓣兩側(cè)緣從腱膜淺層掀起皮瓣（解剖平面位于伸肌腱腱膜淺層），蒂部保留寬約0.8 cm的皮下組織蒂，蒂部近端保留少許皮蒂，皮瓣外形類似“球拍”狀。觀察皮瓣血運(yùn)良好，將皮瓣作開放通道旋轉(zhuǎn)至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)可與創(chuàng)面指固有神經(jīng)分支接合。供區(qū)寬度在2.0 cm內(nèi)一般能直接縫合，不能直接縫合則取中厚皮片植皮[2，3]。術(shù)后常規(guī)予患肢維持石膏制動(dòng)7～10 d，予抗炎、抗凝及解痙等對(duì)癥處理；傷口愈合后，在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組13例皮瓣術(shù)后血運(yùn)良好，全部成活，其中1例術(shù)后第2天出現(xiàn)皮瓣暗紅，水皰形成，經(jīng)及時(shí)拆除蒂部部分縫線及抬高患肢處理后，血運(yùn)改善。隨訪6～12個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、膚色良好，外觀及功能滿意。典型病例（圖1-4）。

3 討論

手指的軟組織缺損是手外傷中的常見(jiàn)損傷，其常因治療失當(dāng)而導(dǎo)致功能的丟失，因此對(duì)于手部缺損的修復(fù)必須足夠重視。文獻(xiàn)對(duì)于手指缺損修復(fù)的方法較多[4]，胸腹部帶蒂皮瓣，容易切取，但均需行二次斷蒂術(shù)治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，且腹部皮瓣臃腫，術(shù)后外觀不容易接受。趾腓側(cè)游離皮瓣，雖然皮瓣的顏色與創(chuàng)面接近，可以同時(shí)接合神經(jīng)恢復(fù)感覺(jué)，但切取難度大，需要吻合血管，要求具有熟練的顯微外科技術(shù)，且術(shù)后皮瓣易發(fā)生血管危象，手術(shù)失敗幾率高。有作者通過(guò)應(yīng)用手掌背側(cè)的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損取得了良好效果[5]。我們依據(jù)皮瓣移植“就近不就遠(yuǎn)，能采用帶蒂皮瓣修復(fù)就不采用游離皮瓣”的原則[6]，應(yīng)用該皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，獲得較好的療效。

圖1 指端缺損創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)后3個(gè)月隨訪

圖4 術(shù)后3個(gè)月隨訪

3.1 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)操作視野在同一區(qū)域，操作簡(jiǎn)便。皮瓣為手背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，解剖恒定表淺，血供豐富。姚群等[4]研究發(fā)現(xiàn)，伴行動(dòng)脈主要構(gòu)成皮神經(jīng)和淺靜脈的內(nèi)在血供系統(tǒng)，存在于結(jié)構(gòu)的內(nèi)部和外膜上，是皮神經(jīng)和淺靜脈近側(cè)段的重要血供來(lái)源；深層動(dòng)脈的皮支主要構(gòu)成皮神經(jīng)和淺靜脈的外在血供系統(tǒng)，伴行在皮神經(jīng)兩側(cè)各5.0 mm左右，是皮神經(jīng)與淺靜脈遠(yuǎn)側(cè)段的重要血供，兩者之間有豐富的交通支，形成立體血管網(wǎng)狀供血系統(tǒng)；⑵皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)近端經(jīng)轉(zhuǎn)位后可尋找與創(chuàng)面同側(cè)指固有神經(jīng)分支接合，有利于皮瓣感覺(jué)的恢復(fù)；⑶皮瓣顏色與供區(qū)接近，修復(fù)后外觀美觀；供區(qū)在手掌的背側(cè)，對(duì)手部的功能影響?。虎绕ぐ杲丝稍谕髾M紋的近端切取，可獲較長(zhǎng)的血管神經(jīng)筋膜蒂，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)靈活，可以旋轉(zhuǎn)180°，對(duì)血運(yùn)影響小。缺點(diǎn)：⑴皮瓣可切取面積有限，一般最大僅供3.0 cm×5.0 cm的指端缺損；⑵皮瓣供區(qū)位于手的背側(cè)，術(shù)后遺留瘢痕，外觀不滿意；⑶損傷手背部皮神經(jīng)，其支配的手背側(cè)皮膚感覺(jué)障礙，并有形成痛性神經(jīng)瘤可能[7]。

3.2 注意事項(xiàng)

⑴切取皮瓣時(shí)應(yīng)在深筋膜下間隙進(jìn)行銳性解剖，在皮瓣近端皮下組織中先解剖找出該處的掌背側(cè)皮神經(jīng)，完整包含皮神經(jīng)于皮瓣內(nèi)，一方面可以加強(qiáng)皮瓣血供，另一方面可以接合神經(jīng)，提供皮瓣恢復(fù)感覺(jué)機(jī)會(huì)；此外盡量將皮瓣供區(qū)內(nèi)的手掌背側(cè)靜脈帶在皮瓣內(nèi)，蒂部的掌背動(dòng)脈不必刻意顯露，可將其同周圍筋膜一起切取或在保證皮瓣蒂部足夠?qū)挾葧r(shí)無(wú)需帶有掌背動(dòng)脈；掌背側(cè)皮神經(jīng)較細(xì)小，切取時(shí)未必都能找到；⑵因皮瓣切取后會(huì)稍有萎縮，切取皮瓣的形態(tài)應(yīng)與創(chuàng)面一致，面積應(yīng)略大于創(chuàng)面10%左右，并帶有寬約0.8 cm的皮下組織蒂，蒂部近端保留少許皮蒂，使皮瓣外形如“球拍”狀，皮瓣轉(zhuǎn)移采用開放通道才能很好覆蓋創(chuàng)面，避免縫合時(shí)皮瓣存在張力；⑶皮瓣蒂部盡可能采用開放通道，皮下通道要緊貼皮下組織充分的游離，避免損傷筋膜血管組織；皮下隧道要足夠?qū)挾?，避免過(guò)緊導(dǎo)致蒂部受壓，保證血供回流；⑷術(shù)后早期皮瓣組織發(fā)生腫脹，將患肢的手部適當(dāng)抬高，給予“三抗”治療，注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，若出現(xiàn)有張力性水皰或皮瓣瘀暗，應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，拆除部分縫線，避免蒂部卡壓，減小皮瓣張力。注意保暖，及時(shí)處理并發(fā)癥[8]。

手掌背側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有解剖恒定，不需犧牲重要血管及血管吻合，切取方便，皮瓣較薄，皮瓣質(zhì)地、膚色良好，能部分恢復(fù)皮瓣感覺(jué)功能等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手指軟組織缺損的可選方法之一。

[1]壽奎水.手部皮膚移植的選擇[J].中華手外科雜志，2001，17（3）：193-194.

[2]郭永強(qiáng)，王劍利，梁曉琴，等.皮神經(jīng)筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)再植后手指皮膚缺損[J].實(shí)用外科雜志，2012，26（2）：150-151.

[3]周炎，陳振兵，瞿新叢，等.應(yīng)用帶血管蒂皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2014，30（4）：303-304.

[4]姚群，芮永軍，許亞軍，等.不同遠(yuǎn)端蒂逆行掌背皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2012，28(3)：140-142．

[5]蘇瑞鑒，楊慶達(dá)，曾麟杰，等.手背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手外傷的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2010，24（3）：188-190.

[6]顧玉東.指部皮膚缺損的修復(fù)原則[J].中華手外科雜志，2012，28(3)：130.

[7]曹愛(ài)兵，曹瑞治，余英劍，等.兩組逆行皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損的療效比較[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（1）：38-40.

[8]田秀全，樊秋云.指掌背筋膜皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）：96-97.