苗平，張秀秀，王瑞，夏既柏，嚴(yán)紀(jì)輝，葛華平

（中國人民解放軍第464醫(yī)院 手足顯微外科，天津 300381）

手部皮膚軟組織缺損臨床較常見，由于手部結(jié)構(gòu)的特殊性，損傷后常伴有骨骼、肌腱的外露，往往需要皮瓣修復(fù)。腹部帶蒂皮瓣修復(fù)存在需Ⅱ期斷蒂、體位不適且肢體固定時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，影響患肢功能恢復(fù)。傳統(tǒng)游離皮瓣修復(fù)存在犧牲主要血管等缺點(diǎn)。2012年6月-2015年12月，我們應(yīng)用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損17例，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡18～54歲，平均34.1歲。缺損原因：機(jī)器絞傷12例，交通傷3例，重物砸傷2例。皮膚軟組織缺損部位：手背8例，虎口4例，手掌3例，手指2例。受傷至入院時(shí)間平均4.7 h，其中急診修復(fù)9例，缺損面積：2.0 cm×3.5 cm～9.0 cm×10.0 cm，因污染嚴(yán)重予以延遲修復(fù)1例，創(chuàng)面缺損面積7.0 cm×8.0 cm；皮膚脫套傷回植術(shù)后部分壞死2例，壞死皮膚面積分別為5.0 cm×6.0 cm，6.0 cm×7.5 cm。均分別采用面積為2.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×11.0 cm的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：對(duì)于新鮮創(chuàng)面，如污染較輕、損傷界限清楚可予以Ⅰ期修復(fù)；創(chuàng)面污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后以VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，1周后無明顯感染再次清創(chuàng)以本皮瓣修復(fù)；脫套傷皮膚回植術(shù)后壞死病例，均先清除壞死組織并取分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以VSD敷料覆蓋創(chuàng)面治療1周后，創(chuàng)面無明顯感染再次清創(chuàng)以皮瓣修復(fù)。全麻成功后，患者取平臥位，先予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，本組病例創(chuàng)面缺損面積為2.0 cm×3.5 cm～9.0cm×10.0cm。術(shù)中根據(jù)需要，可于受區(qū)近端解剖出皮膚感覺神經(jīng)備用。

皮瓣設(shè)計(jì)及切取：術(shù)前用多普勒血流探測(cè)儀測(cè)出腓動(dòng)脈穿支發(fā)出部位并予以標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)皮膚缺損大小及形狀先于小腿中上段切開一側(cè)皮膚[1]，于深筋膜淺層分離解剖皮瓣，根據(jù)受區(qū)血管的管徑大小及所需的蒂長(zhǎng)選擇合適的穿支并調(diào)整皮瓣位置，再切開皮瓣另一側(cè)皮膚并游離至蒂部，術(shù)中根據(jù)需要可將皮神經(jīng)保留于皮瓣內(nèi)。在靠近穿支蒂深筋膜上作一切口，沿穿支逆行追蹤血管直至所需的長(zhǎng)度，結(jié)扎沿途的分支血管，并保留少量肌袖防止損傷及扭曲。

創(chuàng)面及供區(qū)修復(fù)：皮瓣游離完畢后，松止血帶觀察皮瓣血供，待皮瓣血供穩(wěn)定后，斷蒂并移至受區(qū)，與受區(qū)合適血管吻合重建血運(yùn)。本組中12例皮瓣將所攜帶的皮神經(jīng)與受區(qū)近端皮神經(jīng)接合。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面寬度不超過3.0 cm直接拉攏縫合，超過此寬度采用全層皮片植皮修復(fù)。本組中直接縫合12例，皮片修復(fù)5例。

2 結(jié)果

術(shù)后17例皮瓣順利成活，傷口Ⅰ期愈合，1例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。供區(qū)切口愈合良好，皮片全部成活。術(shù)后隨訪3～16個(gè)月，平均6.2個(gè)月。皮瓣外形滿意，質(zhì)地柔軟，兩點(diǎn)辨別覺14.0～18.0 mm。

典型病例：患者女，36歲，機(jī)器熱軋傷術(shù)后右手背皮膚軟組織部分壞死，采用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，效果良好（圖1-6）。

圖1 壞死創(chuàng)面清創(chuàng)后

圖2 腓動(dòng)脈穿支皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后3周隨訪

圖5 術(shù)后1年隨訪

圖6 術(shù)后1年隨訪

3 討論

3.1 手部皮膚軟組織缺損的皮瓣修復(fù)

手部皮膚軟組織缺損仍然是手外科的常見病與多發(fā)病，保持和恢復(fù)手部解剖結(jié)構(gòu)的完整性是其發(fā)揮良好功能的先決條件之一，外科皮瓣在手部皮膚軟組織缺損修復(fù)中的作用不可或缺[2]。對(duì)于手指部位的皮膚軟組織缺損，臨床常選用鄰指皮瓣、逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣以及筋膜蒂皮瓣修復(fù)，具有組織結(jié)構(gòu)相近、操作簡(jiǎn)單、就近取材方便等優(yōu)點(diǎn)，但容易形成新的瘢痕，影響手部功能甚至犧牲一條主要血管是其主要缺點(diǎn)[3]。手掌、背部皮膚軟組織缺損可采用前臂帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但供區(qū)欠隱蔽，往往影響外觀，尤其是大面積缺損時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[4,5]。應(yīng)用交腹皮瓣修復(fù)雖不需遵循“點(diǎn)、線、面”的要求，且目前臨床應(yīng)用廣泛，但需要長(zhǎng)期制動(dòng)、Ⅱ期斷蒂，多有體位不適、感覺恢復(fù)不佳等問題[6]。采用傳統(tǒng)游離皮瓣修復(fù)避免了以上幾種皮瓣的不足，但需犧牲主干血管、皮瓣臃腫、創(chuàng)傷相對(duì)較大是其缺點(diǎn)。自Koshima等[7]首先報(bào)道穿支皮瓣在臨床成功應(yīng)用以來，各種穿支皮瓣在臨床逐步被認(rèn)識(shí)并被廣泛應(yīng)用。腓動(dòng)脈穿支皮瓣由于其不破壞主干血管，供區(qū)損傷小，皮瓣厚薄、色澤與手部皮膚接近，近年來有學(xué)者報(bào)道嘗試應(yīng)用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損，獲得較好療效[8,9]。這為臨床手部軟組織缺損的修復(fù)又提供了一種較為理想的手術(shù)方法。

3.2 腓動(dòng)脈遠(yuǎn)穿支皮瓣應(yīng)用的解剖學(xué)特點(diǎn)

腓動(dòng)脈發(fā)自脛后動(dòng)脈起始處稍下方，經(jīng)脛骨后肌前斜行走向外下方，于長(zhǎng)屈肌與腓骨內(nèi)側(cè)之間下行，至外踝后形成終末支，沿途發(fā)出穿支血管即為腓動(dòng)脈穿支[8]。李匡文等[1]對(duì)腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行解剖學(xué)研究表明，腓動(dòng)脈穿支最集中范圍為腓骨頭下10.0～20.0 cm，為小腿中段偏上，其中腓骨頭下10.0～15.0 cm范圍是穿支最多區(qū)域，穿支出現(xiàn)率為93%；穿支外徑以腓骨頭下5.0～10.0 cm范圍內(nèi)最粗，平均1.41 mm，腓骨頭下10.0～15.0 cm其穿支外徑亦能達(dá)到1.27 mm。李學(xué)淵等[10]也研究發(fā)現(xiàn)在小腿中1/3部位腓動(dòng)脈穿支數(shù)目較多，其外徑也較粗大。Mark等[11]對(duì)小腿腓動(dòng)脈穿支蒂長(zhǎng)進(jìn)行研究統(tǒng)計(jì)，平均為(3.7±1.3)cm。這些研究不僅是腓動(dòng)脈穿支皮瓣切取的解剖學(xué)依據(jù)，也提示了臨床設(shè)計(jì)皮瓣的大概區(qū)間。臨床上行皮瓣游離移植時(shí)需考慮受區(qū)血管管徑、所需蒂長(zhǎng)等綜合因素，以往術(shù)中發(fā)現(xiàn)，小腿中上段的肌肉發(fā)達(dá)、豐富區(qū)域，穿支蒂相對(duì)也較長(zhǎng)，而小腿遠(yuǎn)段尤其靠近踝部，穿支蒂明顯較短。

3.3 本皮瓣的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)

本皮瓣適用于修復(fù)手足部中、小面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。優(yōu)點(diǎn)：⑴不犧牲腓動(dòng)脈主干血管，尤其對(duì)伴有小腿主干血管損傷時(shí)能最大限度減少對(duì)足部血供影響；⑵皮膚質(zhì)地與受區(qū)皮膚接近，外觀好，一般不需Ⅱ期削??；⑶皮瓣血供可靠，無需解剖游離位置較深的腓動(dòng)脈主干，切取相對(duì)簡(jiǎn)單；⑷皮瓣內(nèi)可攜帶皮神經(jīng)與受區(qū)創(chuàng)面內(nèi)神經(jīng)接合，利于感覺的恢復(fù)。缺點(diǎn)：⑴小腿外側(cè)供區(qū)可遺留瘢痕，影響美觀，且該處皮膚緊繃，大多情況需植皮修復(fù)，尤其是女性患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；⑵術(shù)前不能確定穿支血管口徑，存在與受區(qū)血管不匹配的可能，且穿支血管伴行靜脈有時(shí)遠(yuǎn)較動(dòng)脈粗大，在血管處理及吻合上需熟練掌握顯微外科技術(shù)。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)及手術(shù)要點(diǎn)

為保證皮瓣順利切取及成活，術(shù)中應(yīng)注意：⑴術(shù)前應(yīng)用超聲Doppler在小腿外側(cè)中1/3段探測(cè)2～3個(gè)穿支血管的穿出位置，并予以標(biāo)記，以減少術(shù)中盲目性；⑵術(shù)中僅先切開皮瓣的一側(cè)皮膚，觀察穿支的直徑、蒂長(zhǎng)，是否足夠供養(yǎng)皮瓣及符合與受區(qū)血管吻合條件，選擇最合適的穿支，根據(jù)穿支位置再重新調(diào)整皮瓣；⑶穿支的伴行靜脈可能比動(dòng)脈異常粗大，在作穿支血管評(píng)估時(shí)有時(shí)需要仔細(xì)辨別，以確保皮瓣足夠的血供及順利吻合；⑷腓動(dòng)脈穿支為肌皮穿支類型時(shí)，游離血管時(shí)蒂部周圍應(yīng)帶0.5 cm左右的肌袖，防止損傷及痙攣，影響皮瓣成活；⑸注重血管吻合質(zhì)量，腓動(dòng)脈穿支伴行靜脈粗大、壁薄，與受區(qū)血管蒂靜脈管徑往往相差太大而吻合困難，可考慮將粗大的伴行靜脈與受區(qū)較大的表淺靜脈吻合，從而保證靜脈吻合質(zhì)量及皮瓣有足夠的靜脈回流[12]。

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