楊占宇，吳麗君，劉中華，陳如洋，郭艷萍

（蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院 運動治療科，江蘇 蘇州 215100）

隨著中國康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，越來越多因外傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者開始介入康復(fù)治療。由于對康復(fù)治療知識欠缺，就診時間較晚，以及不想承擔(dān)康復(fù)治療費用、工作忙等原因而選擇居家自行鍛煉。但鍛煉方法不規(guī)范，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，待自己無法解決時，才介入康復(fù)治療，錯過了最佳康復(fù)治療時機。針對這些患者，康復(fù)治療可以取得多大療效，康復(fù)治療中哪些地方需要調(diào)整改進，尤其是治療中疼痛方面如何處理，值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共采集2014年11月-2015年12月因膝關(guān)節(jié)活動受限在本院進行康復(fù)治療的患者30例，均在術(shù)后3～4個月入院，之前未進行系統(tǒng)康復(fù)治療。對患者采取疼痛干涉的綜合康復(fù)治療，在治療前、治療中及治療后進行主動活動度測量以及6 min步行距離測量評定，對比治療前、中、后康復(fù)效果。

1.2 治療方法

運動治療：⑴手法按壓松解。針對患者瘢痕及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織進行深部按壓松解治療，用拇指或示中指疊加按壓，按壓時手指緊貼皮膚，沿瘢痕垂直方向左右彈撥按壓，動作緩慢，使力量深入皮下軟組織，每日1次，每次15 min。⑵髕骨松動牽伸治療。對髕骨進行上下左右四個方向松動，推拉至末端時維持5 s，每個方向推拉3 min，每日1次。⑶手法牽伸訓(xùn)練：膝伸展牽伸時，患者仰臥位，在足跟下放置方枕，對膝關(guān)節(jié)施于垂直床面壓力，以患者疼痛耐受為限；屈曲牽伸時，主動活動90°前患者取仰臥位，主動活動90°后患者取俯臥位，牽伸時緩慢進行，盡量達到1 min。囑患者盡量克制疼痛，無法克制時予以適當(dāng)減輕牽伸力量及每次牽伸時間，每日牽伸15次。并采用股四頭肌訓(xùn)練椅牽伸鞏固療效，施加阻力以堅持10 min為耐受，每日5次。⑷肌力訓(xùn)練。采用等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)，股四頭肌向心和離心收縮，角速度30°/s向心和離心每日1次，每次10～15組，每組10～15個。訓(xùn)練時監(jiān)督患者用最大力量完成。⑸單腿站位平衡訓(xùn)練。采用Thera-band訓(xùn)練軟墊（黑色），單腿負重站立，每日10 min。⑹膝關(guān)節(jié)步行穩(wěn)定性訓(xùn)練。平衡杠內(nèi)單腿站立，用彈力帶穿膝后方施加反向阻力，囑患者抗阻力站直，然后緩慢屈膝至30°，保持5 s，再緩慢伸膝至末端保持5 s，每日20～30次。

疼痛干涉：手法牽伸前1 h口服止痛藥，膝關(guān)節(jié)周圍涂抹扶他林藥膏止痛，牽伸前對膝關(guān)節(jié)進行長軸牽引使其放松，牽伸用力時除按小腿方向用力，還需向小腿遠端施加沿著脛骨長軸方向的力量以改善疼痛。治療過程中和患者聊天，或讓患者玩手機等轉(zhuǎn)移注意力，以幫助緩解疼痛。

理療：⑴超聲波治療，美國Chattanooga生產(chǎn)儀器，選用 5 cm2探頭，頻率 3 HZ，劑量 1.4 W/cm2，斷續(xù)波50%，移動法治療5 min。⑵中頻電治療，北京奧新技術(shù)有限公司生產(chǎn)BA 2008-Ⅲ型，頻率2000 HZ音頻電治療，處方31-39，治療時間5 min。

中醫(yī)：中藥薰洗治療，國產(chǎn)翔宇全電腦熏蒸治療機，采用中藥紅花、干姜、雞血藤、伸筋草、透骨草、補骨脂各2 g中藥熏蒸。每日30 min。

1.3 評定方法

關(guān)節(jié)活動度測量：采用膝關(guān)節(jié)角度尺對患者治療前后，及治療中1個月，2個月分別進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動度測量。測量由同一治療師完成，測量3次取平均值。6 min步行測試：測試在每天相同時間進行，測試前休息至少10 min，并告知患者站在起步線上，聽見口令后盡自己最大努力往返行走，行走中不要說話，不能跑跳，折返處不能猶豫?；颊咭坏╅_始行走，立即起動計時器，結(jié)束前15 s告知患者：“試驗即將結(jié)束，聽到停止后請原地站住”，統(tǒng)計患者總步行距離，四舍五入精確到米。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，關(guān)節(jié)活動范圍和6 min步行距離采用相同方法，分別進行組內(nèi)配對樣本的t檢驗，P＜0.05認為差異有顯著性，P＞0.05認為差異無顯著性。

表1 成對樣本檢驗

表2 成對樣本檢驗

表3 成對樣本檢驗

2 結(jié)果與分析

關(guān)節(jié)活動范圍分析：采用治療后對比治療前進行配對t檢驗，治療效果差異有顯著性（P＜0.05）。

表4 成對樣本統(tǒng)計量

表5 成對樣本統(tǒng)計量

步行距離分析：采用治療后對比治療前進行配對t檢驗，治療效果差異有顯著性（P＜0.05）。

統(tǒng)計結(jié)果看出治療中每進行一個月對比上個月數(shù)據(jù)均有提高，均有統(tǒng)計學(xué)意義，但是進步呈遞減趨勢，證明膝關(guān)節(jié)受限患者術(shù)后3個月進行積極康復(fù)治療，對改善膝關(guān)節(jié)活動度、步行能力都有積極意義。但從數(shù)據(jù)變化值上分析，治療每進行一個月治療效果提高越慢，從側(cè)面證明越早進行康復(fù)治療效果越好，康復(fù)治療介入越晚，療效越慢。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)活動受限原因

從解剖結(jié)構(gòu)分析，脛股關(guān)節(jié)本身不會存在阻礙膝關(guān)節(jié)伸直的結(jié)構(gòu)問題，伸膝障礙原因主要有三點：髕骨活動障礙；股四頭肌肌力不足，尤其是股內(nèi)側(cè)肌末端伸膝時力量不足；膝關(guān)節(jié)后方軟組織攣縮。而影響屈膝原因主要為：髕骨活動障礙，腘繩肌肌力不足。

髕外側(cè)髂脛束和外側(cè)韌帶復(fù)合體維持髕骨外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。而內(nèi)側(cè)軟組織的結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)半月板髕骨韌帶、內(nèi)側(cè)髕骨脛骨韌帶及內(nèi)側(cè)支持帶[1]。而影響髕骨上方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的主要是股四頭肌腱，影響下方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的是髕韌帶，這些結(jié)構(gòu)完好是保證膝關(guān)節(jié)屈伸時髕骨在正常軌跡上活動的前提[2]。同時這些結(jié)構(gòu)攣縮和粘連可導(dǎo)致髕骨活動受限。

3.2 疼痛干涉作用及意義

股四頭肌筋膜粘連及髕腱攣縮導(dǎo)致髕骨向下活動受限。術(shù)后3個月時攣縮已經(jīng)達到一定程度[3]，人體肌腱擁有橡皮筋一樣的彈性和韌性，像髕腱這樣強壯的肌腱，要在術(shù)后3個月改善其彈性，可以想象手法牽伸需要一定負荷才可以。屈膝牽伸前后盡量取得被動活動度提高8°效果，或患者主觀感受對比治療前活動時輕松一些。但是過大手法牽伸隨之而來的是患者疼痛問題，患者疼痛部位主要反應(yīng)為髕骨下面擠壓痛以及股脛關(guān)節(jié)面擠壓痛[4]。從生物力學(xué)及杠桿原理分析，我們施加在髕腱的力會導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面承受其5倍以上力量，而股脛關(guān)節(jié)承受其8倍以上的力量[5]，關(guān)節(jié)面承受這樣大負荷時難免疼痛，治療師牽伸時施加向外向下的力以抵消髕骨關(guān)節(jié)和股脛關(guān)節(jié)承受的力，可改善治療中引起患者疼痛及關(guān)節(jié)面損傷。

疼痛本身為患者的一種主觀感受[6]，因而心理因素可以引起疼痛變化，緊張恐懼的情緒也會加重疼痛，而輕松積極情緒會減輕疼痛。在治療前和患者溝通，可以減少患者的恐懼感[7]，保持患者在舒適的環(huán)境和姿勢下治療。手法治療中循序漸進，通過這種方式使患者放松，治療中通過和患者聊天，或讓其玩手機方式分散注意力也可減輕疼痛[8]。同時治療前1 h給予扶他林藥膏涂抹膝關(guān)節(jié)周圍[9]，并給予口服止痛藥物，以改善疼痛，提高療效。

手法治療后再進行器械牽伸訓(xùn)練以鞏固治療效果。超聲波、音頻電療法[1]及中藥薰洗治療[10]等對改善軟組織粘連和攣縮有積極作用，聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

3.3 等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用

當(dāng)患者被動活動度改善后，還需提高患者肌力增加主動活動度[11]?；颊呒×ο陆抵饕蚴情L時間活動不充分以及活動過少而導(dǎo)致肌肉萎縮。我們采用等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)對患者進行肌力訓(xùn)練，其特點是在膝關(guān)節(jié)活動時以恒定角速度始終給予患者最大阻力（前提是患者訓(xùn)練時保持最大用力），等速肌力訓(xùn)練保證患者肌肉收縮更充分，效果更好[12]，同時也可以對軟組織起到一定牽伸作用，此方式牽伸是在軟組織活動時完成的。當(dāng)患者伸膝時要求患者在末端堅持最大用力維持5 s以上，目的是提高患者骨內(nèi)側(cè)肌肌力，因伸膝末端時股內(nèi)側(cè)肌肉出力比重更多，在末端維持5 s可以更好訓(xùn)練骨內(nèi)側(cè)肌。Senavongse等[13]經(jīng)尸體研究發(fā)現(xiàn)，股內(nèi)側(cè)斜肌完全松解后將會導(dǎo)致髕骨各角度屈膝時外向不穩(wěn)，從側(cè)面說明骨內(nèi)側(cè)肌肉有保證膝關(guān)節(jié)活動時的穩(wěn)定作用，治療時多關(guān)注骨內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練。

3.4 步行訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)活動受限患者步行時大多出現(xiàn)患側(cè)支撐相時間較短且患側(cè)肩過于側(cè)傾，以及長時間步行時膝關(guān)節(jié)疼痛等問題。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差導(dǎo)致患側(cè)步行支撐相對被迫縮短，以維持平衡，繼而引起患側(cè)肩過于側(cè)傾，從而產(chǎn)生異常步態(tài)。而長時間異常步態(tài)行走引發(fā)膝關(guān)節(jié)磨損加重，膝關(guān)節(jié)周圍肌群勞損。而膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差主要有兩點：⑴膝關(guān)節(jié)欠伸時，脛骨沿著股骨軸向外旋不充分，脛股鎖定機制未形成。⑵股四頭肌向心和離心性收縮肌力不足，治療中盡可能改善患者伸膝活動度，當(dāng)欠伸形成時，積極改善提高股四頭肌肌力以維持膝關(guān)節(jié)支撐相對穩(wěn)定，肌力訓(xùn)練時不要忽略股四頭肌離心形收縮，尤其是在步態(tài)周期中支撐相后期時股四頭肌是以離心收縮形式維持穩(wěn)定的，采用等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)行膝關(guān)節(jié)離心收縮具有操作簡單、效率高以及安全和效果好等優(yōu)點[14]。

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