冀敏波，范晉斌，李月明

（陽泉市陽煤集團第三醫(yī)院 骨二科，山西 陽泉 045000）

外翻是指踇 趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形[1]，是前足最常見的疾病之一，手術是矯正踇 外翻畸形的主要方法。由于踇外翻病理的多樣性，也產(chǎn)生出眾多的手術方法。Scarf截骨術主要用于IMA≥15°的中重度踇外翻畸形的糾正。我科于2014年4月-2016年3月應用Scarf截骨術治療中重度踇 外翻32例，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男8例，女24例；年齡17～72歲，平均55歲。IMA為15°～25°，平均19°。全部行第1跖骨頭骨贅切除及外側軟組織松解；其中DASA＞15°或PASA＞10°者加用Akin截骨術。

1.2 手術方法

先行外側軟組織松解。取第1，2跖骨頭間切口，長約2.0 cm，切開皮膚后，分離第1，2跖骨頭間軟組織，注意避免損傷腓深神經(jīng)的分支，直達第1跖趾關節(jié)外側，顯露跖趾關節(jié)跖外側的踇收肌腱；用15號刀片插入關節(jié)囊和收肌之間，并順行向遠端移動，至近節(jié)趾骨基底時，刀刃向外側旋轉，切斷收肌腱在趾骨基底的附著，用血管鉗夾住 收肌腱遠端，一邊提起，一邊用刀沿收肌腱內(nèi)側緣分離，一直分離至腓側籽骨的近端，使收肌腱直頭和斜頭均切斷，將刀插入腓側籽骨背側緣，并沿籽骨背側緣從近端向遠端縱行切開關節(jié)囊和籽骨懸韌帶，一直向遠端到達跖骨基底；如果籽骨被跖間橫韌帶牽拉而不能滿意復位，可沿籽骨跖側緣切斷跖間橫韌帶，注意勿損傷趾固有神經(jīng)；用一只手固定第1跖骨頭，另一只手握住趾內(nèi)翻，撕開外側攣縮的關節(jié)囊；這時外側軟組織就完全松解[3]。再取第1跖骨內(nèi)側皮膚切口，起自近節(jié)趾骨基底，止于內(nèi)側跖楔關節(jié)。切口的長度取決于需要在跖骨干截骨的長度。沿切口線切開皮膚，在切口的遠端1/3，皮瓣分別向跖側和背側游離，顯露出關節(jié)囊，“L”形切開關節(jié)囊，沿骨贅向遠端和跖側翻開關節(jié)囊。在切口的其他部分，切至骨膜，向兩側推開骨膜，顯露跖骨干的背側和跖側；仔細操作，避免神經(jīng)血管束的損傷。擺鋸切除內(nèi)側骨贅。在第1跖骨內(nèi)側面做“Z”形截骨。背側截骨線位于跖骨頸的背側，水平截骨線位于跖骨干的內(nèi)側，為了防止疲勞骨折的發(fā)生，此截骨線在遠端距跖骨頸背側皮質3.0～4.0 mm，近端距跖側皮質約5.0 mm。同時此截骨面在冠狀面上抬高25°～30°，朝向第5跖骨方向，使跖骨頭遠折端在向外移位后，有2.0～3.0mm的移位，以減少外側足趾的負荷。近端截骨線的位置根據(jù)IMA的大小決定，IMA較大時，截骨線更靠近近端。用持骨鉗固定近端骨塊，推擠跖骨頭和遠端骨塊向外移位，最大移位可達跖骨干直徑的2/3。還可以旋轉跖骨頭和遠端骨塊，用持骨鉗固定后，兩枚3.2 mm直徑雙頭螺紋釘固定。擺鋸切除移位后近端骨塊在跖骨頸部向內(nèi)側突出的骨質。觀察DASA情況，此時如果趾仍有外翻，將第1跖趾關節(jié)分別置于外翻位和伸直位活動，如果在伸直位屈伸活動時，感覺關節(jié)不適合，提示需要在近節(jié)趾骨加做Akin截骨術。根據(jù)截骨后跖趾關節(jié)的位置，決定是否牽拉內(nèi)側關節(jié)囊。如果仍有輕度外翻，可牽拉關節(jié)囊向近端和背側，用不可吸收縫合線縫合截骨近端骨質。如果趾已有內(nèi)翻的趨勢，就不應牽拉關節(jié)囊，而只將其與背側關節(jié)囊縫合?？p合關節(jié)囊后，被動伸屈第1跖趾關節(jié)，檢查是否活動受限，如受限，應拆開縫線，重新縫合。

1.3 術后處理

術后常規(guī)預防感染、換藥治療；拍患足正側位X線片，觀察趾位置是否適合，如有內(nèi)翻趨勢，應使用繃帶固定趾輕度外翻；術后兩周拆線；一周后可穿前足減壓鞋下地，6周后可穿硬底鞋行走。

2 結果

本組32例手術切口全部Ⅰ期愈合；疼痛均得以緩解，外形得到明顯改善；IMA從術前的平均19°改善至術后的平均5.8°；AOFAS評分從術前48分改善為87.8分；術后踇 僵硬2例,主要考慮為患者術后功能鍛煉不夠所致。

圖1 術前X線片

圖2 術前外觀

圖3 術后X線片

圖4 術后外觀

3 討論

Scarf一詞是一建筑學上的名詞，其英文本意為嵌接，類似木工常使用的榫卯結構[3]。1976年Burutaran報道4例使用Keller手術加第1跖骨“Z”形截骨治療外翻。1984年Gudas和Zygmund開始使用第1跖骨干側方的“Z”形截骨，并報道了他們的治療結果。1990年Barouk對此種截骨術進行改良，并在世界各地推廣使用。Scarf截骨術具有跖骨短縮少、愈合快、糾正畸形能力強、堅強內(nèi)固定可使患者早期下地活動等優(yōu)點，主要用于IMA≥15°的中重度踇 外翻糾正，具有較強的矯形能力。但是以下情況不適于采用Scarf截骨術：⑴有較大的DASA角；⑵第1跖骨在矢狀面有明顯畸形；⑶較嚴重的骨質疏松；⑷第1跖骨直徑太??；⑸明顯內(nèi)側跖楔關節(jié)不穩(wěn)定；⑹第1跖趾關節(jié)骨性關節(jié)炎[4]。

術中注意事項：⑴Scarf截骨術由于截骨面比較長，如果截骨面不平整，可能造成移位困難；⑵在遠近端的橫行截骨，不易過大；一般占骨干的1/3即可，以免發(fā)生術后骨折；⑶在跖骨遠端外移時，有兩種形式：向外旋轉和水平外移。旋轉可進一步加大DASA，水平外移受跖骨干直徑的限制，最大可外移跖骨干的2/3。在大多數(shù)情況下，需要同時在近節(jié)趾骨加Akin截骨術；⑷普通螺釘固定不易達到穩(wěn)定，雙頭螺紋釘固定是最佳選擇；筆者一般使用Wright的3.2雙頭螺紋釘。Scarf截骨術由于使用了兩枚雙頭螺紋加壓空心釘固定，具有很好的穩(wěn)定性，可以讓患者早期下地活動，盡早開始被動活動跖趾關節(jié)，避免跖趾關節(jié)的僵硬。Scarf截骨術中骨斷端可以相互平移也可以相互旋轉，截骨面向外平移和向外側旋轉均可縮小第1，2跖骨間夾角。跖骨頭向內(nèi)旋轉可糾正DASA，但此時也部分抵消了跖骨向外平移的作用。Scarf截骨術后已沒有余地在跖骨頭頸部再行截骨，對于DASA較大的患者，可加用近節(jié)趾骨基底的Akin截骨術；如果患者有較大的IMA并合并較大的DASA，不適合采用Scarf截骨術。手術效果不好及失敗的原因：⑴截骨面沒有傾斜，移位后造成皮質骨相互卡住，影響移位，又會使跖骨頭抬高；⑵截骨面移位不夠，尤其是在具有較大畸形時，移位常需在2/3橫斷面左右；⑶未能糾正較大的DASA角；⑷螺釘固定失敗，一般是使用了普通螺釘。

Scarf截骨術是比較成熟的手術，但有些并發(fā)癥的出現(xiàn)可能需要翻修手術，如關節(jié)纖維化、外翻復發(fā)、內(nèi)翻、缺血性骨壞死及骨不連。嚴謹?shù)男g前設計聯(lián)合術中細致操作、正確的截骨方式、堅強的固定都是避免翻修手術的關鍵[5]。

[1]王正義.足踝外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.455.

[2]張建中.足踝外科手術操作與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.29-30.

[3]劉建國.Scarf截骨術治療外翻畸形[J].中國藥物與臨床，2015，15(7)：1010.

[4]王正義.中華骨科學足踝外科卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.278.

[5]Amol Saxena.足踝外科實用新技術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.18.