尹成國，郝作斌，高廣輝，王鑫，趙亮，姚保兵，王業(yè)本

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院 手外科，山東 濟(jì)南 250132）

指端組織缺損是一種常見的手外傷，據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，指端組織缺損可占手外傷患者的16%[1]。治療的目的是盡量恢復(fù)患指的外觀及功能，國內(nèi)外學(xué)者[1-3]報(bào)道了多種類型的皮瓣修復(fù)指端缺損創(chuàng)面以保留傷指長度。然而，任何皮瓣均無法滿足既能保留長度又無供區(qū)瘢痕的理想治療效果。近年來，臨床報(bào)道[4]采用生物半透膜密閉包扎法治療指端缺損取得了令人滿意的效果。本科自2012年6月-2014年6月應(yīng)用密閉包扎法與指動(dòng)脈島狀皮瓣治療指端組織缺損創(chuàng)面80例，取得了不同的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：指端缺損創(chuàng)面大小在1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm（無法直接縫合或應(yīng)用“V-Y”皮瓣修復(fù)）；骨質(zhì)有無外露均可；新鮮無感染創(chuàng)面；獲得隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。A組(密閉包扎組)45例，男25例，女20例。年齡13～72歲，平均45.3歲。受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～5.5 h，平均2.5 h。B組(指動(dòng)脈皮瓣組)35例，男20例，女15例。年齡25～58歲，平均43.2歲。受傷至手術(shù)時(shí)間1.0～7.0 h，平均3.8 h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

密閉包扎方法：相對(duì)清潔創(chuàng)面，無麻醉下生理鹽水反復(fù)沖洗（血凝塊可不予以清理）并壓迫止血；挫傷污染較重的創(chuàng)面，局麻下清創(chuàng)并電凝止血，反復(fù)應(yīng)用生理鹽水沖洗；合并有末節(jié)皮膚挫裂傷口的，局麻下清創(chuàng)縫合并創(chuàng)面止血。指端創(chuàng)面清創(chuàng)后，生理鹽水沖洗、止血、酒精擦拭正常皮膚，予生物半透膜密閉包扎。指端創(chuàng)面每5～7天更換半透膜1次，若發(fā)現(xiàn)滲出液外溢，及時(shí)更換。每次換藥時(shí)，只應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面以及擦洗創(chuàng)面和附近正常皮膚，附著于創(chuàng)面的血漿樣凝塊可不予清除，創(chuàng)面無需碘伏消毒，包扎方法與首次相同。創(chuàng)面包扎后口服抗生素3～5 d，指體適當(dāng)抬高；1～2周創(chuàng)面滲出減少后，開始患指屈伸功能練習(xí)。

指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不驅(qū)血下上氣囊止血帶。以手指近節(jié)側(cè)面中心線為軸，皮瓣近端以指蹼為限，血管蒂遠(yuǎn)端游離不超過中節(jié)中遠(yuǎn)1/3處，寬度不超過指背及指掌側(cè)正中線，切取平面為腱周膜。沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣近側(cè)，切斷指動(dòng)脈近端并結(jié)扎，按設(shè)計(jì)線游離皮瓣，蒂部切口為“齒”狀，仔細(xì)分離指神經(jīng)，使指神經(jīng)保留原位，蒂部寬約0.4 cm，以保護(hù)伴行靜脈，電凝止血，觀察皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣覆蓋創(chuàng)面無張力縫合。供區(qū)應(yīng)用全厚皮片植皮，打包加壓。術(shù)后予抗生素2～3 d，活血等藥物治療1周左右，術(shù)后2周拆線，指導(dǎo)患指功能練習(xí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s)表示。兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、指端感覺恢復(fù)以及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行性別、年齡等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后獲6～24個(gè)月 (平均13個(gè)月)隨訪。兩組創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染及皮瓣壞死。A組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等方面明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以及近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3)。術(shù)后6個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺：A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表 4)。

表1 兩組病例術(shù)前一般資料比較(n，±s)

表1 兩組病例術(shù)前一般資料比較(n，±s)

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 受傷至手術(shù)時(shí)間（d）男 女A組 45 25 20 41.4±15.6 3.3±1.4 B組 35 17 8 42.5±10.8 3.6±1.7檢驗(yàn)值 - χ2=0.847 t=0.711 t=-1.269 P值 - ＞0.05 0.711 0.209

表2 兩組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用方面的比較±s)

表2 兩組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用方面的比較±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 治療費(fèi)用（元）A 組 45 2.5±3.5 9.6±5.2 1160.9±860.4 B 組 35 10.2±2.1 69.9±13.7 7678.8±579.9 t值 - -12.130 -20.634 -40.378 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組在指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面的比較±s)

表3 兩組在指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面的比較±s)

組別 例數(shù) 遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng) 近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（度） 范圍（度）A 組 45 68.3±9.5 89.4±4.1 B 組 35 55.7±6.8 84.3±3.8 t值 - 6.898 5.835 P值 - ＜0.01 ＜0.01

表4 兩組感覺功能分級(jí)及兩點(diǎn)辨別覺比較(±s)

表4 兩組感覺功能分級(jí)及兩點(diǎn)辨別覺比較(±s)

注：參照1954年英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)

組別 例數(shù) 感覺功能分級(jí)（例） 兩點(diǎn)辨別覺S4 S3+ S3 S2 S1 S0 A組 45 19 15 11 0 0 0 6.4±1.2 B組 35 8 14 13 0 0 0 7.8±1.1 t值 - - -5.396 P值 - - ＜0.01

根據(jù)總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)法[5]評(píng)定末次隨訪時(shí)手指功能：A組優(yōu)30例，良12例，可3例，優(yōu)良率為93.3%；B組優(yōu)17例，良15例，可3例，優(yōu)良率為91.4%；兩組優(yōu)良率評(píng)估比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。

典型病例：患者1男，45歲。擠壓傷致左環(huán)指末節(jié)遠(yuǎn)端組織缺損，指骨外露，創(chuàng)面大小1.8 cm×0.9 cm，指端創(chuàng)面清創(chuàng)后，采用生物半透膜密閉包扎。術(shù)后指動(dòng)脈皮瓣成活良好，外形美觀。術(shù)后6個(gè)月指間關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)正常，局部有輕度瘢痕（圖1-3）。

患者2男，49歲。擠壓傷致右中指末節(jié)遠(yuǎn)端組織缺損，指骨外露，創(chuàng)面大小2.0 cm×1.1 cm，采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，術(shù)后指動(dòng)脈皮瓣成活良好，外形美觀。術(shù)后1年可見皮瓣供區(qū)瘢痕明顯，指間關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)輕度受限，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限（圖 4-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2, 術(shù)后6個(gè)月隨訪

圖3 術(shù)后6個(gè)月隨訪

圖4 術(shù)前創(chuàng)面

圖5 術(shù)后1年隨訪

圖6 術(shù)后1年隨訪

3 討論

目前指端缺損的治療方式多樣，取得了不同的治療效果。甲床無缺損、指骨無外露的AllenⅠ型[6]指端缺損，經(jīng)過清創(chuàng)后油紗敷料包扎換藥處理，創(chuàng)面可以逐漸愈合，但是愈后瘢痕較大。孫凱等[7]認(rèn)為“海膚康”指套組織反應(yīng)小，創(chuàng)面感染率低，對(duì)247指指端缺損采用海膚康護(hù)創(chuàng)指套套住創(chuàng)面，無菌紗布適當(dāng)加壓包扎，有232指獲得Ⅰ期愈合，大部分3～4周創(chuàng)面愈合，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)指腹飽滿、自然，無殘端疼痛；然而，由于創(chuàng)面干燥，容易與指套粘連，換藥時(shí)疼痛感明顯。殘端修復(fù)術(shù)操作簡單，基層醫(yī)院能夠廣泛開展，適用于損傷嚴(yán)重，不接受再造、皮瓣等其他方法修復(fù)的患者。但殘端修復(fù)術(shù)后指體短縮、指甲缺失、影響外觀并存在一定功能的障礙?！癡-Y”皮瓣位于指體遠(yuǎn)端，與缺損處皮膚質(zhì)地相似，具有耐磨、不臃腫、成活率高等特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，“V-Y”皮瓣最大推進(jìn)范圍在10.0～15.0 mm，適用于缺損面積小于（1.0～2.0）cm2的水平缺損，對(duì)于面積較大或掌向傾斜的指端缺損創(chuàng)面很難修復(fù)。指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指端缺損是一種相對(duì)簡單、安全的手術(shù)方式。王文德等[8]長期隨訪指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損42例，術(shù)后皮瓣感覺均達(dá)S3級(jí)以上，而且手指功能恢復(fù)好。應(yīng)用皮瓣修復(fù)或殘端修復(fù)指端組織缺損后，雖然對(duì)手指功能影響較小，但對(duì)手指外形、感覺以及精細(xì)動(dòng)作影響較大。指尖再造術(shù)無論在外形還是在感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面均較滿意[9]，甚至可以達(dá)到“以假亂真”的效果，但其缺點(diǎn)是破壞部分足趾。

密閉包扎技術(shù)是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的治療指端組織缺損的方法，臨床效果滿意[4]。其適應(yīng)證為單純指端軟組織缺損、單純甲床缺損、指端軟組織和甲床及骨質(zhì)均有缺損、單純末節(jié)指腹軟組織缺損。指端創(chuàng)面面積不足0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.5 cm（中末節(jié)指腹皮膚缺損）均可在3～6周完全愈合。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣是治療指端組織缺損的傳統(tǒng)方法，其血供來源于對(duì)側(cè)指固有動(dòng)脈，通過中節(jié)指骨遠(yuǎn)端指動(dòng)脈交通支吻合，靜脈回流依靠兩條恒定的伴行靜脈迷宮式回路交通。而且指動(dòng)脈周圍包含約0.4cm寬筋膜蒂，能確切地保證皮瓣的靜脈回流，手術(shù)操作簡單，是一種安全可靠的手術(shù)方法。文獻(xiàn)報(bào)道[2]皮瓣切取面積1.5 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.5 cm，同時(shí)將皮瓣的感覺神經(jīng)與指神經(jīng)終末支接合，可獲得滿意外觀，最大限度地恢復(fù)手部功能。然而，相比密閉包扎技術(shù)，指動(dòng)脈皮瓣明顯增加了手術(shù)瘢痕長度，供區(qū)外形欠飽滿。

為增加兩組患者的可比性，本研究制定病例納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)將創(chuàng)面大小設(shè)置為1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，而且排除了可以應(yīng)用“V-Y”皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面。密閉包扎技術(shù)操作簡單，無需住院或住院時(shí)間短，術(shù)后1周創(chuàng)面滲出明顯減少后即可主被動(dòng)活動(dòng)指間關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好；而指動(dòng)脈皮瓣術(shù)后2周拆線后才允許功能鍛煉，由于指側(cè)方軟組織水腫以及瘢痕，導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)緩慢。國外有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，濕潤環(huán)境不僅能維持細(xì)胞的存活，使它們釋放生長因子，而且能調(diào)節(jié)和刺激細(xì)胞的增殖；密閉傷口的滲出液中，成纖維細(xì)胞生長因子、表皮細(xì)胞生長因子以及血小板衍生生長因子等含量顯著高于傷口開放組；這些滲液本身也能促進(jìn)離體培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長。炎性細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞在密閉濕性環(huán)境下聚集較多，其分泌的生長因子也較多，因而更強(qiáng)烈地刺激成纖維細(xì)胞活躍，有利于指端組織感覺的恢復(fù)[11]。本研究通過對(duì)符合條件的80例指端組織缺損患者的術(shù)后隨訪，對(duì)兩種治療方式在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用以及感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等方面進(jìn)行了比較，進(jìn)一步證實(shí)了密閉包扎組術(shù)后指端感覺、運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于皮瓣組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等方面明顯少于皮瓣組。

臨床研究以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)密閉濕潤環(huán)境、缺氧微酸環(huán)境有利于創(chuàng)面愈合[12,11]。密閉性敷料正是利用相對(duì)密封與保濕原理，形成創(chuàng)面低氧或相對(duì)缺氧的微酸環(huán)境能抑制創(chuàng)面的細(xì)菌生長、刺激血管增生，加速了創(chuàng)面的愈合。通過對(duì)本組45例密閉包扎病例的長期隨訪，我們發(fā)現(xiàn)其具有如下優(yōu)勢(shì)：⑴操作簡單，治療費(fèi)用低；⑵無需供皮區(qū)，無需增加輔助切口，不增加手術(shù)瘢痕；⑶肉芽組織及上皮細(xì)胞較傳統(tǒng)敷料包扎生長速度快；⑷治療期間可早期進(jìn)行患指功能練習(xí)，手指功能恢復(fù)好；⑸創(chuàng)面愈合后皮膚可新生指紋，瘢痕程度輕；⑹感覺恢復(fù)較傳統(tǒng)皮瓣快而且好；⑺創(chuàng)面環(huán)境密閉濕潤，減輕疼痛，降低了感染幾率。但該技術(shù)相關(guān)的病理生理有待進(jìn)一步深入研究。

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