崔留超，阮圣幸，陳捷

（重慶長城醫(yī)院 手足外科，重慶 40041）

2015年1月-12月，筆者應(yīng)用游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指指腹缺損20例22指，全部順利成活，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例22指，男12例，女8例，年齡20～60歲，平均40歲，均為機器擠軋傷。損傷部位：拇指8指，示指6指，中指4指，環(huán)指4指。急診手術(shù)修復(fù)12例，Ⅱ期手術(shù)修復(fù)8例，手術(shù)時間約2 h。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。受區(qū)處理：將受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血，將指固有動脈、神經(jīng)和指背靜脈探查游離備用。皮瓣設(shè)計：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小及形狀，用一次性巾單剪布樣，貼于踇趾腓側(cè)，設(shè)計皮瓣，切取皮瓣時面積比布樣大0.2cm。皮瓣切?。涸谄ぐ甑慕嗽O(shè)計“S”形延長切口，先切開皮瓣的背側(cè)緣，分離緊貼于趾背皮下的靜脈，在分離末節(jié)趾背皮下靜脈時，可探查見2～3支的細(xì)小靜脈向腹側(cè)進(jìn)入皮瓣，沿這2～3支細(xì)小靜脈的走行向近端繼續(xù)游離至趾蹼，可見靜脈匯入跖背靜脈，只需保留一支粗大的跖背靜脈，其他分支結(jié)扎。在此分離靜脈過程中，除末節(jié)趾背細(xì)小的靜脈應(yīng)攜帶靜脈周圍的部分筋膜組織，其他位置只需保留靜脈，不需帶皮下筋膜組織，以免蒂部縫合時，皮下筋膜過多，無法縫合皮膚。靜脈處理完畢后，先在趾蹼處切開探查游離出 趾腓側(cè)趾固有動脈和神經(jīng)，沿動脈向遠(yuǎn)端皮瓣內(nèi)的走行，在趾間關(guān)節(jié)處結(jié)扎橫動脈，再切開皮瓣腹側(cè)，將該趾腓側(cè)趾固有動脈和神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，將皮瓣完全游離，根據(jù)所需血管蒂長度，選擇結(jié)扎血管位置。如動脈蒂長度在2.0 cm內(nèi)，可以只帶趾腓側(cè)趾固有動脈，保留第2趾固有動脈。將切取的皮瓣覆蓋于手指創(chuàng)面并縫合，將皮瓣的趾背靜脈與手指指背靜脈吻合，將皮瓣的趾固有動脈、神經(jīng)與手指固有動脈、神經(jīng)吻接。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取全厚皮片游離植皮或采用第1跖背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。

2 結(jié)果

20例皮瓣全部順利成活，供區(qū)創(chuàng)面全部愈合，隨訪6個月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，指腹外形飽滿，有指紋，兩點辨別覺達(dá)5～10 mm。手指屈伸功能恢復(fù)良好，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良5例。

典型病例：患者1女，48歲，右手拇指末節(jié)指腹缺損，行游離趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，供區(qū)游離植皮（圖 1-4）。

典型病例：患者2男，32歲。右手示指中節(jié)指腹缺損，行游離趾腓側(cè)瓣修復(fù)術(shù)，供區(qū)游離植皮術(shù)（圖 5-8）。

3 討論

手指指腹位于指端外露部位，擁有豐富的神經(jīng)末梢及感覺小體。在手部精細(xì)而復(fù)雜的功能中，指腹因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、敏銳的感覺、精細(xì)的動作，在人類的生活工作中有著不可替代的作用。因此，指腹缺損如何良好修復(fù)尤其重要。目前臨床上手指指腹缺損的修復(fù)方法很多，如指動脈帶蒂島狀皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等。腹部帶蒂皮瓣需二次斷蒂手術(shù)，且外觀臃腫，感覺恢復(fù)差。鄰指皮瓣和指動脈皮瓣對手部損傷以外區(qū)域，破壞較大，造成手術(shù)瘢痕，影響美觀及功能，主要是無法恢復(fù)手指指端的精細(xì)感覺，在辨別物體的形態(tài)及質(zhì)地上有很大的困難。

選擇趾腓側(cè)瓣修復(fù)手指指腹缺損的原因：⑴趾腓側(cè)皮瓣與手指指腹同生同源，組織結(jié)構(gòu)及外形質(zhì)地最為接近，修復(fù)術(shù)后手指外形適宜，螺紋逼真，彈性良好，質(zhì)地耐磨，由于攜帶趾固有神經(jīng)，能夠恢復(fù)良好的感覺和精細(xì)功能；⑵皮瓣血管、神經(jīng)解剖較為恒定，位置表淺，較易切取，血管口徑和指固有動脈接近，利于吻合；⑶供區(qū)隱蔽，切取后可直接縫合或植皮修復(fù)，對供足無明顯影響?？梢淮问中g(shù)達(dá)到目的，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，應(yīng)成為拇、手指指腹缺損的首選方法。

圖1 創(chuàng)面情況

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 皮瓣成活

圖5 創(chuàng)面情況

圖6 皮瓣設(shè)計

圖7 皮瓣切取

圖8 皮瓣修復(fù)

術(shù)中及術(shù)后注意事項：手術(shù)成功的關(guān)鍵是皮瓣靜脈的解剖游離和血管的精細(xì)吻合。由于切取的皮瓣相對較小，切取時易偏離血管、神經(jīng)的軸線致手術(shù)失敗。我們的經(jīng)驗是：⑴術(shù)前常規(guī)多普勒精確探測定位血管走向及分布范圍；⑵不驅(qū)血上止血帶，可使淺靜脈充盈，較易顯露和切取；⑶熟悉解剖結(jié)果和精細(xì)操作，避免損傷細(xì)小靜脈；⑷切取皮瓣時先切開皮瓣背側(cè)，解剖出趾背靜脈，從此處入手，尤其注意在分離末節(jié)趾背皮下靜脈時，靜脈細(xì)?。ù颂帒?yīng)攜帶靜脈周圍的部分筋膜組織，以免損傷細(xì)小靜脈），又是皮瓣的回流靜脈，必須確認(rèn)該細(xì)小靜脈完好地進(jìn)入腹側(cè)皮瓣，再沿靜脈的走行向近端繼續(xù)游離至所需長度。如趾背靜脈解剖不理想，再解剖趾腹靜脈；⑸皮瓣血管蒂周圍，尤其是靜脈蒂，不需要帶皮下筋膜組織，以免蒂部縫合時，皮下筋膜過多，無法縫合皮膚；⑹如動脈蒂長度在2.0 cm內(nèi)，可只帶趾腓側(cè)趾固有動脈，甚至可以保留橫動脈，更可以保留第2趾固有動脈；⑺供區(qū)皮瓣寬度在1.5 cm以內(nèi)的創(chuàng)面，可以直接縫合。

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上海復(fù)旦大學(xué)出版社，1999.162-166.

[2]顧玉東，侯春林.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.734-736.

[3]鐘世鎮(zhèn)，王增濤，王一兵，等.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2014.851-854.

[4]魏長月，王輝.拇指指腹皮膚缺損的修復(fù)與臨床研究[J].實用手外科雜志，2006，20(1)：31-32.

[5]劉鳴江，唐舉玉.急診修飾性拇手指再造14例16指[J]，實用手外科雜志，2006，20（4）：43-44.

[6]劉輝，王福星，王鵬，等.腓側(cè)踇 甲 瓣修復(fù)拇指末節(jié)橈側(cè)甲床、皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2004，18（2）：65-66.

[7]劉光軍，張樹明，范啟申，等.踇 趾腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)拇手指皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2002，16（3）：36-37.

[8]孔維河，陳靜，吳長興，等.第2足趾攜帶趾腓側(cè)島狀皮瓣聯(lián)合移植再造拇手指[J].實用手外科雜志，2004，18（2）：56-57.

[9]孫振中，張全榮，芮永軍，等.小兒踇 趾腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)手指軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2001，17(1)：54.

[10]侯書健，程國良，方光榮，等.急診修復(fù)拇指指腹缺損三種方法的研究[J].中華手外科雜志，2002，18（2）：153-154.

[12]屈躍峰，鄭謨英，王惠琴，等.趾腹腓側(cè)皮瓣在指端缺損中的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2003，19（2）：165.

[13]劉雪濤，張成進(jìn)，李忠，等.踇 趾腓側(cè)皮瓣修飾性修復(fù)拇手指掌側(cè)皮膚缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，2(3)：381-382.

[14]余少校，張振偉，廖堅文，等.游離踇 趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損 11 例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（2）：203-205.

[15]陳奇鳴，洪小芳，楊福周，等.踇 趾腓側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用15例體會[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（7）：35-36.