趙軍，曾昕明，朱愛劍，駱家偉，李建杭，陳海生，王鵬程，尹志成

（東莞市人民醫(yī)院謝崗院區(qū) 手足顯微外科，廣東 東莞 523590）

上肢局部嚴(yán)重?fù)p傷由于大多傷情局限于肢體，肢體的修復(fù)與重建往往有條件可以提出更高的要求。隨著顯微外科技術(shù)的提高，更好地把握修復(fù)重建時(shí)機(jī)和方法，對于臨床實(shí)踐有著重要的意義。2009年5月-2016年8月，我們對11例上肢體局部嚴(yán)重?fù)p傷患者應(yīng)用顯微技術(shù)，采用急診Ⅰ期修復(fù)重建，取得較好臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；齡21～58歲，平均36.3歲。損傷病因：均為急性機(jī)械創(chuàng)傷。其中擠軋或絞軋傷7例，連續(xù)螺旋切割傷4例。損傷部位：手掌5例，腕部4例，前臂2例。創(chuàng)面全部有不同程度骨折或關(guān)節(jié)骨折破壞及關(guān)節(jié)囊破裂、肌腱斷裂、神經(jīng)斷裂、血管斷裂損傷或伴不同程度缺損。其中主干血管橈動脈、尺動脈血管斷裂損傷或缺損9例。血管缺損范圍2.0～4.0 cm。正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)斷裂損傷或缺損6例。神經(jīng)缺損范圍1.5～3.5 cm。皮膚軟組織清創(chuàng)后均缺損，缺損面積最小為2.0 cm×3.0 cm，最大為13.0 cm×21.0 cm。病例采用MESS評分，5～7分不等。

1.2 方法

均應(yīng)用顯微外科技術(shù)急診修復(fù)重建。先對創(chuàng)面肉眼清創(chuàng)、反復(fù)沖洗，再于顯微鏡下再次徹底清創(chuàng)。對于有活力組織最大限度保留。對骨折、關(guān)節(jié)骨折給予手法復(fù)位，采用克氏針或鋼板螺釘內(nèi)固定，恢復(fù)骨、關(guān)節(jié)面完整。骨缺損者采用髂骨取骨植骨。關(guān)節(jié)囊損傷Ⅰ期修補(bǔ)。肌腱、神經(jīng)、血管損傷Ⅰ期吻合或自體移植橋接方法修復(fù)。創(chuàng)面均給予急診移植皮瓣修復(fù)。采用足背游離皮瓣修復(fù)手掌5例，腕部2例。采用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)腕部2例，前臂2例。其中對主干血管損傷或缺損9例同時(shí)給予Flow_through皮瓣蒂部血管血流橋接，恢復(fù)肢體血運(yùn)。供區(qū)創(chuàng)面嚴(yán)密止血后拉攏縫合或采用移植皮片修復(fù)。術(shù)后觀測肢體、皮瓣的毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、張力、色澤、溫度等，常規(guī)“三抗”治療。出現(xiàn)肢體、皮瓣血管危象情況及時(shí)手術(shù)探查。術(shù)后1～3個(gè)月定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況和克氏針對關(guān)節(jié)影響情況，逐次取出內(nèi)固定的克氏針，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練和物理治療。術(shù)后隨訪測評肢體的外形、感覺、血運(yùn)、功能和供區(qū)恢復(fù)等情況，對住院時(shí)間、治療成本等臨床資料進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

本組11例，1例于術(shù)后出現(xiàn)移植皮瓣血管危象，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合血管扭曲，給予重新吻合后緩解。全部損傷肢體和移植皮瓣均成活，治愈出院。平均住院時(shí)間23.6 d。獲隨訪時(shí)間5～38個(gè)月，平均18.3個(gè)月。所有肢體外形恢復(fù)良好，感覺、血運(yùn)恢復(fù)滿意，運(yùn)動功能根據(jù)神經(jīng)損傷不同獲得相應(yīng)恢復(fù)。移植皮瓣外觀好，恢復(fù)保護(hù)性感覺。皮瓣供區(qū)恢復(fù)情況滿意。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，評定主干神經(jīng)損傷，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷或缺損6例的療效：良4例，可2例。屈、伸肌腱功能恢復(fù)按TAM系統(tǒng)評定為：優(yōu)8例，良2例，可1例。

圖1術(shù)前創(chuàng)面

圖2，3 術(shù)前X線片

圖4骨折固定后X線片

圖5皮瓣設(shè)計(jì)

圖6 皮瓣切取移植

圖7，8 術(shù)后6個(gè)月屈伸指功能及皮瓣外觀

典型病例：患者 男，46歲。因“右前臂遠(yuǎn)端、腕部被立軸機(jī)機(jī)器絞軋傷致疼痛出血伴活動受限3 h余”于2015年5月9日以右腕部及前臂橈側(cè)毀損傷入院。查體：神清，生命體征平穩(wěn)，心肺腹（-)。?？魄闆r：右前臂中遠(yuǎn)段、腕部橈側(cè)見多處不規(guī)則皮膚切割傷口，皮膚軟組織及拇指骨、掌腕骨、橈骨遠(yuǎn)端碎裂，呈毀損狀，血管神經(jīng)肌腱群多平面斷裂及缺損，右1-5指感覺減退、活動受限，血運(yùn)差，色蒼白。X線片提示：右腕部掌腕骨、橈骨多發(fā)性骨折。入院急診行右上肢清創(chuàng)，多發(fā)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)Ⅰ期移植修復(fù)，右足背Flow_through皮瓣移植修復(fù)，移植橋接吻合足背動脈、大隱靜脈、足背皮神經(jīng)，右大腿取皮，足背游離植皮術(shù)等。術(shù)后予預(yù)防感染、抗凝、抗血小板聚集、抗血管痙攣、擴(kuò)血管、消腫止痛等對癥支持治療。術(shù)后肢體、皮瓣成活。2周拆線出院。門診早期指導(dǎo)功能鍛煉，分階段復(fù)查骨折愈合情況并取出內(nèi)固定物。隨訪6個(gè)月。皮瓣質(zhì)地和外觀良好。多發(fā)骨、關(guān)節(jié)骨折獲骨性愈合。愈合時(shí)間2～4個(gè)月。無疼痛、感染發(fā)生。拇指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、掌腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度、旋轉(zhuǎn)活動度均有不同程度恢復(fù)。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支損傷療效為良。屈、伸肌腱功能恢復(fù)按TAM系統(tǒng)評定為優(yōu)（圖1-10）。

3 討論

顯微外科廣泛在臨床應(yīng)用，修復(fù)重建水平已達(dá)到高效的“精準(zhǔn)”修復(fù)。使得許多過去認(rèn)為難以修復(fù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷或毀損傷，能夠得到較好的恢復(fù)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、方式方法選擇是目前提高顯微修復(fù)重建水平的瓶頸之一。對肢體局部嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)把握修復(fù)重建時(shí)機(jī)，采用急診Ⅰ期修復(fù)，具有治療周期短、成本低、功能恢復(fù)好特點(diǎn)。

急診Ⅰ期修復(fù)的意義：⑴急診Ⅰ期修復(fù)組織結(jié)構(gòu)、傷情容易辨明。⑵創(chuàng)面清創(chuàng)徹底并且易于把握尺度。⑶組織的進(jìn)一步損傷得到逆轉(zhuǎn)。⑷治療周期短降低時(shí)間及費(fèi)用成本。⑸減少手術(shù)次數(shù)。⑹對提高修復(fù)水平有更加積極意義。Brenner等[1]將早于120 h定為早期，提出創(chuàng)傷后軟組織缺損早期創(chuàng)面覆蓋可降低感染等并發(fā)癥，并獲得更好的治療效果。Rinker等[2]提出在7 d內(nèi)手術(shù)，并發(fā)癥少于超過這個(gè)時(shí)段。陳雪松等[3]更傾向于急診進(jìn)行手術(shù)，可使合并大面積軟組織缺損的嚴(yán)重開放性骨折在治療周期、治療效果上接近閉合性骨折。得出Ⅰ期修復(fù)與重建治療周期短、功能恢復(fù)好的結(jié)論。

基層醫(yī)院急診不急常見原因：⑴急診接診人員“質(zhì)與量”不足，急診不急。常見的策略可以成為常見的借口（保命先于保肢、保外形先于保功能、簡單先于復(fù)雜，化急診為亞急診)。⑵認(rèn)識不夠，缺少經(jīng)驗(yàn)與信心。⑶缺乏橫向?qū)Ρ燃霸u價(jià)要求。管理困難。

骨、關(guān)節(jié)損傷修復(fù)方式及時(shí)機(jī)選擇意義：骨、關(guān)節(jié)損傷最大限度恢復(fù)連續(xù)性，恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)是功能恢復(fù)的第一選擇，輕易不言放棄。判斷骨折、關(guān)節(jié)損傷修復(fù)的可能性隨著顯微外科技術(shù)進(jìn)步不斷放寬指征。第一時(shí)間手術(shù)，消除創(chuàng)面外露，恢復(fù)血運(yùn)對骨、關(guān)節(jié)損傷修復(fù)的意義重大。本病例骨與關(guān)節(jié)恢復(fù)為急診Ⅰ期修復(fù)提供了機(jī)會，F(xiàn)low_through皮瓣提供了條件。

Flow-through皮瓣應(yīng)用對于肢體主干血管損傷具有重要意義：⑴同時(shí)修復(fù)皮膚軟組織、血管、神經(jīng)等組織缺損。股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)大面積四肢軟組織缺損，受區(qū)外形滿意，同時(shí)皮瓣供區(qū)外形恢復(fù)好，對伴有肢體主干血管損傷可以血流橋接，恢復(fù)肢體血運(yùn)[4]。⑵皮瓣血供豐富對感染預(yù)防有較好作用。⑶對肌腱、骨、關(guān)節(jié)損傷的Ⅰ期修復(fù)提供了可能。⑷使創(chuàng)面在最快時(shí)間得到穩(wěn)定的修復(fù)環(huán)境，逆轉(zhuǎn)了創(chuàng)面進(jìn)一步損傷，使得保肢、功能恢復(fù)同時(shí)成為可能。Pollak等[5]總結(jié)了195例用于修復(fù)小腿缺損的皮瓣，發(fā)現(xiàn)游離皮瓣的感染、壞死等發(fā)生少，尤其是合并嚴(yán)重骨損傷者。

對于肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷，可以采取更加積極的態(tài)度。在加強(qiáng)急診一線顯微外科診治力量基礎(chǔ)上，力求在肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生“黃金時(shí)間”，Ⅰ期對骨、肌腱、血管、神經(jīng)、皮膚軟組織等同時(shí)給予修復(fù)重建，并且對術(shù)后血管危象及時(shí)處理[6]。勇于嘗試降低治療成本和提高修復(fù)效果。以“外形第一，功能第一”的追求，發(fā)揮手外科擅長的“缺什么，補(bǔ)什么，缺多少，補(bǔ)多少”特長，不斷提升手顯微修復(fù)重建水平。

[1]Brenner P，Rammelt S，Gavlik JM，et a1．Early soft tissue coverage after complex foot trauma[J].World J Surg，2001，25：603-609．

[2]Rinker B，ValerfoIL，Stewart DH，et a1.Microvascular free flap reconstrutlion in pediatric lower extremity trauma：a 10year review[J].Plastic and Reconstructive Surg，2005，115：1618-1624．

[3]陳雪松，肖茂明，王元山，等.GustiloⅢ型長管骨高能量損傷的Ⅰ期修復(fù)與重建[J].中國矯形外科雜志，2008，16（12）：1845-1848.

[4]趙軍，曾昕明，朱愛劍，等.游離移植股前外側(cè)穿支皮瓣在四肢軟組織大面積缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31(1)：43-45.

[5]Pollak AN，Mccarthy ML，Burgess AR，el a1.Short—term woundcomplicationsafterapplicationofflapsfor coverage of traumatic soft。tissue defects about the tibia[J].Bone Joint Surg(Am)，2000，82：1681-1691．

[6]袁灼輝，趙軍，王鵬程，等.靜脈皮瓣移植術(shù)后血管危象的原因及處理[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29(2)：184-185.