范江濤，馬東印，范久慶

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院 骨科，北京 101200）

股骨粗隆間是中老年人常見的骨折部位，隨著我國逐漸進入老齡化，股骨粗隆間骨折的幾率呈上升趨勢[1，2]。由于股骨粗隆間骨折是沿著股骨大小轉(zhuǎn)子間線發(fā)生的骨折，保守治療有一定的愈合率，但是很多患者需要長期臥床，從而引發(fā)的并發(fā)癥比較多，導致病死率和病殘率增加[3，4]。為此當前股骨粗隆間骨折的治療目的是提供內(nèi)固定及術后早期肢體活動，最大程度地減少病死率和病殘率，促進患者早日康復[5，6]。目前治療股骨粗隆間骨折的手術方法較多，包括動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端髓內(nèi)釘新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Intertan)，髓外固定的方法主要為DHS，但不能通過股骨矩傳遞壓縮應力，術后并發(fā)癥較多[7，8]。Intertan屬于髓內(nèi)固定即中心固定系統(tǒng)，負荷傳遞為內(nèi)膨脹擠壓式，主釘位于髓腔內(nèi)，能承受較大應力，可提高骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性[9，10]，但在股骨粗隆間骨折的應用還無相關報道，且關于髓內(nèi)與髓外內(nèi)固定的對比也無相關分析。本文對比了股骨粗隆間骨折Intertan內(nèi)固定與髓外固定療效，希望為推廣使用Intertan內(nèi)固定提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選擇2012年8月-2016年1月在我院診治的股骨粗隆間骨折90例。納入標準：年齡20～80歲；單側(cè)股骨粗隆間骨折；閉合性骨折、低能量損傷；骨折前生活能自理及正常行走；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：既往有腦梗死、腦出血、腦血栓、卒中后遺癥以及病理性骨折；開放性骨折、高能量損傷；伴有精神障礙。按入院順序分為觀察組與對照組各45例，兩組患者的性別、年齡、Evans-Jensan分型、致傷原因、發(fā)病位置等對比無明顯差異(P＞0.05)（表1）。

1.2 治療方法

對照組：給予髓外固定治療，即DHS手術?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉或腰麻，仰臥位，手法復位，調(diào)整克氏針位置，使克氏針在股骨頸的中下1/3處，方向與股骨頸中軸線平行。取股骨粗隆近端長約5 cm切口，切開皮膚、臀肌筋膜，顯露股骨大粗隆頂點，鉆孔擴髓，選擇合適長度的DHS拉力螺釘擰入，拔除導針。選擇DHS 4孔釘板，貼附鋼板，然后擰入自攻皮質(zhì)骨螺釘4枚，尾釘進行固定。生理鹽水沖洗切口，常規(guī)引流，關閉切口。

觀察組：給予Intertan內(nèi)固定手術治療?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位?；贾珷恳址◤臀唬」晒谴致〗碎L約15 cm切口，逐漸切開皮膚、臀肌筋膜，顯露股骨大粗隆頂點，入路擴髓鉆擴髓，選擇合適角度的髓針置入，安裝鎖定支架，鉆入導針與主釘，置入遠端鎖釘進行固定。生理鹽水沖洗切口，常規(guī)引流，關閉切口。

兩組術后均給予抗生素抗感染治療1～3 d，抗凝治療7～21 d，循序漸進行功能鍛煉，逐漸過渡到完全負重。

表1 兩組一般資料對比

1.3 觀察指標

⑴觀察與記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后負重時間與骨折愈合時間等。⑵療效評定(術后3個月進行評定)：優(yōu)：10～14周骨性愈合，Harris評分恢復至骨折前水平90%以上；良：12～20周骨性愈合，Harris評分均恢復至骨折前80%以上；差：骨折不愈合或畸形愈合，Harris評分未恢復至骨折前80%以上。⑶觀察與記錄兩組術后3個月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括肺部感染、深靜脈血栓、骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻，其中髖內(nèi)翻定義為與術后首次X線片相比角度變化≥10°，骨折延遲愈合定義為術后6個月仍無骨痂穿過骨折端。⑷所有患者在術前與術后3個月進行髖關節(jié)Harris功能評分，分為0～100分評分，分數(shù)越高，髖關節(jié)功能越好。

表2 兩組圍手術指標對比±s)

表2 兩組圍手術指標對比±s)

組別 例數(shù)(n) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后負重時間(周) 骨折愈合時間(周)觀察組 45 47.24±8.13 182.48±34.66 1.61±0.56 15.33±1.98對照組 45 69.33±7.74 263.48±41.42 2.04±0.76 18.22±2.45 t-12.847 15.399 8.334 6.478 P-0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n)

表5 兩組手術前后髖關節(jié)Harris功能評分對比(分±s)

表5 兩組手術前后髖關節(jié)Harris功能評分對比(分±s)

組別 例數(shù)(n) 術前 術后3個月 t P觀察組 45 64.45±4.18 91.35±3.19 12.443 0.000對照組 45 65.02±3.89 84.20±4.22 7.302 0.000 t - 0.423 5.983 - -P - 0.289 0.001 - -

1.4 統(tǒng)計學方法

分析數(shù)據(jù)時使用SPSS 14.00應用軟件，計量數(shù)據(jù)采用（±s）的形式進行分析，對比采用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗法，通過卡方法進行計數(shù)資料比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標對比

所有患者均完成手術，觀察組的手術時間、術中出血量、術后負重時間與骨折愈合時間均明顯少于對照組(P＜0.05)（表 2）。

2.2 療效對比

術后3個月進行評定，觀察組與對照組的優(yōu)良率分別為95.6%和80.0%，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)（表 3）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

經(jīng)過觀察，觀察組術后肺部感染、深靜脈血栓、骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，對照組為35.6%，觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。（表 4）。

2.4 髖關節(jié)Harris功能評分對比

經(jīng)過評定，觀察組與對照組術后3個月的Harris功能評分為（91.35±3.19）分和（84.20±4.22）分，均明顯高于術前的（64.45±4.18）分和（65.02±3.89）分(P＜0.05)，同時觀察組術后3個月的Harris功能評分也明顯高于對照組 (P＜0.05)（表 5）。

3 討論

股骨粗隆間骨折的類型多為不穩(wěn)定性骨折，占股骨近端骨折發(fā)生率的50%左右，多見于老年人，因此治療的要求較高。由于很多患者常合并有骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病，保守治療需長期臥床，肢體活動長期受限，可能會加重相關內(nèi)科合并證，容易導致褥瘡、泌尿系感染、肺栓塞、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重可導致死亡，從而危及患者生命[11]。而早期進行手術治療可防止長期臥床導致的各類并發(fā)癥，減少病死率和致殘率，故臨床主張只要患者全身條件許可，均應早期行內(nèi)固定手術治療[12]。

本研究顯示所有患者均完成手術，觀察組的手術時間、術中出血量、術后負重時間與骨折愈合時間均明顯少于對照組(P＜0.05)；術后3個月進行評定，觀察組與對照組的優(yōu)良率分別為95.6%和80.0%，觀察組明顯高于對照組 (P＜0.05)，表明Intertan內(nèi)固定系統(tǒng)的應用能減少手術創(chuàng)傷，有利于股骨粗隆間骨折的愈合。主要在于Intertan的主釘近端采用了梯形橫截面設計，頭頸部螺釘采用了拉力螺釘與加壓螺釘?shù)穆菁y齒相互嵌套的雙釘設計。髓外固定系統(tǒng)是早期應用比較多的手術治療方法，但是很多患者的壓應力難以通過股骨距傳導，鋼板疲勞斷裂，內(nèi)置物上應力增加，導致骨折不愈合或畸形愈合發(fā)生率高[13]；而且DHS內(nèi)固定需要切開暴露骨折端進行復位，術中出血及術后引流均增加，對骨折周圍軟組織干擾多，骨折愈合時間延長。Intertan是美國 Smith Nephew公司生產(chǎn)的新一代髓內(nèi)釘，更符合生物力學要求，能對抗對側(cè)應力，主釘?shù)慕藱M截面采用梯形設計，能加強髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提高外側(cè)壁的支持作用[14，15]，增強了其在髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，有效地防止術后負重過程中螺釘?shù)那谐?，也減少了對股骨頸血供的破壞。

本研究顯示觀察組術后肺部感染、深靜脈血栓、骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，對照組為35.6%，觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。同時Intertan系統(tǒng)外翻角度減小，遠端交鎖孔與主釘遠端距離較長，減少了股骨干應力集中，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。股骨粗隆間骨折手術的關鍵在于利用盡可能的微創(chuàng)方式，獲得早期的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。Intertan系統(tǒng)是新一代的股骨近端髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，其結合了單釘和雙釘系統(tǒng)的優(yōu)點，同時又最大限度地避免二者的不足，增強了其對大粗隆和股骨近端外側(cè)壁的保護，提高了頭釘?shù)目剐D(zhuǎn)功能，且加壓螺釘在術中具有顯著的加壓效果[17]。

本研究顯示觀察組與對照組術后3個月的Harris功能評分為（91.35±3.19）分和（84.20±4.22）分，均明顯高于術前的（64.45±4.18）分和（65.02±3.89）分(P＜0.05)，同時觀察組術后3個月的Harris功能評分也明顯高于對照組 (P＜0.05)，表明Intertan內(nèi)固定系統(tǒng)的應用能促進髖關節(jié)功能的改善。股骨粗隆間骨折手術治療的關鍵在于合理選擇內(nèi)固定方法，雖然DHS在設計上按照人體股骨近端的解剖特點和生物力學原理設計，可控制彎曲，性能堅固，也比較順應髖關節(jié)的負重力線，但是單靠內(nèi)固定裝置很難維持不穩(wěn)定性骨折的穩(wěn)定[18]。Intertan內(nèi)固定系統(tǒng)能減少插入主釘?shù)碾y度和阻力，使大粗隆和外側(cè)壁皮質(zhì)盡可能多地獲得保護，降低主釘對股骨近端外側(cè)壁的壓力。并且股骨粗隆間骨折Intertan內(nèi)固定減少了術者置入拉力螺釘時出錯的可能性，適用于可透視導向器和髓內(nèi)釘平行的內(nèi)固定系統(tǒng)，也適應于所有需要使用股骨髓內(nèi)釘?shù)墓晒枪钦鄄±?。但該方法在應用時很大程度上會受到透視影像質(zhì)量的影響，如果無法獲得清晰的股骨頭影像，則可能與影像增強器位置不佳或患者體位有關。

總之，相對于髓外固定，股骨粗隆間骨折采用Intertan內(nèi)固定治療能減少手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于股骨粗隆間骨折的愈合，從而提高療效與改善髖關節(jié)功能。

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