李桂石，齊曉軍，王光達(dá)，耿云航，徐強(qiáng)，蓋鵬宙，孫偉雪，隋來健，闞世廉

（1.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科，山東 煙臺(tái) 264000；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264000；3.天津醫(yī)院 手外科，天津 300211）

肩袖褪變撕裂的發(fā)生率較高，在60歲以上老年人中可達(dá)28%。根據(jù)Neer研究，可分為四類，較小的撕裂呈“月芽”形、縱形；大撕裂的伴有肌腱回縮的呈“L”形及“U”形。對(duì)于大撕裂，破壞了盂肱關(guān)節(jié)力偶平衡，影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，診斷不困難，對(duì)于無回縮肩袖撕裂，患者往往僅表現(xiàn)為肩痛伴力弱，漏診多。近年隨著肩關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用，提高了對(duì)此類損傷的檢出率，對(duì)其病理特點(diǎn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)[1]。2013年8月-2016年5月，我科對(duì)50例肩袖全層無回縮撕裂患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其中48例獲得隨訪，術(shù)后無常規(guī)外固定制動(dòng)，術(shù)后3周開始積極主動(dòng)活動(dòng)，其中30例獲得1年以上隨訪，獲得良好恢復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月-2016年5月，采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療50例肩袖損傷患者。本研究由青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加，并簽署知情同意書。本組50例，男23例，女27例；年齡45～67歲，平均54.3歲。左肩22例，右肩28例。所有病例均因肩部疼痛就醫(yī)，其中夜間痛42例，肩關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)時(shí)疼痛8例。50例中34例為低能量損傷，如提重物、摔傷，自高處拿重物后有肩關(guān)節(jié)力弱感。其中4例合并有上盂唇的前后方向的損傷撕裂（SLAPⅡ型）；8例為車禍高能量外傷，其中7例伴有大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，1例合并關(guān)節(jié)盂上部的無移位穩(wěn)定性骨折；4例被人打傷，4例無明顯外因，1例摔傷合并關(guān)節(jié)盂骨折。發(fā)病至接受手術(shù)治療時(shí)間3 d～4年，平均3個(gè)月?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈角度：＞150°18例，91°～120°8例，46°～90°16例，30°～45°8例；主動(dòng)外展角度：121°～150°11例，91°～120°15例，46°～90°16例，30°～45°8例。肩關(guān)節(jié)前屈肌力5級(jí)34例，4級(jí)16例；外展肌力5級(jí)12例，4級(jí)38例。

患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X線檢查，肩峰形狀Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型22例?；颊呔蠱RI檢查，結(jié)果均示為肩袖損傷，并且為可被修復(fù)的肩袖，即岡上肌分級(jí)在Goutallier 2級(jí)以上。50例患者中44例進(jìn)行了最短1個(gè)月的保守治療，包括休息、熱敷、物理治療、口服止痛藥物和增強(qiáng)肌力訓(xùn)練、“爬墻”關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等，效果均不佳。

1.2 手術(shù)方法

患者均全身麻醉，半坐臥位。關(guān)節(jié)灌注液為等滲鹽水，每3 000 mL加入10 g/L腎上腺素1 mg。采取控制性降壓，將收縮壓控制在90～100 mmHg。常規(guī)后入路行盂肱關(guān)節(jié)檢查，并建立前方入路，檢查合并損傷盂唇撕裂，予Arthrex 3.5 mm鈦釘縫合固定，檢查肩袖關(guān)節(jié)側(cè)是否完整。經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，建立肩峰外側(cè)入路。所有病例均行肩峰成形術(shù)，分別從后側(cè)及外側(cè)入路觀察肩袖撕裂的形狀、肌腱回縮的程度。充分松解肌腱上、下表面的粘連。用刨刀刨削肌腱斷端，去除瘢痕組織。然后準(zhǔn)備大結(jié)節(jié)部骨床，磨鉆磨去薄層骨皮質(zhì)至出現(xiàn)均勻的滲血。18例應(yīng)用Lasso過線器直接縫合肌腱斷端1～3針，將縫線穿過肌腱斷端，打結(jié)固定。32例為“新月”型肩袖全層撕裂，直接應(yīng)用錨釘行肩袖止點(diǎn)重建，行雙排縫合，錨釘數(shù)量1～5個(gè)，平均2.4個(gè)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者即以三角巾懸吊患肢，未行外展或零度位固定制動(dòng)，1～2 d即開始被動(dòng)前屈練習(xí)，逐漸增加角度；3周后開始主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)行三角肌及肩袖肌力訓(xùn)練。

1.4 隨訪方法及療效評(píng)估

本組48例獲得隨訪，對(duì)患者的癥狀及體征進(jìn)行檢查，同時(shí)調(diào)查患者對(duì)手術(shù)的滿意度?；颊呔谛g(shù)前和隨訪時(shí)采用加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)估。UCLA評(píng)分總分35分，其中疼痛評(píng)分10分、功能評(píng)分10分、關(guān)節(jié)前屈角度評(píng)分5分、前屈肌力評(píng)分5分、患者滿意度5分。34～35分為優(yōu)，28～33分為良，2l～27分為可，O～20分為差。12例于術(shù)后2年時(shí)行MRI檢查，觀察肩袖愈合情況，其余患者術(shù)后未行影像學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)量資料采用(±s)表示。手術(shù)前后UCLA評(píng)分行配對(duì)雙側(cè)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組50例均無手術(shù)并發(fā)癥，48例獲得隨訪，2例失訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18.6個(gè)月。UCLA評(píng)分從術(shù)前的（13.1±2.8）分增至術(shù)后（31.6±2.5）分（P＜0.05）。其中疼痛評(píng)分，術(shù)前平均為（2.6±0.8）分，術(shù)后為（8.5±1.1）分（P＜0.05）。功能評(píng)分，術(shù)前平均為（4.3±1.1）分，術(shù)后為(9.6±1.2)分(P＜0.05)。主動(dòng)前屈角度評(píng)分，術(shù)前平均為（3.2±1.4）分，術(shù)后為（4.4±0.5）分(P＜0.05)。前屈肌力評(píng)分，術(shù)前平均為（3.9±0.5）分，術(shù)后為（4.7±0.4）分（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)術(shù)后隨訪UCLA評(píng)分，優(yōu)40例，良8例。間斷縫合術(shù)前平均(13.0±3.2）分，術(shù)后平均(33.6±1.7)分。雙排縫合術(shù)前平均(15.6±2.4)分，術(shù)后平均(33.6±2.6)分，兩組間手術(shù)前后評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后40例患者無疼痛，7例偶感輕微疼痛或不適，l例劇烈運(yùn)動(dòng)或特殊動(dòng)作時(shí)疼痛?；颊呔鶡o靜息痛或夜間痛。39例患者可完全正?；顒?dòng)，8例可從事肩以上水平工作，1例輕度受限。術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈角度：＞150°44例，90°～120°4例。主動(dòng)外展角度＞90°44例，60°～90°4例，肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)主動(dòng)外旋角度＞45°44例。術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈肌力5級(jí)44例，4級(jí)4例；外展肌力5級(jí)40例，4級(jí)8例。隨訪時(shí)，48例患者均恢復(fù)正常生活及運(yùn)動(dòng)，對(duì)手術(shù)效果表示滿意，并表示若健側(cè)肩患有同樣疾病，愿意接受同樣的手術(shù)。12例患者術(shù)后3年行MRI檢查均示肌腱愈合好，連續(xù)性正常，但有增粗，內(nèi)部有高信號(hào)。其余患者因各種原因未行術(shù)后影像學(xué)檢查。

典型病例：患者 女，53歲，自訴左肩疼痛3個(gè)月。查體肩關(guān)節(jié)外展受限。術(shù)前岡上肌出口位示Ⅲ型肩肱骨頭上移。斜冠狀位MRI（T2抑脂像）示肩袖完全性撕裂；斜矢狀位MRI（T2抑脂像）示岡上肌無萎縮，脂化程度0級(jí)；水平位示肱骨頭完整，肩胛下肌腱無損傷，無盂唇損傷。術(shù)中鏡下見肩袖“新月”形全層撕裂，在肱骨大結(jié)節(jié)“足印”區(qū)打磨骨皮質(zhì)，置入Arthrex cockscrew一枚（近排），采用Arthrex Pushlock錨釘一枚，應(yīng)用線橋技術(shù)固定肩袖貼附于“足印”區(qū)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者自訴疼痛消失，外展、前屈、上舉及內(nèi)旋功能恢復(fù)良好（圖1-9）。

圖1,2 術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片

圖5 術(shù)后MRI片

圖6 術(shù)中鏡下觀

圖7置入Arthrex cockscrew一枚

圖8,9術(shù)后6個(gè)月前屈、上舉功能恢復(fù)情況

3 討論

3.1 無回縮肩袖撕裂的病理損傷特點(diǎn)及臨床特征

以肩痛為主伴有力弱的肩袖撕裂患者，其外展功能部分受限，初次診斷常無法確定為肩袖撕裂，多診斷為“肩峰撞擊征”，“肩周炎”，保守治療效果不佳。此類患者往往是無回縮肩袖全層撕裂或是部分撕裂，隨著關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用普及，對(duì)此類損傷的病理認(rèn)識(shí)更為充分，檢出率明顯提高。不同于伴有肩關(guān)節(jié)脫位高能量損傷、年齡較大，或是合并肩峰前緣明顯增生的大或巨大肩袖撕裂，鏡下見此類損傷多為“新月”型，lan K.Y[2]認(rèn)為“新月”型的撕裂無論大小都是無回縮的，撕裂的肩袖斷端自內(nèi)向外有很好的移動(dòng)度，可以做到無張力縫合。從臨床特征來看，該類型患者的病史較短，且多無外傷史，相對(duì)年輕，癥狀不典型，部分患者因肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度未受明顯影響，疼痛癥狀時(shí)輕時(shí)重，接受治療的主觀意愿也不強(qiáng)，接受的保守治療簡單，也無反復(fù)局部封閉治療史。肌腱粘連少，滑囊炎癥反應(yīng)輕，查體多無或有不典型的體征，Jobe試驗(yàn)陽性率不高，并且由于肩關(guān)節(jié)多攣縮，外旋抗阻試驗(yàn)假陽性較多，肩關(guān)節(jié)前后位X線平片見肱骨頭上移并不明顯，僅肩關(guān)節(jié)MRI可見明確撕裂，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)裂口位于肱骨大結(jié)節(jié)“足印”區(qū)，為“新月”形，斷端無回縮，或撕裂鄰近肌腱肌腹交界處，多為縱行裂口，其病變結(jié)構(gòu)易于修復(fù)，且血供豐富。

該類型的患者多表現(xiàn)為肩痛，外展功能多表現(xiàn)為正常，這是由于盂肱關(guān)節(jié)的力偶平衡未被打破。Mueller AM等[3]通過體內(nèi)生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在盂肱關(guān)節(jié)的力偶平衡關(guān)系中，肩袖對(duì)肱骨頭起到“懸吊纜繩”作用，當(dāng)岡上肌腱止點(diǎn)撕裂達(dá)1/3～2/3，肌腱懸吊的部分功能喪失，對(duì)力偶剪切力的影響僅僅減少1%～2%，只有當(dāng)止點(diǎn)完全撕裂，對(duì)力偶影響才會(huì)顯著，下降達(dá)11%，才可能造成盂肱關(guān)節(jié)力偶失衡，最終肩外展功能受限。

3.2 肩袖磨損，局部微循環(huán)血供的變化存在爭議

早期通過微血管造影的方法，發(fā)現(xiàn)岡上肌附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)l.0 cm處的肌腱血供少。這個(gè)血供缺乏區(qū)造成肌腱局部缺血，是肩袖退變的原因。此區(qū)被稱為臨界區(qū)，鏡下觀察根據(jù)長度及寬度的不同，可分為三型，最多見的為“新月”型，另外還有“半球”型及“風(fēng)帆”型。臨界區(qū)不僅僅是血供分布少，而且此區(qū)是骨與肌腱血供分布之間的分水嶺。肩袖臨界區(qū)的血供因體位、解剖位置及病理狀態(tài)的不同均有不同的變化。研究發(fā)現(xiàn)，外展上肢時(shí)肩袖中有足夠的血管分布，但臨界區(qū)缺乏血供。有研究推測這個(gè)臨界區(qū)是由于上臂的位置變化而造成的暫時(shí)性血供不足。局部解剖標(biāo)本的研究表明，在肩袖的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)面之間血管分布也有不同。關(guān)節(jié)囊表面血供好，而關(guān)節(jié)表面動(dòng)脈分布少，這些有助于解釋為什么肩袖在關(guān)節(jié)面撕裂較多。病理狀態(tài)下臨界區(qū)的血供也有不同，激光多普勒對(duì)有肩痛癥狀患者普查發(fā)現(xiàn)，患肌腱炎，但肌腱完好的患者在撞擊最明顯區(qū)和臨界區(qū)都顯示血供增加。另外術(shù)中刨刀清理斷端瘢痕，肩袖部分撕裂的邊緣組織新鮮化后，臨界區(qū)的血供會(huì)有增加。而肌腱完全撕裂其邊緣血供是否增加存在爭議。但近期一項(xiàng)關(guān)于肩袖血供的尸檢計(jì)量組織學(xué)研究表明，在肌腱完全撕裂后岡上肌和岡下肌腱遠(yuǎn)端肌腱血管數(shù)目、面積和百分率(血管占肌腱體積)均有所下降[4-6]。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的探討

最近一項(xiàng)前瞻性MRI研究，96名無癥狀志愿者中，分別有14%和20%存在完全和部分肩袖撕裂。60歲以上者54%存在完全或部分肩袖撕裂，但肩功能正常[7]。對(duì)于較小的肩袖撕裂是否需要治療曾有爭論，目前認(rèn)為小于400 mm2的肩袖撕裂口是有愈合趨勢(shì)的。Yamanka等[8]研究了肩袖部分撕裂損傷，在他們經(jīng)保守治療觀察的20例患者中，有8例肌腱裂口消失或縮小。而Maman等[9]的研究觀察肩袖全層撕裂，盡管在4/5的患者均發(fā)現(xiàn)破裂口有縮小趨勢(shì)，但僅有9%的愈合率，并且破裂口是瘢痕愈合或是由類腱性結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織相連接，抗張力無法跟直接愈合相比。即使有愈合可能，但肩袖長期無法愈合，將導(dǎo)致頑固性肩峰下滑囊炎，尤其肩袖滑膜層神經(jīng)末梢豐富，肩痛的癥狀無法緩解。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，Neer認(rèn)為肩袖的修復(fù)要基于良好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，否則術(shù)后功能康復(fù)困難。我們對(duì)該類型可以做到無張力縫合，因此術(shù)后康復(fù)可以盡早，不必嚴(yán)格制動(dòng)等待肌腱完全愈合而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。另外由于術(shù)前患者自覺訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度的主觀能動(dòng)性存在差異，患者往往缺乏良好的依從性，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)不確定性太大，因此手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早，并且術(shù)中在麻醉下一次松解關(guān)節(jié)到位，可避免韌帶損傷，尤其是我們觀察部分通過暴力松解后，盂肱前韌帶撕裂幾率較高。由于年齡較輕，重返工作及日常生活的迫切程度較高，并且術(shù)后無需外固定制動(dòng)，應(yīng)積極進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)。另外肩袖撕裂后，岡上肌廢用性萎縮，導(dǎo)致肩袖血供減少，有研究證明血管表皮生長因子和抗肌萎縮蛋白的表達(dá)均有所缺乏，撕裂口無法有效愈合，經(jīng)修復(fù)后肌腱血供增加，各種有利于肩袖修復(fù)的生長因子的表達(dá)進(jìn)一步增加，提高肩袖的愈合率。

3.4 術(shù)后無需外固定制動(dòng)的理論基礎(chǔ)

Inman等人研究了盂肱關(guān)節(jié)額狀面及橫斷面的力偶分析后，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的目的在于通過固定撕裂的肌腱以達(dá)到恢復(fù)力偶的平衡來實(shí)現(xiàn)肩外展功能的恢復(fù)，而不是盲目地追求修補(bǔ)裂口。肩袖的愈合率并不是手術(shù)追求的唯一目的，所以我們重點(diǎn)關(guān)注通過手術(shù)緩解患者疼痛，更關(guān)注肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。肩袖修復(fù)后關(guān)節(jié)僵硬與肌腱愈合不可兼顧，早期的功能康復(fù)利弊始終存在爭議[10-12]，“新月”型屬于無回縮性肩袖撕裂，我們的患者嘗試做到無張力化縫合后早期即不需要固定，1個(gè)月即可主動(dòng)抬肩。我們收治的患者平均年齡53歲，在肩袖退變的基礎(chǔ)上有低能量的暴力外傷史，往往無明確的外傷主訴或輕微外力誘發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，自行保守治療，就診時(shí)因疼痛已經(jīng)導(dǎo)致了關(guān)節(jié)攣縮。手術(shù)松解了攣縮的肩關(guān)節(jié)后，早期予以制動(dòng)，患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的依從性差，往往等到肌腱愈合，肩關(guān)節(jié)再度粘連，因此我們對(duì)于非回縮的肩袖撕裂患者，早期不給予制動(dòng)，也收到了良好的效果。

肩袖損傷修復(fù)術(shù)后的再撕裂率統(tǒng)計(jì)為26.3%，主要與撕裂口的大小有關(guān)，與修復(fù)方式及術(shù)后處理關(guān)系不大。Do Hoon Kim等[13]的研究中指出，“U”形、“L”形和巨大攣縮為回縮性肩袖撕裂，往往張力大于8 N，術(shù)中應(yīng)使用組織夾持鉗，牽拉肌腱斷端，觀察斷端不同部位的移動(dòng)方向及幅度，確定撕裂的形狀，從而適當(dāng)采用端端縫合技術(shù)及錨釘縫合技術(shù)，通過“V-Y”成形，或做廣泛關(guān)節(jié)囊肩峰下松解才能做到無張力縫合[14]，即使這樣，術(shù)后無論制動(dòng)或不制動(dòng)再撕裂率也高達(dá)25%～54%，而“新月”型非回縮性肩袖全層撕裂，無論縫合方式及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的不同，再撕裂率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于5%，因此我們采用術(shù)后非制動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)的時(shí)間更加積極，提前至術(shù)后3周。另外Jost B[15]認(rèn)為對(duì)于400 mm2的裂口有自愈傾向，這也是我們敢于減少制動(dòng)的理論基礎(chǔ)。如果沒有岡上肌的作用，岡下肌和小圓肌、肩胛下肌等拮抗肌會(huì)對(duì)三角肌外展盂肱關(guān)節(jié)起到反作用，岡上肌在盂肱關(guān)節(jié)起始15°外展時(shí)起作用，在超過15°肩外展時(shí)肌腱受牽張力小，因此在幫助患者肩外展超過15°時(shí)，穩(wěn)妥起見，一般外展30°時(shí)，要求患者主動(dòng)加強(qiáng)外展，最初鍛煉在術(shù)后第2天疼痛緩解后，此時(shí)三角肌肌力未完全恢復(fù)，因此可以讓患者屈曲肘關(guān)節(jié)，減少上肢重力力臂，方便盂肱關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)。另外微創(chuàng)的手術(shù)入路，對(duì)三角肌肉損傷小，術(shù)后早期患者的主觀疼痛感受小，因此樂于接受早期功能鍛煉。而活動(dòng)有助于岡上肌血供的重建，肌肉力量的恢復(fù)，粘連的減少。Kim等[16]認(rèn)為早期被動(dòng)活動(dòng)雖不能確保關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，但也不會(huì)影響肌腱的愈合，因此建議對(duì)中小全層撕裂術(shù)后康復(fù)程序可以個(gè)體化。Chang KV等[17]的META分析認(rèn)為術(shù)后即刻被動(dòng)康復(fù)避免了關(guān)節(jié)僵硬，但對(duì)肩袖的愈合是有不利影響的。但其納入分析的八項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中僅有兩項(xiàng)是中小肩袖撕裂，大部分還是依據(jù)大或巨大撕裂損傷所得出的結(jié)論。因此我們認(rèn)為對(duì)于非回縮性撕裂，中小尤其是微小撕裂，無張力縫合后，患者可不予以外固定制動(dòng)。另外，目前認(rèn)為肩袖組織愈合過程中成纖維細(xì)胞生長因子在組織中高表達(dá)，且有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用富含血小板的血漿凝膠局部注射促進(jìn)肩袖組織愈合[18]。通過我們的治療觀察該類型患者年輕，病史短，局部瘢痕增生少，肌腱斷端新鮮化，因此術(shù)后局部富含較多的生長因子，其在調(diào)控細(xì)胞再生、分化及細(xì)胞外基質(zhì)合成中有重要作用，可促進(jìn)組織愈合、修復(fù)再生，肩袖肌腱組織愈合率高，術(shù)后效果好。

3.5 修復(fù)技術(shù)運(yùn)用的注意事項(xiàng)

近20年隨著關(guān)節(jié)鏡下技術(shù)的提高和關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展，特別是錨釘技術(shù)的出現(xiàn)，從有結(jié)縫合到無打結(jié)線橋的應(yīng)用[19]，從單排到雙排的應(yīng)用[20,21]，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)技術(shù)日益成熟簡便，并逐漸普及[22-25]。我們單純采用Arthrex Lasso過線拉索間斷縫合或Arthrex雙排橋式固定，療效沒有差異。對(duì)于靠近肌腹部位的破裂傷，肌腱縱行裂口可采用間斷縫合，但對(duì)于肩袖止點(diǎn)處位于“足印”區(qū)的“新月”型撕裂，為橫行裂口，采用雙排或單排Arthrex cock screw，Pushlock固定，可明顯減少手術(shù)所需時(shí)間。同規(guī)格的錨釘應(yīng)用也有不同的脫出率，這將導(dǎo)致手術(shù)失敗。錨釘?shù)囊酌摮雠c患者骨質(zhì)密切相關(guān)，并且受到置入角度的影響，一般認(rèn)為為增加錨釘?shù)睦鰪?qiáng)度，大多依據(jù)Deadman角(錨釘與骨面夾角≤45°)置入，這樣拉力方向與肩袖力線垂直，抗拉力明顯增加。然而，最近的幾項(xiàng)研究認(rèn)為，錨釘置入后肩袖固定失敗的原因可能與局部產(chǎn)生了更大的剪切力有關(guān)，主張錨釘以90°垂直骨面置入能獲得更為穩(wěn)固的肩袖固定強(qiáng)度；對(duì)于小裂口如果追求角度勢(shì)必造成廣泛的肌腱剝離，本類型肩袖張力較小。因此我們建議不必過分強(qiáng)調(diào)角度，我們置入錨釘?shù)慕嵌葹?5°或90°，在我們的患者中未見到一例脫出，也可能是我們的患者多較年輕，患有骨質(zhì)疏松的幾率小，骨質(zhì)好?？p合技術(shù)由單排錨釘縫合發(fā)展至雙排錨釘縫合及縫合橋技術(shù)。雖然大多數(shù)生物力學(xué)研究和尸體研究都證實(shí)雙排縫合及縫合橋技術(shù)能最大程度恢復(fù)肩袖止點(diǎn)的面積，提供更大的縫合強(qiáng)度，消除腱骨之間的間隙，但許多臨床研究顯示，對(duì)于中小型撕裂，單純縫合、單排錨釘縫合與雙排錨釘縫合的效果沒有差別，而對(duì)于大型及巨大型撕裂，尚存爭議[26-28]。在肩袖修復(fù)開展的中前期，我們基本采用單純縫合技術(shù)，對(duì)于“新月”型肌腱止點(diǎn)的縫合采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肌腱骨骼固定術(shù)，后期隨著手術(shù)技巧的提升，主要采用錨釘固定雙排縫合技術(shù)，未采用單排錨釘固定。兩組術(shù)后UCLA評(píng)分分別為(33.6±1.7)分和(33.6±2.6)分，較術(shù)前均有顯著提高，且組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明無論Lasso單純間斷縫合還是雙排縫合，均能取得滿意的療效，不同于Smith Nephew的固定縫合鉤的扁平設(shè)計(jì)，我們傾向使用Arthrex的Lasso圓銳頭，不會(huì)造成穿過肩袖時(shí)裂口呈現(xiàn)銳性切割邊緣，不易導(dǎo)致撕裂。

3.6 本研究存在的缺陷

⑴本研究屬回顧性研究，病例數(shù)相對(duì)較少，未來需要長期的、更大宗病例的隨訪觀察，以確定鏡下修復(fù)肩袖撕裂的效果能否保持穩(wěn)定；同時(shí)也需要隨機(jī)前瞻性研究，進(jìn)一步比較單、雙排縫合效果的差異。⑵本研究中所有病例的手術(shù)是由兩位醫(yī)生完成，兩者的手術(shù)方法和康復(fù)方案存在一些細(xì)微差別。⑶評(píng)估肌腱愈合的手段指標(biāo)單一，僅僅靠MRI影像表現(xiàn)，而且由于種種原因，不能對(duì)全部患者進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)檢查，無法明確肌腱的愈合情況。未來的研究應(yīng)對(duì)全部患者進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)檢查，評(píng)價(jià)肌腱愈合情況。

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