張文龍，趙剛，高順紅，于志亮，孫文弢，董亮

（唐山市第二醫(yī)院 臨床解剖實(shí)驗室 手外科，河北 唐山 063000）

掌骨頸骨折是手外傷中常見的骨折類型，多為直接暴露損傷或握拳打斗時作用于掌骨頭的縱向暴力所致，所以也稱之為拳擊手骨折。青少年運(yùn)動多，沖動好斗，發(fā)生掌骨頸骨折的幾率高于成人。因青少年掌骨骺未閉合，為減少對骺板的干擾，我科自2010年5月-2016年1月應(yīng)用閉合復(fù)位骺板外并排克氏針橫向固定治療青少年掌骨頸骨折36例，獲得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男30例，女6例；年齡11～17歲，平均14.8歲。右手27例，左手9例。均為握拳打斗時擊中硬物受傷。第2掌骨頸骨折3例，第4掌骨頸骨折9例，第5掌骨頸骨折24例。受傷至入院時間1.5 h～6 d。按OTA分類[1]36例均為A 3型骨折。

1.2 手術(shù)方法

36例手術(shù)均于尺神經(jīng)溝處行尺神經(jīng)阻滯麻醉或腕管處正中神經(jīng)阻滯+局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)者左手握住患者手掌并固定骨折近端，右手握住骨折手指牽引，拇指從掌側(cè)將骨折掌骨頭向背側(cè)托起，同時右手拇指從背側(cè)將骨折近端向掌側(cè)按壓，使骨折復(fù)位。術(shù)者維持復(fù)位，在C型臂X線透視機(jī)監(jiān)視下，助手用直徑1.0 mm克氏針由第2掌骨頭骨骺橈側(cè)或第5掌骨頭骨骺尺側(cè)水平進(jìn)針穿入第3掌骨頭骨骺過雙側(cè)骺或第4掌骨頭骨骺皮質(zhì)，取另一枚直徑1.0 mm克氏針平行第1枚克氏針相距約3.0 mm同樣穿入，過4層皮質(zhì)。根據(jù)相鄰掌骨長度比例，也可以經(jīng)第5掌骨頭骨骺或第2掌骨頭骨骺穿入第4掌骨或第3掌骨干骺端（手術(shù)示意圖1，2），術(shù)后石膏托固定掌指關(guān)節(jié)，3周后開始主動屈伸掌指、指間關(guān)節(jié)，術(shù)后4～5周根據(jù)拍片骨折愈合情況拔除克氏針，加強(qiáng)功能訓(xùn)練，直至恢復(fù)正?；顒臃秶?。

2 結(jié)果

X線檢查骨折均解剖復(fù)位。34例獲隨訪6～29個月（平均19.5個月），骨折愈合時間4～5周（平均4.6周），無畸形愈合及關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)術(shù)后X線片情況，一般術(shù)后4～5周拔除內(nèi)固定克氏針，無再次骨折發(fā)生，關(guān)節(jié)活動良好。按TAM(total active move-ment)系統(tǒng)評定方法[2]，優(yōu)：TAM為 250°～270°，25例；良：TAM為 195°～245°，7例；可：TAM為135°～185°，2例。優(yōu)良率 94.1%。

3 討論

3.1 骨折特點(diǎn)及術(shù)式選擇

圖1，2 手術(shù)示意圖：第5掌骨頸骨折，頸干角增大；復(fù)位第5掌骨骨折端，恢復(fù)頸干角，兩枚克氏針并排固定于第4掌骨頭（黑色兩枚克氏針）或分別固定于第4掌骨頭及干骺端（黑色、綠色克氏針各一枚）

正常掌骨頸向背側(cè)輕度成角，稱為“頸干角”，2-5掌骨中以第5掌骨頸干角最大，當(dāng)遭受縱向暴力時，掌骨頭有近節(jié)指骨遮掩和保護(hù)通常不易骨折，隨著力的傳導(dǎo)而導(dǎo)致掌骨頸骨折，臨床中以第5掌骨頸骨折最多見。盡管掌骨頸骨折多為橫斷骨折，但實(shí)際上此類骨折并不穩(wěn)定，因掌側(cè)斷裂骨皮質(zhì)往往呈粉碎性，復(fù)位后掌側(cè)存在骨質(zhì)缺失，再加之骨間肌的牽拉作用，易造成骨折再移位及成角畸形[3]。掌骨頸骨折治療常用的方法有閉合復(fù)位石膏托或繃帶卷固定法[4]，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)[5]和閉合復(fù)位克氏針貫穿固定[6]或交叉固定術(shù)[7]等。閉合復(fù)位石膏托或繃帶卷固定需定期復(fù)查拍片，骨折不穩(wěn)定容易再移位，需要反復(fù)多次整復(fù)固定，增加患者痛苦，對手功能影響較大。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖能準(zhǔn)確復(fù)位骨折，需切開伸肌腱膜及骨膜[8]，影響骨折端血運(yùn)，同時增加患者痛苦及費(fèi)用，而且術(shù)后手功能恢復(fù)較慢。因青少年與成人比較，骨膜較厚，骨質(zhì)中有機(jī)成分如膠原纖維和粘多糖較多，彈性膜量小，掌骨頸骨折掌側(cè)皮質(zhì)粉碎的情況較成人輕。閉合復(fù)位時在堅韌的骨膜牽拉維持下，骨折復(fù)位較容易。兩枚橫向平行固定克氏針足以維持骨折端的穩(wěn)定，與本術(shù)式相似的方法是閉合復(fù)位克氏針貫穿固定或交叉固定，其主要缺點(diǎn)是影響掌指關(guān)節(jié)早期功能練習(xí)[9-12]。

圖3,4 右第5掌骨頸骨折術(shù)前正斜位X線片

圖5,6 克氏針固定術(shù)后正斜位X線片

圖7 克氏針固定術(shù)后

圖8,9 術(shù)后10個月隨訪屈曲、伸直功能恢復(fù)情況

圖10,11 右第5掌骨頸骨折術(shù)前右手正斜位X線片

3.2 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

閉合復(fù)位骺板外克氏針橫向固定治療青少年掌骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)時間短，手術(shù)操作簡單，本組患者平均手術(shù)時間為25 min（包括術(shù)中拍片時間）。⑵骺板外橫向并排穿針，固定物不干擾骺板發(fā)育，不影像掌骨生長。⑶閉合復(fù)位固定，骨膜完整，骨折端血運(yùn)破壞最小，克氏針不通過骨折端，骨折愈合快[13，14]。⑷利用相鄰掌骨為支架維持骨折復(fù)位可靠，兩枚克氏針可有效防止骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位。⑸手術(shù)對掌指關(guān)節(jié)干擾最小，不影響側(cè)副韌帶及伸腱滑動，內(nèi)固定克氏針不影響掌指關(guān)節(jié)活動，術(shù)后即刻手功能正常。⑹取出內(nèi)固定物方便[15-18]。缺點(diǎn)：手術(shù)操作需要在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下復(fù)位，對醫(yī)患存在一定輻射；術(shù)者對兒童骨骺結(jié)構(gòu)要有較好的理解，需要有一定的解剖與臨床手術(shù)經(jīng)驗。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

⑴閉合整復(fù)骨折端時牽引傷指，過伸掌指關(guān)節(jié)從掌側(cè)向背側(cè)頂起掌骨頭復(fù)位[19]。⑵根據(jù)X線片上掌骨頭骨骺大小，兩枚直徑1.0 mm克氏針可以在骨骺范圍內(nèi)掌背側(cè)并排放置或遠(yuǎn)近側(cè)并排放置。⑶當(dāng)鄰近掌骨較受傷掌骨過長時，兩枚克氏針可以分別固定于鄰近掌骨骨骺和干骺端，也可以都固定于鄰指掌骨干骺端。⑷術(shù)后3周骨折進(jìn)入軟骨痂期，去除支具托由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動屈伸功能訓(xùn)練，斷端重復(fù)微動對軟骨痂形成是重要力學(xué)刺激[20]，有利于手功能康復(fù)，且不影響骨折愈合。

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.409.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.20-21.

[3]曹鵬，王武，韓小平，等.順行髓內(nèi)針治療第五掌骨頸骨折的療效觀察[J].中華手外科雜志，2013，29（5）：257-259.

[4]Zhang X,Huang X,Shao X.Reduction of fingth metacarpal neck fractures with a Kirschner wire[J].J Hand Surg（Am）,2015,40（6）：1225-1230.

[5]曹城彰，陳凱，鄒正榮，等.經(jīng)皮單根克氏針治療閉合性第五掌骨頸骨折[J].中華手外科雜志，2014，30（5）：398.

[6]趙亮，李大村，趙民，等.閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折[J].中華手外科雜志，2015，31（3）：166-167.

[7]閆玉明.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療第五掌骨頸骨折[J].中華手外科雜志，2013，29（1）：61.

[8]沈愷穎，徐蘊(yùn)嵐，王志剛，等.鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘順行技術(shù)治療青少年第五掌骨頸骨折的療效分析[J].中華手外科雜志，2015，31（3）：163-165.

[9]Pace GI,Gendelberg D,Taylor KF.The effect of closed reduction of small finger metacartpal neck fractures on the ultimate angular deformity[J].J Hand Surg（Am），2015,40（8）：1582-1585.

[10]Zhang X，Liu Z，Shao XZ，et al.Palmar opening wedge osteotomy for malunion fifth metacarpal neck fractures[J].J Hand Surg（Am），2013，38（12）：2461-2465.

[11]張文龍，王斌，高順紅.雙側(cè)接骨板內(nèi)固定治療掌指骨粉碎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(2)：109-110.

[12]吳石奇，方冠毅，石小勇，等.經(jīng)皮橫向穿針固定治療掌骨頸骨折[J].中華手外科雜志，2012，28（1）：38.

[13]廖勝，張忠榮.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療第五掌骨頸骨折[J].中華手外科雜志，2015，31（3）：168.

[14]潘勇衛(wèi)，栗鵬程，朱瑾，等.順行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療第五掌骨頸和頭下骨折[J].中華外科雜志，2006，44（24）：1689-1692.

[15]黃俊伍，陳云豐，羅軼，等.閉合復(fù)位順行雙彈性釘固定治療掌骨骨折療效分析[J].中華手外科雜志，2013，29（5）：263-266.

[16]武理國，沈軍，傅國海，等.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折的療效比較[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：155-156.

[17]Malasitt P，Owen JR，Tremblay MA，et al.Fixation for metacarpalneckfracture：abiomechanicalstudy[J].Hand（N Y），2015，10（3）：438-443.

[18]Pace GI，Gendelberg D，Taylor KF.The effect of closed reduction of small finger metacarpal neck fracture on the ultimate angular deformity[J].J Hand Surg（Am），2015，40（8）：1582-1583.

[19]張文龍，高順紅，陳超，等.閉合復(fù)位克氏針橫行固定治療掌骨頸骨折[J].中華手外科雜志，2011，27（4）：247-249.

[20]Wong KP， Hay RA， Tay SC.Surgical outcomes of fifth metacarpal neck fractures-a comparative analysis of dorsal plating versus tension band wiring[J].Hand Surg，2015，20（1）：99-105.