楊華

【摘要】在我國快速發(fā)展之中，信息也在進行著快速的發(fā)展，人們將數(shù)據(jù)的要求越來越高，這也就使得醫(yī)院中的傳統(tǒng)手工記錄病案的模式進行改變，從而出現(xiàn)了今天的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡管理模式。這就在一定程度上將醫(yī)院中工作人員中的勞動強度進行有效的減少，可以將人力資源進行節(jié)約，將醫(yī)院中的病案數(shù)據(jù)進行規(guī)范，從而將工作中的缺點進行及時的處理，將醫(yī)院中的醫(yī)療質(zhì)量以及效率進行有效的提高。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案統(tǒng)計 病理首頁書寫質(zhì)量

在醫(yī)院病人中的病歷首頁內(nèi)容是住院治療中的服務開頭，這就要求將病歷首頁內(nèi)容進行正確的填寫，這樣可以將醫(yī)院中的每個統(tǒng)計報表中的真實情況進行很好的表達，所以病歷首頁書寫內(nèi)容中的信息質(zhì)量要進行相應的控制。在醫(yī)院病案統(tǒng)計管理中采取電子數(shù)據(jù)病歷系統(tǒng)，由傳統(tǒng)階段中的手寫病歷進行改變，這樣可以將病案管理工作進行有效的減少，從而將醫(yī)院中的工作效率進行有效的提高。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計信息的來源

（一）統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)為醫(yī)院管理進行服務

醫(yī)院中統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)主要包括兩個方面：第一方面就是醫(yī)院中的醫(yī)療工作量信息進行統(tǒng)計，這就包括門診、醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)以及住院等相關(guān)部門之間的數(shù)據(jù)信息。第二方面就是醫(yī)院在進行綜合運行中的管理統(tǒng)計，這就包括財務、藥品、醫(yī)療、醫(yī)護以及人事方面的數(shù)據(jù)信息。[1]

（二）醫(yī)療統(tǒng)計報表增多

近些年來，我國醫(yī)療質(zhì)量控制在數(shù)據(jù)報表方面隨著時間的不斷增多，主要包括醫(yī)療機構(gòu)中的月度報表、醫(yī)療服務信息綜合指標統(tǒng)計表、單病種指標統(tǒng)計表以及醫(yī)院病人的調(diào)查表。這些數(shù)據(jù)的信息主要來源于醫(yī)院病人病歷的首頁信息。

二、病歷首頁存在的問題

（一）病歷首頁的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段中的有著醫(yī)院存在著病歷首頁信息不完善的情況，其中存在的缺點和漏項，就會導致醫(yī)院中醫(yī)療信息指標出現(xiàn)不合格的情況，從而不能達到國家規(guī)定的標準。很多醫(yī)院在病歷首頁中信息的重視程度不高，電子病歷首頁的增補項目還沒有達到相應的配套標準進行有效的升級，從而出現(xiàn)很多情況沒有解決。

（二）存在的問題比較突出

現(xiàn)階段中的病歷首頁主要存在的情況就是國際疾病中的分類編碼、手術(shù)編碼不準確，從而缺少編碼人員的檢查和監(jiān)管。在醫(yī)院中的住院病危病人在指標上出現(xiàn)很多部分沒有填寫的情況。住院病人在工作單位以及居住的地址沒有進行詳細的填寫，還有很多個人的信息沒有填寫等等。[2]

三、病歷首頁書寫質(zhì)量問題的危害

（一）造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的失真

現(xiàn)階段中的病歷首頁主要存在的情況就是不規(guī)范，在病歷首頁上存在著項目的缺失和漏填以及漏項等相關(guān)的統(tǒng)計，這就會在病歷統(tǒng)計系統(tǒng)中給數(shù)據(jù)帶來很大程度上的缺失。而現(xiàn)在醫(yī)院中的臨床科室沒有將日常工作中的手工工程量進行很好的統(tǒng)計和登記，這樣就會在一定程度上造成醫(yī)療信息中的丟失，從而給統(tǒng)計人員帶來工作上的難度，導致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的失真。[3]

（二）造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)登記不及時

醫(yī)療數(shù)據(jù)上的統(tǒng)計失真，就會給醫(yī)院中的統(tǒng)計人員帶來比較大的困難，很多統(tǒng)計人員為了保證數(shù)據(jù)上指標的真實和全面，這就需要從基層中的每一個科室進行了解，將醫(yī)療數(shù)據(jù)進行核實，還要采用手工計算進行醫(yī)療數(shù)據(jù)上的統(tǒng)計。在核實的過程中還會浪費時間和人力，從而導致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)在登記上的不及時。

（三）影響疾病分類、手術(shù)分類上報的準確性

在國際中的疾病進行分類編碼，又在一定程度上短缺比較專業(yè)的編碼人員進行相應的監(jiān)督和檢查。在醫(yī)院臨床中醫(yī)生手寫的疾病診斷和術(shù)語存在著不規(guī)范的情況，從而不能將其進行對號入座，這就會在一定程度上影響疾病分類和手術(shù)分類上報的準確性。[4]

四、病歷首頁書寫質(zhì)量的建議

病歷是病人在住院時候的檔案資料，同時也為醫(yī)院內(nèi)部中的臨床以及其他方面的資料提供基礎(chǔ)。病歷是醫(yī)院醫(yī)療中質(zhì)量的直接信息，還會和條件信息工程量進行有效的結(jié)合，不能將病歷中的重要性進行忽略。在醫(yī)院中按照病歷的格式進行有效的書寫，要將其中每一項檢查和醫(yī)生囑咐進行記錄是醫(yī)院工作人員的主要工作，這樣是對醫(yī)院中的病人進行負責，還要對自身進行負責。這就要求將醫(yī)院中的工作人員的素質(zhì)進行有效的提高，將工作人員的職業(yè)道德進行有效的加強。醫(yī)院要加強工作人員的自主學習能力，從而將病歷書寫質(zhì)量進行有效的提高，將工作中的信息進行認真的填寫和上報。在醫(yī)院中還要加強疾病診斷和手術(shù)診斷術(shù)語，將主要的工作進行規(guī)范和完善。[5]

五、結(jié)束語

在我國醫(yī)療工作的要求逐漸上升的階段中，從醫(yī)院中的源頭進行抓起，要加強疾病分類的培訓以及學習工作，將疾病分類的工作落實到個人，從而發(fā)揮真正的監(jiān)督和管理以及指導工作。醫(yī)院中要將病歷進行有效的填寫，這就要求醫(yī)院中的工作人員將病歷的書寫質(zhì)量進行有效的提高，從而將病歷質(zhì)量進行有效的改進。還要保證醫(yī)療數(shù)據(jù)信息上的真實性，將其中的信息做到及時和準確。這樣就能將我國的醫(yī)療病歷書寫質(zhì)量進行充分的保證，從而為我國的醫(yī)療事業(yè)更好的發(fā)展。

參考文獻

[1]杜永強，丁慧敏，方浩等.提高病案首頁填寫質(zhì)量保證醫(yī)療信息的準確性[J].中國病案，2009，10（6）：19-20.

[2]李準，宋萍，趙文龍等.病歷質(zhì)量現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案，2016，17（1）：14-17.

[3]傅碧綠，廖珊，鄧戈湛等.病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中病案首頁信息的質(zhì)量控制[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（12）：148-149.

[4]鄧冬云.2009-2011年病歷檔案首頁填寫質(zhì)量分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（6）：141-142.

[5]柳巧男，張春蓮，張志偉等.持續(xù)質(zhì)量改進在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應用[J].中國病案，2013，14（7）：17-18.