劉會欣，王銘，楊學(xué)橋，李海濱，付洪睿

（青縣人民醫(yī)院 骨三科，河北 青縣 062650）

橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)是腕關(guān)節(jié)常見損傷，保守治療效果差，臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需重建下尺橈關(guān)節(jié)韌帶恢復(fù)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。韌帶重建的方法較多，但多存在技術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)脫位率高等缺點(diǎn)。正規(guī)系統(tǒng)的個體化康復(fù)指導(dǎo)，可顯著提高韌帶重建術(shù)患者的腕關(guān)節(jié)功能滿意度。2007年6月-2014年11月，我科應(yīng)用韌帶解剖學(xué)重建術(shù)結(jié)合個體化系統(tǒng)康復(fù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡24～52歲。⑵明確腕關(guān)節(jié)外傷不合并骨折。⑶傷后時間大于3個月。⑷腕尺側(cè)疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)障礙，保守治療無效。⑸單側(cè)腕關(guān)節(jié)病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床查體橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)：應(yīng)力試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陽性。⑵術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)中立位、旋前位、旋后位的正側(cè)位X線片及腕關(guān)節(jié)三維重建CT，顯示：橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，尺骨頭背側(cè)移位。腕關(guān)節(jié)MRI顯示：下尺橈韌帶完全斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴關(guān)節(jié)內(nèi)畸形：尺骨頭畸形或橈骨乙狀切跡畸形。⑵關(guān)節(jié)外畸形：橈骨乙狀切跡與尺骨頭關(guān)節(jié)面匹配異常。⑶下尺橈關(guān)節(jié)炎。⑷骨質(zhì)疏松。康復(fù)組18例，男14例，女4例。年齡26～51歲，平均33.6歲。對照組18例，男15例，女3例，年齡24～52歲，平均33.9歲。兩組一般資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，首先取腕背側(cè)第4-5鞘管間縱切口，縱向切開背側(cè)鞘管，顯露橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)。然后取腕掌側(cè)尺側(cè)腕屈肌腱及掌長肌腱間縱切口，尺側(cè)腕屈肌腱及指屈肌腱拉向兩側(cè)，顯露橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)。取掌長肌腱長約20 cm，兩端編織縫合留尾線（留待重建用）。

制備尺橈骨隧道：于橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各5～8 mm處前后方向打入導(dǎo)針，透視下確認(rèn)方向位置滿意，選擇直徑4 mm空心鉆鉆孔。然后顯露尺骨頸尺側(cè)，于尺骨頸和尺骨莖突隱窩之間打入導(dǎo)針，透視下方向位置滿意后，選擇直徑4mm空心鉆鉆孔。

重建韌帶：將掌長肌腱一端通過橈骨骨道穿至掌側(cè)，再用止血鉗經(jīng)三角纖維軟骨盤下方穿過關(guān)節(jié)囊，將肌腱兩個游離端經(jīng)尺骨骨道引至尺骨頸處，再把其中一端從尺骨頸處纏繞1周。腕關(guān)節(jié)中立位復(fù)位橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)后拉緊肌腱打結(jié)固定，修復(fù)腕背側(cè)鞘管，縫合切口(圖 1)。

圖1 尺橈韌帶解剖學(xué)重建示意圖

1.3 術(shù)后處理

屈肘90°腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定。

1.4 個體化系統(tǒng)康復(fù)方案

康復(fù)自術(shù)后麻醉消退即開始，系統(tǒng)康復(fù)時間為12周，12周內(nèi)不能提重物。康復(fù)鍛煉后立即冰敷15～20 min。在康復(fù)過程中注意個體化，依據(jù)患者的具體情況（年齡、體質(zhì)、工作性質(zhì)、勞動強(qiáng)度等）適當(dāng)調(diào)整。如康復(fù)過程中，2周關(guān)節(jié)活動度仍無進(jìn)展，考慮關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，需高度重視，堅(jiān)持完成整套康復(fù)。如平時感關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱，則冰敷每2小時一次?？祻?fù)分四個階段。

第1階段（術(shù)后0-4周）：石膏固定4周內(nèi)制動康復(fù)訓(xùn)練，屈肘腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定。自術(shù)后麻醉消退后，進(jìn)行拳泵練習(xí)，同時輕柔活動肩關(guān)節(jié)。5～10次 /h。

第2階段（術(shù)后4-8周）：去除石膏保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練。被動腕背伸、掌屈、尺偏、橈偏練習(xí)，至動作極限停留10～20 s。

第3階段（術(shù)后8-10周）：功能恢復(fù)階段。主動進(jìn)行腕背伸、腕掌屈練習(xí)。腕尺偏、腕橈偏練習(xí)。被動腕關(guān)節(jié)旋前、旋后練習(xí)。

第4階段（術(shù)后10-12周）：功能化訓(xùn)練。小負(fù)荷抗阻力行腕背伸練習(xí)，腕掌屈練習(xí)。主動腕關(guān)節(jié)旋前、旋后練習(xí)。達(dá)到最大范圍堅(jiān)持5～10 s。每組10次，組間休息30s，2～4組連續(xù)練習(xí)，每日2次。同時進(jìn)行擰毛巾、擰杯蓋等生活練習(xí)，逐漸恢復(fù)正常工作。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分方法[1]，從疼痛、工作能力、活動度、握力四個方面進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分，每項(xiàng)25分，共100分。其中優(yōu)：90～100分，良80～89分，可65～79分，差＜65分，數(shù)值以最后一次隨訪測量為準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用卡方檢驗(yàn)及費(fèi)歇爾（Fisher）精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析軟件為SAS 8.1(TS1MO)版。

2 結(jié)果

36例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均20個月，無血管神經(jīng)損傷、切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分方法進(jìn)行評定?？祻?fù)組：優(yōu) 15例（83.3%），良 3例（16.7%），優(yōu)良率 100%。對照組：優(yōu) 11例（61.1%），良 4例（22.2%）差3例（16.7%），優(yōu)良率83.3%。康復(fù)組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，圖2-9）。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后療效比較（分）

3 討論

3.1 韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)優(yōu)勢明顯

橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，韌帶重建方法較多，常用的有四種方法：⑴關(guān)節(jié)外韌帶重建術(shù)；⑵尺腕懸吊或腱固定術(shù)；⑶肌肉移位或移植；⑷下尺橈韌帶解剖學(xué)重建。其中關(guān)節(jié)外韌帶重建術(shù)及尺腕懸吊術(shù)不能提供足夠穩(wěn)定，同時還限制術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，肌肉移位或移植結(jié)果不可靠，同時也限制腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能。下尺橈韌帶解剖學(xué)重建術(shù)在韌帶走行方向上重建韌帶，經(jīng)生物力學(xué)證實(shí)能提供腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)所需要的穩(wěn)定性[2]，經(jīng)臨床研究證實(shí)術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛明顯減輕，手術(shù)效果滿意，與其他三種手術(shù)方式比較操作相對簡單，術(shù)后效果理想，有明顯優(yōu)勢。

3.2 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧

慢性橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，保守治療多無效，恢復(fù)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛，改善橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)范圍為手術(shù)治療的首要目標(biāo)。橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)臨床上較為多見，依病因機(jī)制有韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)畸形和關(guān)節(jié)外畸形三大類。韌帶損傷包括腕三角纖維復(fù)合體TFCC尺骨側(cè)、橈骨側(cè)撕裂，莖突基底骨折和環(huán)狀撕脫骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)畸形包括橈骨乙狀切跡畸形和尺骨頭畸形；關(guān)節(jié)外畸形造成橈骨乙狀切跡與尺骨頭關(guān)節(jié)面匹配異常，包括成角－旋轉(zhuǎn)畸形和長度缺失畸形。對伴有橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)內(nèi)外畸形者則不推薦使用[3]。另外，對于骨骺未閉的青少年，此手術(shù)方式不推薦使用。

為達(dá)到韌帶解剖學(xué)重建，尋找尺橈骨骨道的解剖定位點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨道鉆孔位置：距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各5～8 mm處鉆孔。尺骨處骨道鉆孔位置：在尺骨頸和莖突隱窩之間鉆孔[4]。經(jīng)此解剖位置骨道進(jìn)行韌帶重建，韌帶能達(dá)到解剖學(xué)位置的重建，預(yù)后較為理想（圖2-9）。

移植物選擇同側(cè)掌長肌腱。掌長肌腱于手掌處延續(xù)為掌腱膜，有緊張掌腱膜協(xié)同屈腕功能，位置表淺，利于切取且對腕關(guān)節(jié)功能無影響。Espinosa-Gutierrez等采用掌長肌腱移植重建下尺橈關(guān)節(jié)韌帶，術(shù)后隨訪并電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月移植掌長肌腱再血管化，纖維結(jié)構(gòu)重建，接近正常韌帶組織，認(rèn)為該方法值得更深入研究[5]。

圖2 切取自體掌長肌腱

圖3 橈骨骨道

圖4 尺骨骨道

圖5下尺橈韌帶解剖學(xué)重建（背側(cè)）

圖6下尺橈韌帶解剖學(xué)重建（掌側(cè)）

圖7,8 術(shù)前腕關(guān)節(jié)旋前、旋后功能與健側(cè)對比

圖9術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋前功能恢復(fù)情況

3.3 個體化系統(tǒng)康復(fù)治療提高手術(shù)療效

傳統(tǒng)觀念往往重視手術(shù)成功而忽視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。安全有效的個體化康復(fù)訓(xùn)練，是確保手術(shù)療效，使患者安全并盡早恢復(fù)正常功能的保障。對橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建術(shù)的患者在手術(shù)醫(yī)師正確指導(dǎo)下進(jìn)行個體化系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，可以提高手術(shù)效果，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能理想恢復(fù)。系統(tǒng)康復(fù)重點(diǎn)是循序漸進(jìn)，根據(jù)重建韌帶愈合時間大約為12周，分為：制動康復(fù)訓(xùn)練階段、保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練階段、功能恢復(fù)階段、功能化訓(xùn)練階段[6]。早期關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，避免多次反復(fù)進(jìn)行，每日進(jìn)行1～2次，力求角度改善即可。腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸與旋前、旋后功能練習(xí)間隔2～3 h，避免互相干擾影響效果[7]。個體化系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練重視患者積極參加，不僅增強(qiáng)了自信心，還能讓患者掌握自我康復(fù)的要領(lǐng)，提高患者自理能力，從而增強(qiáng)患者的自尊心[8]。

康復(fù)全程中注意冰敷的作用。冰敷觀念早期廣泛應(yīng)用于運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前也被廣泛應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域。冰敷的作用主要是可以減輕疼痛、消腫和止血。尤其是軟組織受傷后進(jìn)入(紅、腫、熱、痛)傷害的急性期，因?yàn)檠毫魅虢M織會造成受傷部位持續(xù)的腫脹，盡快進(jìn)行局部冷敷，以利于受傷破損的毛細(xì)血管收縮，減輕出血，減少新陳代謝產(chǎn)物對神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，緩和發(fā)炎情況，起到消腫止痛作用[9]。

總之，韌帶解剖學(xué)重建術(shù)結(jié)合個體化系統(tǒng)康復(fù)治療橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，恢復(fù)了橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，臨床效果滿意，值得推廣。對于運(yùn)動慢性損傷導(dǎo)致的下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，因此類病例目前積累較少，尚未納入研究，隨此類病例積累增多有待進(jìn)一步研究。

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