伍美藝，徐亞非，邱輝，李春光，曾輝，李冠軍

（南海區(qū)第三人民醫(yī)院 骨一區(qū)，廣東 佛山 528244）

足部、踝部的解剖特點(diǎn)決定了在遭受外傷時(shí)容易出現(xiàn)軟組織缺損合并肌腱、骨外露[1]。由于下肢需要負(fù)擔(dān)全身重量并容易出現(xiàn)磨損等特點(diǎn)，所以常需使用皮瓣修復(fù)足部、踝部皮膚缺損創(chuàng)面。2007年3月-2016年3月，我們采用小腿外側(cè)皮支鏈島狀皮瓣逆行移位修復(fù)足部、踝部皮膚缺損11例，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡15～56歲，平均34歲。車禍傷7例，機(jī)器割傷3例，重物壓砸傷1例，均為足、踝部外側(cè)皮膚軟組織缺損并骨骼肌腱外露，足背外側(cè)皮膚5例，外踝皮膚軟組織6例，缺損面積8.0 cm×6.0 cm～3.0 cm×2.0 cm。應(yīng)用小腿外側(cè)皮支鏈逆行島狀皮瓣移植修復(fù)，切取皮瓣面積10.0 cm×7.0 cm～5.0 cm×3.0 cm。全部病例均急診修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)面的失活壞死組織，徹底止血。

皮瓣設(shè)計(jì)：在腓骨小頭后側(cè)沿外踝引一條連線作為皮瓣的軸心線。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離創(chuàng)面近端3.0～4.0 cm處，皮瓣應(yīng)設(shè)計(jì)成“水滴”狀，避免皮瓣蒂部受壓，皮瓣面積較創(chuàng)面大1.0～2.0 cm，避免皮瓣回縮。

切取方法：先以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為中心縱向切開軸線4.0～6.0 cm，觀察腓動脈的肌間隙穿支情況，找到稍粗大的動脈穿支血管1～3條，視情況以其中1條作為皮瓣的最終旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)，根據(jù)最終旋轉(zhuǎn)點(diǎn)量出旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面的距離，確定皮瓣蒂部的長度。再切開皮瓣，在深筋膜下層游離皮瓣，注意將深筋膜與皮瓣皮膚縫合數(shù)針，防止皮瓣游離過程撕脫。掀起皮瓣后再切取蒂部筋膜，蒂部是軸心線為中心4.0～5.0 cm寬的血管筋膜蒂，可深達(dá)肌膜層，最后完全掀起皮瓣、蒂部。放松止血帶，觀察皮瓣滲血情況10～15 min，觀察時(shí)可用熱水外敷蒂部，以解除小血管痙攣，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)恢復(fù)。將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面的皮膚切開形成明道，皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，縫合皮膚。注意縫合蒂部皮膚時(shí)應(yīng)保持皮膚寬松狀態(tài)，避免過緊導(dǎo)致術(shù)后腫脹并壓迫，放置膠片引流。皮瓣供區(qū)稍小即直接縫合；供區(qū)稍大，拉緊縮小后仍不能直接縫合的，取大腿中厚皮片移植于皮瓣供區(qū)，加壓包固定。

2 結(jié)果

術(shù)中完全游離皮瓣后，放松止血帶，觀察皮瓣滲血情況10～15 min，可見皮瓣有毛細(xì)血管反應(yīng)，皮瓣邊緣滲血良好，術(shù)后9例皮瓣成活良好，2例皮瓣術(shù)后48 h皮色輕度暗紫，出現(xiàn)1～2個(gè)血皰，血皰用針刺破即可，保留血皰的表皮完整，14 d后11例皮瓣均成活。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟，無硬塊，與正常皮膚無差別，彈性好，耐磨性佳，未出現(xiàn)破潰現(xiàn)象，接合神經(jīng)重建感覺的皮瓣也恢復(fù)了部分感覺。4例皮瓣面積出現(xiàn)輕度回縮。皮瓣供區(qū)植皮或直接縫合。患者恢復(fù)正常行走功能，外觀滿意（圖 1-10）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后隨訪

圖6 術(shù)前創(chuàng)面

圖7 皮瓣切取

圖8 皮瓣修復(fù)

圖9 術(shù)后隨訪

圖10 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 足踝部皮膚修復(fù)的原則

足踝部皮膚血供差，外傷、破潰后易造成皮膚壞死，且足踝部肌肉極少，皮下組織和脂肪菲薄，皮膚壞死后即出現(xiàn)肌腱、骨骼外露，進(jìn)一步導(dǎo)致肌腱干性壞死及骨感染[1]，所以要求足踝部創(chuàng)面修復(fù)及時(shí)有效。由于下肢有負(fù)重、耐磨等特殊要求，足部、踝部組織缺損如果用植皮修復(fù)，容易出現(xiàn)植皮破潰，常需使用皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。既往采用交腿皮瓣[2]、游離組織瓣[3]修復(fù)，這兩種修復(fù)方法操作復(fù)雜，需要精湛的顯微外科技術(shù)來保證[3]，且要犧牲一條主干動脈，有一定局限性；帶腓動脈的小腿外側(cè)皮瓣由于腓動脈在腓骨后緣，位置深，對小腿損傷嚴(yán)重[4，5]；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣要以切取腓腸神經(jīng)、小隱靜脈為代價(jià)，均有所限制[6,7]。隨著微小動脈網(wǎng)解剖學(xué)的研究不斷深入，以微小動脈網(wǎng)供血而不損害主干動脈的皮支鏈皮瓣不斷開展[8,9]，以小腿遠(yuǎn)端為蒂的小腿外側(cè)皮支鏈逆行島狀皮瓣[10-12]移植術(shù)因?qū)﹨^(qū)破壞小、受區(qū)覆蓋良好、操作簡單、易成活，近年來已逐漸應(yīng)用于臨床。

3.2 小腿外側(cè)皮支鏈逆行島狀皮瓣的鏈型血供基礎(chǔ)

該類皮瓣具有很好的血供來源：小腿下段粗大的動脈有腓動脈，另外，外踝附近有4條動脈，腓動脈穿支、外踝前動脈、跗外側(cè)動脈跟外側(cè)動脈[13]。張世民等[14]的解剖實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小腿外側(cè)肌間隙特別是趾長伸肌與腓骨長、短肌之間數(shù)目很多但口徑較小(0.3～0.5 cm)的肌間隙穿支動脈，每一肌間隙穿支動脈又分成3～5個(gè)放射狀的分支(升支、降支、橫支)，在深筋膜深淺面錯(cuò)綜復(fù)雜、縱橫交錯(cuò)、“蜘蛛網(wǎng)”樣的進(jìn)行各方吻合，形成類似鐵鏈的環(huán)環(huán)相扣的縱向鏈型血管叢，血管叢內(nèi)有鮮明的縱行方向血流“渠道”性[14]，從而提出鏈型血供、鏈型皮瓣概念[13]，這些血管叢繼續(xù)向淺層行走營養(yǎng)皮下組織及皮膚。3.0～4.0 cm寬蒂內(nèi)可有幾十條縱向細(xì)小血管，總和口徑不小于1.5 mm[14]，這就保證了皮瓣有足夠的動脈供血。在鏈型血供的基礎(chǔ)上，學(xué)者進(jìn)一步提出了皮支鏈的概念，認(rèn)為皮支鏈皮瓣的血供是依靠與軸型動脈平行的、恒定的皮微細(xì)血管鏈，但蒂部應(yīng)設(shè)計(jì)在穿支動脈發(fā)出處。這是切取不帶知名血管的小腿外側(cè)皮支鏈島狀皮瓣的血供理論基礎(chǔ)[8-14]。

3.3 小腿外側(cè)皮支鏈逆行島狀皮瓣的的優(yōu)缺點(diǎn)

通過臨床應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)不帶知名血管的小腿外側(cè)皮支鏈逆行島狀皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣切取容易，只需在深筋膜下，從肌間隙間找到一穿支，并以此為軸點(diǎn)，調(diào)整皮瓣位置，轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面即可，無需刻意分離軸心血管，操作簡單。⑵切取面積大，成活可靠。⑶不損傷重要血管，對小腿、足部傷害較少。⑷應(yīng)用范圍廣，可以修復(fù)足踝部、小腿的創(chuàng)面。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

通過本組病例的手術(shù)治療，我們體會在應(yīng)用不帶知名血管的小腿外側(cè)皮支鏈逆行島狀皮瓣時(shí)需注意： ⑴傷口清創(chuàng)要徹底、充分，要徹底止血，以防止感染，影響皮瓣的成活。⑵皮瓣蒂部應(yīng)保留4.0～5.0 cm寬的筋膜，這樣筋膜內(nèi)可保留足夠數(shù)量的微小血管叢，可為皮瓣提供足夠的血液供應(yīng)。⑶術(shù)前可以使用多普勒超聲血流探測儀確定旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近的皮支動脈[10]。在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近操作時(shí)注意勿損傷從動脈主干發(fā)出的間隔穿支，使其保留在蒂部，使鏈型吻合血管叢血供來源軸型化，皮瓣得到較多的血液和較高的壓力灌注。⑷在可能的情況下，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在軸線上離創(chuàng)面3.0～4.0 cm處，不宜過長或過短，過長影響動脈供血，過短影響靜脈回流。皮瓣設(shè)計(jì)成“水滴”狀，避免蒂部受壓迫。⑸皮瓣下放置膠片引流，以防形成血腫，如蒂部腫脹嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)拆除部分明道的縫線。

綜上所述，應(yīng)用不帶知名血管的小腿皮支鏈筋膜皮瓣，有適用范圍廣、切取方便、成活可靠、不損傷重要血管的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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