余業(yè)文，王夫平，冷樹立，丘日升，周健輝，陳康察，金日浩，石惠文，王騰彬

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 手外科，廣東 中山 528415）

指端皮膚缺損在手部損傷中較為常見，其要求穩(wěn)定的皮膚覆蓋、良好的外觀并盡可能保護手的運動功能，如何以較小的供區(qū)損傷達到滿意的修復(fù)效果是皮瓣移植外科的一個研究主向[1]。應(yīng)用傳統(tǒng)的鄰指皮瓣修復(fù)可靠、實用，但其在手指背側(cè)供區(qū)有明顯瘢痕，甚至影響肌腱功能。為避免這些并發(fā)癥，2012年10月-2015年10月，我院采用鄰指指動脈關(guān)節(jié)支皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損25例，獲得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男16例，女9例；年齡16～50歲，平均32歲。受傷原因：沖床軋傷7例，其他機器傷18例。受傷指別：示指9例，中指9例，環(huán)指2例，小指5例。損傷部位為指端、末節(jié)指腹、甲床及周圍，伴有指骨外露。皮瓣面積最大2.0 cm×1.2 cm，最小1.0 cm×0.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：徹底清創(chuàng)，松止血帶后嚴(yán)格止血，用樣布量取創(chuàng)面的大小及形狀。

鄰指指動脈關(guān)節(jié)支皮瓣設(shè)計：點：在鄰指相鄰側(cè)的側(cè)中線與遠側(cè)指橫紋的交點為指動脈遠側(cè)指間關(guān)節(jié)支穿出點，以此為蒂。線：指側(cè)中線、遠指間關(guān)節(jié)橫紋交點與指背側(cè)中線、近指間關(guān)節(jié)交點之間的連線。面：在深筋膜腱周組織淺層切取，皮瓣上界不超過指背側(cè)中線，下界不超過指側(cè)中線，皮瓣長寬比例不超2:1。用樣布量取創(chuàng)面大小及形狀，皮瓣面積略大于創(chuàng)面面積10%。

皮瓣切?。翰捎弥父樽砘虮蹍采窠?jīng)阻滯麻醉，扎橡膠止血帶。先切開皮瓣下界緣，向背側(cè)掀起皮瓣，顯露掌側(cè)指動脈和指神經(jīng)，注意保護防止損傷，然后在背側(cè)上界、近端邊界切開皮膚，皮瓣在腱周組織淺層剝離，切取皮瓣至蒂部，蒂部距遠指間關(guān)節(jié)指橫紋2.0～3.0 mm為宜，不必刻意解剖皮瓣血管穿支。盡可能使蒂長些，便于術(shù)中操作和術(shù)后包扎固定，也為斷蒂準(zhǔn)備好條件。

皮瓣移植：將傷指向皮瓣側(cè)并攏靠近，皮瓣掀起后轉(zhuǎn)移至傷指創(chuàng)面，無張力縫合。皮瓣供區(qū)于腕橫紋處順皮紋方向切取全層皮片移植修復(fù)，縫合后打包加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患指在皮瓣低張力下調(diào)整位置，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲，皮瓣低張力下包扎，防止皮瓣蒂部有扭轉(zhuǎn)或牽拉。密切觀察皮瓣顏色、皮溫和張力，常規(guī)予顯微外科“三抗”治療。術(shù)后2周拆線，拆線后應(yīng)加強兩指間的清洗，指導(dǎo)患指主、被動屈伸活動，以促進皮瓣消腫和塑形。并開始做傷指練習(xí)，為斷蒂創(chuàng)造良好的條件。術(shù)后3周行皮瓣斷蒂修整術(shù)，并指導(dǎo)功能鍛煉以恢復(fù)患指活動。

2 結(jié)果

術(shù)后25例皮瓣均順利成活，供區(qū)植皮均成活良好，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后經(jīng)2～18個月隨訪，皮瓣質(zhì)地及顏色與周圍皮膚接近，耐磨性好，不易破潰，重建的指腹飽滿，外形美觀，不臃腫。鄰指側(cè)方皮瓣供區(qū)瘢痕隱蔽，指關(guān)節(jié)活動正常，無肌腱功能障礙等并發(fā)癥，患者對治療效果滿意（圖1-6）。

3 討論

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

指固有動脈在向遠端行走的過程中向背側(cè)發(fā)出多條分支，其中四條分支較恒定，分別位于手指近節(jié)中段和遠1/3段，手指中節(jié)的中段和遠指間關(guān)節(jié)水平[2]。各指固有動脈背側(cè)支自指固有動脈發(fā)出后，沿手指縱軸近似垂直方向走行，至伸肌腱側(cè)緣分為上行支和下行支，與鄰近階段指動脈背側(cè)支相吻合，并與對側(cè)同階段背側(cè)支、指固有神經(jīng)背側(cè)支伴行動脈、指背動脈終末節(jié)形成豐富的血管網(wǎng)[3]。鄰指指動脈關(guān)節(jié)支皮瓣有掌指指固有動脈背側(cè)支動脈順行供血，以及有伴行靜脈及筋膜蒂迷宮式回流，保障了皮瓣順利成活。

圖1 示指末端創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后3周斷蒂前

圖6 術(shù)后18個月隨訪

3.2 皮瓣設(shè)計的改進

Gurdin和Pangman于1950年首次用鄰指的背側(cè)皮膚形成皮瓣，修復(fù)相鄰手指掌側(cè)的皮膚缺損，由于手術(shù)簡單、皮質(zhì)薄、質(zhì)地好，僅用簡單的固定，因此在手外科被廣泛應(yīng)用[4]。傳統(tǒng)的鄰指皮瓣一般在鄰指背側(cè)切取，應(yīng)用過程中會產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥，如鄰指背側(cè)供區(qū)植皮瘢痕外露明顯，影響外觀；較大面積的肌腱外植皮易致鄰指伸指功能障礙，如植皮失敗或發(fā)生感染，導(dǎo)致伸肌腱壞死，發(fā)生嚴(yán)重伸指功能障礙；皮瓣蒂短、寬，不利于早期活動等，這些并發(fā)癥都影響了傳統(tǒng)鄰指皮瓣的臨床效果，因此應(yīng)用受限。

自Strauch等[5]對手指動脈詳細解剖研究后，Kim等[6]于2001年首先設(shè)計并應(yīng)用以指動脈終末節(jié)為血供的逆行島狀皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面，近年國內(nèi)也有大量關(guān)于指動脈背側(cè)支島狀皮瓣的臨床報道[7]。隨著臨床解剖及對穿支皮瓣血供認(rèn)識的不斷發(fā)展，王增濤等[8]應(yīng)用手指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面，提出指側(cè)方血管鏈的概念。以上均為鄰指皮瓣這一傳統(tǒng)術(shù)式提供了一個新的皮瓣供區(qū)的依據(jù)。

我們在大量應(yīng)用傳統(tǒng)鄰指皮瓣和指動脈關(guān)節(jié)穿支皮瓣的基礎(chǔ)上，將前者的術(shù)式和后者供血方式進行有益的結(jié)合，研究應(yīng)用鄰指動脈關(guān)節(jié)支皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損，既繼承了傳統(tǒng)鄰指皮瓣術(shù)式，又充分利用了指動脈關(guān)節(jié)支皮瓣的供血方式，減少了供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，有良好的臨床應(yīng)用價值。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前對手術(shù)適應(yīng)證需嚴(yán)格選擇，同時觀察及判斷鄰指是否有損傷；⑵術(shù)中嚴(yán)格無創(chuàng)操作及止血；⑶設(shè)計皮瓣時指動脈遠側(cè)指間關(guān)節(jié)皮支的定位要準(zhǔn)確。設(shè)計合理是手術(shù)成功的關(guān)鍵；⑷手指的血液循環(huán)較好，形成皮瓣的長寬比例可以放寬至2:1[9]；皮瓣切取時應(yīng)較樣布面積大10%；切取蒂部時保留5.0～8.0 mm寬的筋膜，有利于皮瓣的靜脈回流及保護背側(cè)支血管；⑸皮瓣蒂部防止緊張或扭轉(zhuǎn)，蒂部反折角度不宜過大，以免影響血運；⑹皮瓣供區(qū)面積較小，在腕橫紋處取全層皮片成活后色素沉著不明顯，與指皮膚相近，且取皮處瘢痕隱蔽與腕橫紋相仿，外觀美觀；⑺斷蒂時間以3周后為宜，沒有必要為縮短治療時間而冒皮瓣壞死的風(fēng)險。

3.4 本術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴遵循“以非功能重要區(qū)修復(fù)功能重要區(qū)”的皮瓣修復(fù)原則；⑵皮瓣及植皮均屬于近位組織，無論組織結(jié)構(gòu)還是外形質(zhì)地、色澤均與指腹組織接近，術(shù)后皮瓣外觀較好；⑶皮瓣供區(qū)在鄰指側(cè)方，植皮易成活，瘢痕隱蔽，手術(shù)不會產(chǎn)生危及肌腱的并發(fā)癥，保護了供指背側(cè)皮膚的完整、光滑和美觀，供區(qū)創(chuàng)傷??；⑷手術(shù)操作簡單、安全，并發(fā)癥少，患者易接受，易于推廣，臨床應(yīng)用價值大。

缺點：由于指側(cè)方皮膚面積有限，皮瓣切取面積較傳統(tǒng)鄰指皮瓣有一定限制，不適宜面積過大的皮膚缺損。

3.5 與其他皮瓣修復(fù)指端缺損的比較

常用修復(fù)指端缺損的皮瓣種類較多，如腹部帶蒂皮瓣，術(shù)后指端常顯臃腫；傳統(tǒng)鄰指皮瓣，供區(qū)位于指背側(cè)，常發(fā)生供區(qū)植皮后瘢痕影響美觀，如發(fā)生植皮失敗，會致伸肌腱外露或壞死，影響伸指功能；指動脈島狀逆行皮瓣，需犧牲患指的一條主要動脈，寒冷季節(jié)時患指發(fā)涼，且皮瓣較臃腫[10]；魚際皮瓣，供區(qū)切取皮瓣后植皮或遺留瘢痕，會對握物功能有所影響[11]；游離皮瓣，對術(shù)者的解剖知識及顯微外科操作技術(shù)要求高，且風(fēng)險大。

對于手指末節(jié)缺損的術(shù)式選擇，方法較多，各有其優(yōu)缺點，但需遵從“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離”原則[12]。鄰指指動脈關(guān)節(jié)支皮瓣手術(shù)安全、簡單，易開展，術(shù)后外形美觀，并發(fā)癥少，是修復(fù)手指皮膚缺損的一種較好方法。

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