齊偉亞，鄭大偉，張旭陽(yáng)，石榮劍

（徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

指末節(jié)Ⅲ型離斷即指腹螺紋中心以遠(yuǎn)的離斷[1]，此種斷指離斷平面在指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)，通常難以找到可供吻合的動(dòng)脈分支，如能找到遠(yuǎn)端側(cè)方靜脈，可與近端指動(dòng)脈吻合，靜脈動(dòng)脈化[2]。指尖是手指的重要部分，它不僅要完成抓、捏、握的動(dòng)作，而且含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，如處理不當(dāng)，會(huì)影響指尖的外形和功能。2013年5月-2015年5月，我院對(duì)24例24指無(wú)再植條件的Ⅲ型離斷指體，徹底清創(chuàng)，指端打孔加壓包扎，結(jié)果成活20指，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男9例，女15例；年齡18～44歲，平均31歲。損傷原因：菜刀切傷9例，電鋸傷7例，機(jī)器擠軋傷5例，美工刀切傷3例。指別：示指10例，中指7例，拇指5例，環(huán)指1例，小指1例。伴有骨折19例，不伴骨折5例。受傷至手術(shù)平均時(shí)間：3 h。

1.2 手術(shù)方法

患肢采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)3%雙氧水、生理鹽水(30℃～40℃)沖洗，消毒鋪巾。斷指拔除殘余指甲，10倍顯微鏡下徹底清創(chuàng)，去除挫傷污染組織直至新鮮，斷指殘端指骨縮短至創(chuàng)面下1.0 mm，盡量保留粗隆頭端。1.0 mm克氏針將末節(jié)粗隆及指尖皮膚軟組織做11點(diǎn)，12點(diǎn)，13點(diǎn)打孔后于12點(diǎn)處保留克氏針，殘指置于30℃～40℃溫鹽水無(wú)菌碗內(nèi)，近端剔除指甲，殘端清創(chuàng)，修剪創(chuàng)緣直至新鮮出血點(diǎn)，指骨殘端縮短至軟組織平面下1.0 mm，于10倍顯微鏡下探查指神經(jīng)，將神經(jīng)束做分散束狀，探查指動(dòng)脈及其分支無(wú)需電凝及結(jié)扎，離斷創(chuàng)面予肝素鈉及罌粟堿沖洗，將克氏針打入斷指近端指體髓腔內(nèi)，離斷平面皮膚軟組織外翻，4/0絲線(xiàn)均勻間斷縫合6～8針，保留尾線(xiàn)，然后以?xún)?nèi)襯無(wú)菌棉球的凡士林紗布打包縱向加壓包扎固定于指尖。術(shù)后臥床，抬高患肢，禁煙味，保暖，應(yīng)用654-2、罌粟堿及前列地爾活血藥物，口服阿司匹林、潘生丁等，抗炎治療，術(shù)后10 d拆包，15 d拆線(xiàn)。

2 結(jié)果

24指成活20指，成活率83.3%，20指隨訪(fǎng)8～24個(gè)月，外形無(wú)明顯萎縮，無(wú)鉤甲，顏色與健側(cè)無(wú)異，指尖無(wú)壓痛、觸痛，痛溫覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意（圖1-4）。

圖1 指末節(jié)離斷

圖2 離斷指體原位回植

圖3 加壓包扎固定

圖4 術(shù)后恢復(fù)

3 討論

3.1 指末節(jié)離斷的血管解剖分型

Ⅰ型為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部，Ⅱ型為甲根至指腹螺紋中心，Ⅲ型為指腹螺紋中心以遠(yuǎn)。指腹螺紋中心可作為指端動(dòng)脈弓的體表標(biāo)志，螺紋中心以遠(yuǎn)的指動(dòng)脈呈分支狀，再植困難，然而指尖在外形、抓捏功能及感覺(jué)上起著重要的作用，指尖離斷的重建修復(fù)不可缺少。鐘德才等在研究真皮下血管網(wǎng)皮瓣血運(yùn)重建時(shí)發(fā)現(xiàn)，超薄皮瓣在術(shù)后2～3 d就與受區(qū)初步建立血液循環(huán)聯(lián)系，術(shù)后5～7 d血管化程度比較完善。指尖離斷解剖復(fù)位后勢(shì)必有部分血管管口會(huì)自然吻合，建立指端與離體復(fù)合組織塊之間的微循環(huán)。手指血供有兩個(gè)特點(diǎn)：一是手指耐受缺氧能力較強(qiáng)，有少量血液供應(yīng)就能成活；二是側(cè)支循環(huán)豐富，動(dòng)脈靜脈都在此交匯，動(dòng)脈與靜脈、靜脈與靜脈都呈網(wǎng)狀，指端創(chuàng)面與離體復(fù)合組織塊間不殘留死腔，不形成血腫是循環(huán)得以持續(xù)維持的關(guān)鍵。

指尖離斷傷以往采用“V-Y”推進(jìn)皮瓣，將離斷指體的甲床回植于皮瓣背側(cè)軟組織，但患指指端不飽滿(mǎn)，易造成鉤甲畸形[3，4]。原位回植常規(guī)做法有用顯微剪刀修平指端創(chuàng)面及離體復(fù)合組織塊創(chuàng)面，將離體復(fù)合組織塊解剖復(fù)位[5]，打包加壓包扎，指骨不做特殊處理，造成接觸面積小，組織塊加壓貼合不夠徹底，成活率低。有術(shù)式將離斷指尖去除指骨，指腹側(cè)皮下組織少量修整，形成一個(gè)軟組織帽，將修整的指尖軟組織帽套于近端創(chuàng)面上[6]，這樣增大了接觸面積，但指尖造成短縮。

3.2 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

⑴修整骨折端在新鮮創(chuàng)面內(nèi)2.0 mm，克氏針固定骨折端后，多余的周邊皮膚軟組織采用外翻法縫合，可增加皮膚軟組織的接觸面積，其真皮內(nèi)血管網(wǎng)及真皮下血管網(wǎng)與創(chuàng)面接觸時(shí)能從近端獲得足夠營(yíng)養(yǎng)，以維持組織成活至新生微循環(huán)建立[7，8]。術(shù)中保留粗隆頭端盡可能地恢復(fù)了指尖的長(zhǎng)度，縫合完畢后拔除克氏針，打包加壓包扎。⑵近端創(chuàng)面指動(dòng)脈及血管分支處于開(kāi)放狀態(tài)，加上術(shù)后抗凝、活血藥物應(yīng)用，出血需要徹底引流，術(shù)中除了拔除指甲還采用1.0 mm克氏針將末節(jié)粗隆及指尖皮膚軟組織做11點(diǎn)，12點(diǎn)，13點(diǎn)打孔，增加了引流途徑，避免瘀血形成。⑶如離斷指尖顯微鏡下能探查到神經(jīng)束，與近端神經(jīng)殘端接合。但通常遠(yuǎn)端神經(jīng)束顯微鏡下無(wú)法找到，術(shù)中采用近端殘端神經(jīng)束做分散束狀植于遠(yuǎn)端創(chuàng)面內(nèi)，有利于后期指尖感覺(jué)的恢復(fù)。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

該術(shù)式適用于指尖銳器傷所致的銳性或輕微挫傷性離斷，特別適用于刀切傷的離斷。手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴拔除指甲，拔除后一方面有利于加壓包扎時(shí)沒(méi)有阻力，另一方面有利于術(shù)后拆包觀(guān)察甲床判斷回植指體的成活。⑵創(chuàng)面銳性清創(chuàng)至近端創(chuàng)面廣泛性滲血為止，創(chuàng)面不用電凝止血有利于微循環(huán)的充分建立。⑶徹底引流，斷指克氏針打孔時(shí)多處引流，且引流孔在指尖，從而保證創(chuàng)面滲血從遠(yuǎn)端流出，又不影響接觸面的血供建立。⑷術(shù)畢打包加壓包扎縱向均勻加壓，斷面之間不留腔隙。這些舉措均有利于提高斷面血管的自然吻合率，建立指端與離體指尖之間的微循環(huán)，打包后采用指骨夾板對(duì)折從背側(cè)和掌側(cè)固定包扎以防止打包球脫落。⑸同室禁煙，局部保暖，但不應(yīng)用烤燈，因烤燈照射會(huì)增加斷指耗氧量，降低離斷指尖的成活率[8]。

[1]章偉文，陳宏，王欣，等.手指末節(jié)血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J].實(shí)用骨科雜志，2004，5（10）：415-416.

[2]江起庭，蓋曉偉，鄭建仁，等.兩種指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化的回顧性研究[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（2）：126-129.

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[8]陳明杰，鄧雪峰，黃定根，等.類(lèi)原位植皮法修復(fù)指尖離斷、撕脫[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（5）：384-385.