楊春來(lái)，海林，彭繼紅，鄧瑞恩，陸向蓉，譚佑光，紀(jì)科偉，王立

（佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528251）

自1963年陳中偉在國(guó)際社會(huì)上首次報(bào)道斷肢再植成功，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)斷指再植的先例以來(lái)，至今已有50多年的歷史[1-3]。然而，尚有部分復(fù)雜的病例，存在再植失敗的可能，失敗的主要原因仍然是術(shù)后發(fā)生血管危象所致，因而怎樣才能減少或避免血管危象的發(fā)生是目前研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[4]。2012年1月-2015年9月，我們采用水平褥式血管吻合法行斷指再植109例，取得了良好臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組109例136指，男87例107指，女22例29指。年齡19～60歲，平均30歲。損傷原因：沖床沖軋傷32例42指，電鋸鋸傷24例30指，裁斷機(jī)軋傷17例21指，毛紡機(jī)絞傷13例13指，傳送帶致傷6例6指，剪板機(jī)致傷5例8指，刀砍傷6例7指，切紙機(jī)切傷4例6指，門(mén)窗夾傷2例3指。損傷部位：拇指17例，示指43例，中指15例，環(huán)指6例，小指11例，雙拇指1例，拇、示指4例，拇示中指4例，示中指3例，示中環(huán)指2例，示中環(huán)小指2例，右手五指離斷1例。26例29指動(dòng)脈血管缺損0.5～1.8 cm，于前臂屈側(cè)取淺靜脈，行倒置后，水平褥式吻合移植，各指離斷的平面均有涉及各個(gè)指節(jié)段。手術(shù)時(shí)機(jī)：109例均急診采用水平褥式吻合血管方式行再植手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，上臂捆綁氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪單。多采用順行再植法：斷指清創(chuàng)→骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定→伸、屈肌腱縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合→指動(dòng)脈吻合→指神經(jīng)接合→掌側(cè)靜脈吻合→掌側(cè)皮膚縫合。對(duì)于動(dòng)、靜脈，先修剪血管至正常處，縱行剪開(kāi)外膜1.0～3.0 cm，適當(dāng)修剪管口外膜，并擴(kuò)張管口，先褥式縫合后壁一針（邊距為管壁厚度的1.0～1.5倍，進(jìn)針間距為1.0～1.5倍管壁厚度），再同樣吻合前壁、術(shù)者側(cè)、助手側(cè)共4針，然后再中間加針，至血管不漏血為止。用勒血試驗(yàn)檢查是否通暢。對(duì)于有血管缺損者，要移植前臂屈側(cè)小靜脈，倒置后橋接水平褥式吻合血管（圖 1）。

圖1 “U”形血管吻合示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢30°，烤燈照射保暖，同時(shí)應(yīng)用抗生素3～5 d，抗凝、抗痙攣等治療5～7 d，嚴(yán)密觀察血運(yùn)，如供血欠佳，則先對(duì)癥處理，如0.5 h后無(wú)緩解，則行探查手術(shù)。12～14 d拆線(xiàn)。斷指成活后3周左右開(kāi)始行主、被動(dòng)相結(jié)合的功能練習(xí)。

2 結(jié)果

術(shù)后106例133指順利成活，2例示指發(fā)生血管危象，經(jīng)過(guò)局部熱敷、提高肝素滴速、肌注安定等對(duì)癥處理后成活；1例示指發(fā)生血管危象，因患者拒絕探查，指體壞死。隨訪(fǎng)6～26個(gè)月，成活指體血運(yùn)色澤良好，未出現(xiàn)皮膚磨損及潰瘍，4周后行主被動(dòng)功能練習(xí)10～12周，再植指均恢復(fù)了良好的伸、屈指功能，兩點(diǎn)辨別覺(jué)可達(dá)2.0～6.0 mm。

典型病例：患者男，22歲。因機(jī)器絞傷致右拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷0.5 h入院。見(jiàn)右拇指于掌指關(guān)節(jié)水平撕脫離斷，血管神經(jīng)肌腱全部抽出（圖2，3）。入院后急診行徹底清創(chuàng)，掌指關(guān)節(jié)融合，肌腱修復(fù)，11/0線(xiàn)水平褥式吻合法吻合背側(cè)靜脈4條，水平褥式吻合法吻合掌側(cè)動(dòng)脈2條，用9/0線(xiàn)接合掌側(cè)神經(jīng)2條，放止血帶，見(jiàn)再植指血運(yùn)良好。術(shù)后雙聯(lián)抗生素抗炎，0.9%的生理鹽水500 mL加1/3支肝素24 h維持，再每6小時(shí)肌注罌粟堿30 mg治療。3 d后罌粟堿減為每12小時(shí)1次，術(shù)后7 d成活，停用所有藥物，術(shù)后14 d拆線(xiàn)，30 d拔克氏針。行主被動(dòng)功能練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月，7個(gè)月隨訪(fǎng)，拇指外形滿(mǎn)意，對(duì)指功能、伸屈活動(dòng)無(wú)受限（圖4-7）。

圖2右拇指離斷掌側(cè)

圖3右拇指離斷背側(cè)

圖4術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)

圖5術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)

圖6術(shù)后6個(gè)月對(duì)指功能

圖7術(shù)后6個(gè)月持物功能

3 討論

3.1 手指離斷再植的重要性

手是人類(lèi)工作和生活的重要器官，也是人體美的重要組成部分。臨床上，手指的離斷損傷對(duì)手功能的影響是巨大的，每個(gè)手指都占有一定的功能比例：拇指40%，示指及中指各占20%，環(huán)指及小指各占10%，意味著一旦相應(yīng)的手指缺失，將同時(shí)喪失相應(yīng)的功能。殘缺的手指影響手的美觀，使人缺乏自信，不利于社會(huì)交往，斷指好發(fā)于青年人，青年男女常因手指外傷性缺損影響他們的工作、戀愛(ài)、婚姻，從而給他們精神上造成莫大的痛苦和壓力。因此，功能健全及外觀完美的手不僅可以改變?nèi)说囊簧?，甚至可以改變和?chuàng)造世界，同時(shí)可以給人帶來(lái)自信[5]。所以，對(duì)手指外傷離斷，必須及時(shí)進(jìn)行再植修復(fù)。

3.2 顯微血管吻合方法的選擇

手指離斷再植能否成活，其中最關(guān)鍵的、最核心的步驟就是血運(yùn)的重建，即動(dòng)脈及靜脈的吻合。動(dòng)脈及靜脈的通暢是斷指再植成活的基本保障，所以只有不斷地提高血管的吻合技術(shù)及方法，才能不斷地提高斷指再植的成活率。顯微血管吻合是顯微外科最基本、最重要的操作之一。伴隨著顯微線(xiàn)、顯微手術(shù)器械及手術(shù)顯微鏡的不斷完善和發(fā)展，血管吻合技術(shù)逐步發(fā)展成熟，其縫合方法主要有：兩定點(diǎn)法、三定點(diǎn)法、連續(xù)縫合等以及吻合器法，后來(lái)又發(fā)展了依靠物理或化學(xué)的方法吻合血管。各種吻合方式機(jī)制不一樣，目的相同，但各有優(yōu)缺點(diǎn)[6]。對(duì)于常用的兩定點(diǎn)、三定點(diǎn)法、連續(xù)縫合等，操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，血管外翻較困難，比較費(fèi)時(shí)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)。而血管吻合器法，由于吻合器的口徑為1.0～4.0 mm，并以 0.5 mm 遞增[7]，雖然操作簡(jiǎn)單，但對(duì)于較細(xì)的血管不適合吻合。而我們采用的“U”形血管吻合法具有如下特點(diǎn)：⑴適合任何平面的血管，動(dòng)、靜脈均可采用，血管口徑不一致的血管也能吻合。⑵操作簡(jiǎn)單，容易學(xué)習(xí)。⑶血管容易外翻，栓塞痙攣幾率低，如發(fā)生血管危象處理后多能迅速緩解，復(fù)通率高。⑷缺點(diǎn)是血管要有足夠的長(zhǎng)度，吻合時(shí)間稍長(zhǎng)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

為了確保手術(shù)成功并取得預(yù)期的治療效果，必須注意以下幾方面：⑴徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)是手術(shù)的第一步，在手術(shù)顯微鏡放大16倍下標(biāo)記血管、神經(jīng)，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的挫傷嚴(yán)重、污染組織，修剪血管、神經(jīng)至正常處，血管外膜不要游離過(guò)長(zhǎng)[8]。⑵血管要有足夠的長(zhǎng)度，如血管缺損，要行血管移植。⑶可適當(dāng)擴(kuò)張血管，以防止術(shù)后痙攣。⑷對(duì)于口徑不一致的血管，可適當(dāng)擴(kuò)張小口徑端的血管口，并加大大口徑端的邊距及針距。⑸適當(dāng)剪除動(dòng)脈及靜脈血管周?chē)闹镜冉M織，以防止壓迫血管。⑹如有皮膚缺損，要用皮瓣覆蓋，防止血管裸露，不利成活。⑺術(shù)后抬高患肢，給予甘露醇脫水消腫、抗炎、抗凝、抗痙攣等對(duì)癥治療。

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