黃永軍，黃東，江奕恒，牟勇，劉曉春

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科,廣東 廣州 510317）

肢體大面積軟組織缺損伴主干血管損傷的肢體嚴重創(chuàng)傷是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。血流橋接皮瓣在修復皮膚缺損的同時，可利用皮瓣自身的血管橋接受損的肢體主干血管，恢復肢體血供，Ⅰ期解決該類損傷中的兩大臨床難題，較傳統(tǒng)分期修復方式具有明顯優(yōu)勢[1]。2011年2月-2015年1月，我科應用血流橋接股前外側游離皮瓣Ⅰ期修復小腿大面積軟組織和主干血管缺損，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；左側4例，右側2例；年齡22～56歲，平均(32±4.3)歲。車禍傷2例，碾軋傷2例，撕脫傷1例，高處墜落傷1例。1例脛前、脛后動脈同時損傷，患肢遠端血供完全消失；3例單純脛后動脈損傷和2例單純脛前動脈損傷，患肢遠端皮溫較健側低，毛細血管充盈稍差。血管斷裂并缺損5例，血管廣泛挫傷并血栓形成1例，修剪損傷血管后血管缺損長度6～18 cm，平均(7.2±1.6)cm。受傷至接受皮瓣移植手術時間為3.5～9 h，平均(4.2±1.6)h；所有患者均存在小腿皮膚軟組織缺損，并伴有不同程度的骨或血管、神經、肌腱外露。所有病例均Ⅰ期行血流橋接股前外側游離皮瓣移植修復軟組織缺損創(chuàng)面及主干血管，切取皮瓣的面積為15 cm×7 cm～33 cm×12 cm，皮瓣攜帶穿支血管1～3支，重建主干血管長度為6～18 cm。

1.2 手術方法

全身情況及合并傷處理：由于本組均為高能量損傷且伴有小腿主干血管損傷，創(chuàng)面?zhèn)谑а^多，入院時均存在一過性低血壓，經輸血、輸液等液體復蘇后，全身情況穩(wěn)定。3例合并脛腓骨骨折，行外固定支架固定；1例合并氣胸，行胸腔閉式引流。

徹底清創(chuàng)：所有創(chuàng)面均經徹底清創(chuàng)，探查壞死組織范圍，切除失活的皮膚、皮下組織、肌肉和游離的碎小骨塊，術前及術中預防性使用抗生素。

血流橋接股前外側皮瓣移植修復：術前應用多普勒超聲及CTA血管造影明確皮瓣血管的走行與肌皮穿支穿出點。據創(chuàng)面缺損大小、形狀設計股前外側皮瓣的軸心和切取面積。沿血管蒂的體表投影做皮瓣蒂部切口，分離股直肌與股外側肌之間的間隙。向兩側牽開股直肌與股外側肌，沿股直肌與股外側肌間隙在股中間肌淺面尋找到旋股外側動脈降支，沿降支向遠端游離，顯露第1肌皮動脈穿支及降支遠端終末部分。沿肌皮動脈的走行將肌纖維分開，直至深筋膜下，血管周圍可保留部分肌纖維以保護血管。松開止血帶，觀察皮瓣顏色及皮緣出血情況。盡量保留較長的降支遠、近端血管，切斷血管，將皮瓣游離后，覆蓋在缺損創(chuàng)面上，降支遠、近端分別吻合至待修復的血管遠、近端，使皮瓣覆蓋創(chuàng)面的同時重建主干血管。

1.3 術后處理

術后常規(guī)抗凝、抗血管痙攣、抗感染治療，密切觀察皮瓣血運情況，發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理。皮瓣成活后，早期指導患者進行康復訓練。

2 結果

本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均(16±2.8)個月。6例皮瓣均成活，末次隨訪時皮瓣血運良好，質地柔軟，彈性好，所有病例均未發(fā)生感染、血腫及供區(qū)并發(fā)癥。1例皮瓣邊緣出現(xiàn)少許壞死，經換藥后愈合(圖1-4)。

圖1 術前創(chuàng)面

3 討論

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 修復術后

3.1 本術式優(yōu)點

血流橋接皮瓣技術，又稱Flow—through皮瓣技術[2]。1983年，由Soutar等[3]最早提出，將橈動脈前臂皮瓣的血管蒂近端與頸外動靜脈吻合，血管蒂的遠端與面動脈吻合，在恢復面部血供的同時完成頭頸部的血供重建。1984年，F(xiàn)oucher等[4]首次將橈動脈Flow—through皮瓣技術用于肢體創(chuàng)面。由于橈動脈血管蒂具有可分離的長度較長、口徑大等優(yōu)點，一度成為Flow—through皮瓣技術的最佳供區(qū)。但該供區(qū)缺點也較明顯，除損失主干血管外，可切取的皮瓣面積有限，且供區(qū)殘留的創(chuàng)面常存在肌腱、神經等組織外露。其后，文獻相繼報道了尺側前臂皮瓣、股前外側皮瓣、足背皮瓣、背闊肌皮瓣等均可用作Flow—through皮瓣。而其中以股前外側皮瓣最具優(yōu)勢，并逐漸成為了Flow—through皮瓣技術的首選供區(qū)[5]。對于小腿大面積軟組織伴長段主干血管缺損，早期正確的處理不僅決定了保肢與否，對保肢后的殘存功能保留和后期功能重建也具有重要意義。Flow—through皮瓣在修復皮膚軟組織缺損的同時利用皮瓣自帶的血管橋接修復了受區(qū)主干血管，其中動脈的血流橋接最大程度恢復了肢體的供血量，靜脈的血流橋接對皮瓣及肢體遠端血液回流起到了積極的作用，一定程度上防止了靜脈危象的發(fā)生。因此，該技術可Ⅰ期解決該類損傷中的大面積軟組織缺損和長段主干血管毀損這兩大難題，而被認為是早期修復此類損傷的最佳選擇[6]。

3.2 手術時機的選擇

當肢體遠端的血供完全消失時，學者們主張均應Ⅰ期應用該技術修復。而對于雖有主干血管損傷，尚存在另外一支正常的主干血管，肢體遠端仍殘留部分血供的患者，部分學者則建議Ⅱ期修復[7]。但從受傷后到Ⅱ期修復，其間隔時間較長，由于沒有良好的基床和組織覆蓋，造成主干血管裸露，極易引起血管痙攣、栓塞或破裂出血等并發(fā)癥，直接導致患肢壞死[8]。而急診清創(chuàng)時血管、神經、肌腱的損傷平面與范圍易辨認，組織尚未發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷反應與繼發(fā)性病理改變，既可徹底清創(chuàng)，又可保護血管、神經、肌腱等重要組織結構，避免切除過多組織造成修復及重建困難。但是，此時可否僅應用普通游離皮瓣轉移術修復創(chuàng)面而不需要再重建損傷動脈？我們認為，此類創(chuàng)傷往往為高能量損傷，患肢雖有主干血管存留，但其周圍組織損傷一般較重且伴有不同程度骨或神經、肌腱損傷，可能需要多次手術。在此后的多次手術中，未受損的主干血管可能會被周圍的瘢痕組織所包裹，存在一定的風險，而采用血流橋接皮瓣技術可更好地保障肢體遠端血供。需要注意的是，對于污染較重、存在較高感染風險者，除小腿主干血管全部損傷、肢體遠端的血供完全消失外，一般要慎行急診血流橋接皮瓣手術。對于此類患者要積極換藥和反復清創(chuàng)，當創(chuàng)面轉變?yōu)樾迈r創(chuàng)面后，再行手術治療。

3.3 手術注意事項

雖然該術式是治療伴血管缺損的小腿大面積軟組織缺損行之有效的方法，但為了確保手術成功，在手術操作時有幾點需特別注意：⑴雖然術前多普勒超聲定位能大致定位出穿支血管位置，但往往手術中發(fā)現(xiàn)術前定位的穿支血管可能存在口徑、位置、走行及源血管等的改變，術中需根據具體情況調整皮瓣位置或改變術式。本組6例病例術前除常規(guī)多普勒超聲定位穿支位置外，均行CTA進行術前血管造影提前了解穿支血管走行情況，CTA結果與術中所見基本符合。⑵分離旋股外動脈降支時，除了盡可能多保留血管遠端長度外，還應適當地保留其近端較粗大的通向股直肌或股中間肌的分支，保留長度約2cm，以備受區(qū)血管吻合時選擇。⑶徹底清創(chuàng)對保證手術成功至關重要，對尚無法判斷活力，但壞死可能性又極大的皮膚、肌肉等組織也可給予及時切除。⑷部分穿支血管較細小，解剖和游離時均要求較高的顯微外科技術。

[1]Fujioka M，Hayashida K，Murakami C.Emergent free flowthrough anterolateral thigh flaps for Gustilo-AndersonⅢfracture of the upper extremity[J].J Emerg Trauma Shock，2014,7(1):53-55.

[2]唐舉玉,章偉文,張世民,等.中國特殊形式穿支皮瓣的名詞術語與定義專家共識[J].中華顯微外科雜志,2013,36(2):113-114.

[3]Soutar DS,Scheker LR,Tanner NS,et a1.The radial forearm flap：a versatile method for intra—oral reconstruction[J].Br J Hast Surg,1983,36(1):l-8.

[4]Foucher G,Van Genechten F,Merie N,et a1.A cornpound radial artery forearm flap in hand surgery：an original modification of the Chinese forearm flap[J].Br J Hast Surg,1984,37:139-148.

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[8]黃東.小腿離斷伴組織缺損急診修復的臨床意義及原則[J].廣東醫(yī)學,2015,36(15):2289-2290.