曹玲

對很多抑郁癥患者來說，藥，吃還是不吃，是一個非常糾結的問題。

藥的憂慮

8月的一個下午，我在北京安定醫(yī)院二樓打量那些候診的人們，他們很多人是來看抑郁門診的。

這里和普通醫(yī)院的候診區(qū)沒什么兩樣，有人在看手機，有人和家屬交談，有人盯著屏幕看有沒有到自己的號，有人兩眼放空，露出疲倦和略顯呆滯的神情——這也正常，北京的三甲醫(yī)院人滿為患，看個病往往要在喧鬧的環(huán)境中等上半天，病人常常感到焦躁和不耐煩。

只有兩個人讓我覺得略有異樣。一個姑娘在一個小伙子懷里把頭蹭來蹭去，好像是在抽泣。但是在醫(yī)院里哭的人太多了，腫瘤醫(yī)院里時常能看到蹲在墻角下泣不成聲的患者和家屬。此外還有一個姑娘，穿著破洞過大的牛仔褲，整個膝蓋和半條大腿都露在外面。姑娘用手機看演唱會，一個外國饒舌歌手又蹦又跳，聲音很大，她一邊看一邊不停地抖腿，抖了至少有20分鐘，周圍的人并沒有對她提出任何異議。

“大多數(shù)抑郁癥患者表面上看起來和常人沒有區(qū)別，你無法一眼看透他的內心。但是走進診室，有些人哪怕四五十歲了，也會哭得一塌糊涂?！卑捕ㄡt(yī)院精神科副主任醫(yī)師李曉虹說，她擅長治療抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾病。這種現(xiàn)象在心理治療師那里更常見，有人調侃道，看心理醫(yī)生貴，一張嘴就哭上半個小時，幾百塊錢沒了。

在李曉虹的診室，有人說著說著眼圈泛紅，不光病人，家屬也是如此，各個滿腹心酸。病人從事各種職業(yè)，有IT工程師、律師、管理人員、學生、退休老人、失業(yè)人士……大家遇到的事情五花八門，有的和醫(yī)生講述了自己的遭遇，有的只闡述了癥狀。其中一部分人還在艱難地堅持工作，一部分人已經休假或辭職。抑郁癥嚴重影響了他們的生活，很多患者都說：“醫(yī)生，道理我都懂，就是做不到，怎么辦？”

“抑郁時，患者的整個評價體系都是負性的，沒有辦法靠個人力量變成正性的?！崩顣院缯f。來安定醫(yī)院就診的患者中，中重度較多，一些輕度的患者很可能選擇去有精神科的綜合性醫(yī)院解決問題。畢竟大家對于精神?？漆t(yī)院有一種根深蒂固的偏見，比如上海人經常調侃：“你剛從宛平南路600號出來??？”宛平南路600號就是上海市精神衛(wèi)生中心。而北京的安定醫(yī)院、北京大學第六醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院更是全國有名的精神?？漆t(yī)院，對于普通人而言，總有一種無法直視的距離感，輕易不會邁入醫(yī)院的大門。

李曉虹的診斷工具不多。目前臨床上無法通過化驗或者儀器檢測來診斷患者是否有抑郁癥，一些檢查為了排除其他疾病，比如甲狀腺功能減退、腦部腫瘤引發(fā)激素異常也會讓人表現(xiàn)出抑郁的癥狀。此外，還有些檢查是為了保證服藥的安全性而進行的。

目前出現(xiàn)了越來越復雜的腦成像技術，比如正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）和功能磁共振成像（fMRI），讓人有機會更仔細地觀察大腦工作。例如，fMRI可以通過測量神經遞質受體在某些區(qū)域的分布和密度，來追蹤腦區(qū)活動變化。使用這項技術可以更好地理解大腦中哪些區(qū)域可以調節(jié)情緒，或者其他功能是如何被抑郁癥影響的。但是這些技術只用于研究領域，離真正的臨床診斷還有一段距離。

她常用的工具包括抑郁自評量表（SDS），焦慮自評量表（SAS），精神癥狀自評（SCL-90）等。這些量表僅僅進行癥狀和嚴重程度篩查，臨床上，疾病診斷仍需要依靠醫(yī)生詳細的精神檢查。醫(yī)生通過詢問患者的癥狀、既往的生活心理事件、性格特點、家族史、軀體疾病病史等進行初步的判斷。通常，她會給中重度患者開藥，以藥物治療為主，心理治療和其他療法為輔。

常常會有人問：“我嚴重到必須要吃藥嗎？不吃藥行不行？會不會有各種副作用？會不會成癮？會不會吃一輩子？”

“為什么要建議中重度病人吃藥呢？因為抑郁癥是一種很容易復發(fā)的疾病，一些研究表明，第一次發(fā)作之后有一半的患者會痊愈，另一半會復發(fā)。如果你是第一次得抑郁癥，你不知道日后會不會復發(fā)?，F(xiàn)有的研究表明，全程治療可以有效降低抑郁癥復發(fā)。所以，首次發(fā)作我們就建議全療程治療，在發(fā)病的急性期控制住癥狀，癥狀好轉后一般兩三個月能恢復?；謴椭筮€要繼續(xù)吃藥，預防疾病的死灰復燃，絕不可以擅自停藥?！?/p>

抑郁癥發(fā)作一次的自然周期是4～6個月，如果不對病情進行人為干預，初期，它也會可能自然趨于緩和。在人為干預的兩三個月之內，藥物能夠控制癥狀，但是藥物和疾病的發(fā)展處于相持階段，此時如果停藥，癥狀依然會出現(xiàn)?！八裕覀兘ㄗh第一次抑郁癥發(fā)作，癥狀消失后繼續(xù)服用6～9個月的藥之后再考慮停藥。過快撤藥會有撤藥反應，需要在醫(yī)生的指導下逐漸停藥。”

并非每個患者都必須吃藥。對于一些輕度或者中度偏輕的患者，李曉虹認為可以采取非藥物治療的方法?！爱斀竦难C醫(yī)學表明，非藥物療法包括一些心理治療，如認知行為治療、人際心理治療等，療效和藥物相當?！?/p>

但是患者如果已到中重度或者具有強烈的自殺傾向，她就強烈建議必須吃藥了。“很多中重度的患者已經無力通過一些非藥物的方法提高自己體內五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等的水平，這時就必須用藥物讓它們在很短的時間內恢復，然后他才能夠積極應對疾病和生活，否則就會進入死循環(huán)。”

多巴胺、五羥色胺以及去甲腎上腺素都是大腦內負責傳遞信號的化合物，也叫神經遞質。多巴胺被稱為幸福荷爾蒙，負責傳遞興奮愉悅的信息；五羥色胺能讓人產生快樂的情緒，濃度低下會讓人失去動力，注意力渙散；去甲腎上腺素和人的活躍程度有關，我們的食欲、性欲都受它的影響。傳統(tǒng)的理論認為，抑郁癥是因為大腦的某些神經遞質處于一種不平衡的狀態(tài)，抗抑郁藥能提升這幾種神經遞質的含量，讓大腦的神經遞質重新恢復平衡，從而恢復正常的情緒。

但是抑郁癥是如此復雜，每個人都有不同的情況，如何用藥不能一概而論。門診有一位三十幾歲的女性，婚后經過多年努力終于懷上孩子，然而胎兒在大月份時出了問題，直接導致她患上抑郁癥，初診的焦慮和抑郁測試顯示是重度抑郁。然而她急于再次懷孕，不想服藥，并且通過休假、心理咨詢等方法在積極恢復，復診時抑郁和焦慮測試的分值都明顯降低了。休息期間，她的家人意外受傷，對她而言這又是一個新的生活事件，讓她感到緊張。李曉虹建議她繼續(xù)休息，繼續(xù)進行心理咨詢。“如果她來復診時焦慮和抑郁測試的分值依然很高，我就會強烈建議她吃藥了?！?

雖然是精神科醫(yī)生，但是李曉虹也同時接受了系統(tǒng)心理治療的訓練?！懊總€醫(yī)生觀點不同，從女性的角度出發(fā)，我更理解她希望成為母親的心情，況且她的目前的焦慮、抑郁水平并不高，所以可以嘗試非藥物干預，而且她的心理咨詢師同時也在監(jiān)控她的情緒狀況。如果忽視患者的心理因素和應激源，一味要求她服藥，她也不會配合，覺得醫(yī)生不理解她，下一次可能不來看病了，這樣就把治療的道路封閉了，反而對患者更加不利?！?/p>

藥物治療和心理治療并不沖突。合格的心理咨詢師也會給病人做篩查和評估，建議重度抑郁的患者到精神科就診。門診時，有位年輕漂亮的苗條姑娘，先是進行了一段時間的心理咨詢，癥狀并沒有得到很好的改善，也無法很好地執(zhí)行心理咨詢師的建議，并且回避、排斥早年發(fā)生的事情，于是心理咨詢師建議她去精神科進行治療。

“病人出現(xiàn)這種情況是不建議繼續(xù)進行心理咨詢的。做心理咨詢和治療需要調動自己的資源，一個人的資源有限，嚴重的病人沒有足夠的資源，這個時候如果非讓她去調動，她會很排斥甚至加重抑郁。我們建議停止心理治療，通過藥物改善情緒，等情緒穩(wěn)定后再聯(lián)合心理治療。”李曉虹說。

總體來說，世界各國關于抑郁癥的診療指南中，都把中重度抑郁癥的藥物治療作為基礎性治療手段。但是對于輕度以及中度偏輕的抑郁癥，不同醫(yī)生有不同的看法。安定醫(yī)院院長王剛說：“按照指南的說法，輕度抑郁癥未必需要吃藥，可以通過心理疏導、壓力管理、運動調節(jié)等得到一定程度的控制。但是這些方法的總體有效性，特別是在長期治療中的有效性還需要進一步研究。短期的療效、長期的有效性如何？采用了這些方式之后，是否能夠有效地避免復發(fā)？或者能避免患者從輕度發(fā)展為中度、重度？我覺得還需要有更多的證據支持它。”

按照抑郁癥的診斷標準，患者需要至少已持續(xù)兩周出現(xiàn)抑郁癥狀才可以確診。而王剛認為，無論是家人去世，還是失戀這樣常見的打擊，只要情緒低落持續(xù)一周就可以來就診，盡早進行干預。至于這樣一來會不會導致治療過度、藥物濫用等問題？王剛認為，藥物濫用的問題是肯定存在的，但是目前我國最大的問題是診斷和治療不充分，而不是過度。

浙江大學醫(yī)學院神經生物學教授包愛民長期研究抑郁癥，她有一位精神科的醫(yī)生朋友，朋友也曾告訴她，自己心情不好沒有調整過來就吃藥了?！笆聦嵣纤]有達到抑郁癥的診斷標準，但是他覺得自己不好，就借助一些藥物盡早對自己進行干預，防止變成真正的抑郁癥，我認為這也是可行的?！卑鼝勖裾f。

抗抑郁藥通常在服用幾周后才會起效，但副作用卻很快出現(xiàn)，這個階段患者會感到非常難熬，甚至抑郁情緒進一步加重。對此李曉虹說，副作用因人而異，有些人初期服藥會頭暈、心慌；有些人睡眠不好、多夢；有些人惡心、消化不良；還有一些人植物神經功能紊亂，導致出汗、面色潮紅等等，這些都是常見的副作用，一般會在服藥兩周之后逐漸淡化，大多數(shù)人能夠適應，適應不了的醫(yī)生會考慮換藥。

還有一些人擔心吃藥以后會變呆變傻，腦子壞掉。“這是不可能的，藥物的化學成分是一個激動劑，是讓人快樂、改善情緒的化合物。有些人覺得變呆變傻可能是因為長期在吃一些抗焦慮的藥物，比如安定類藥物，時間長了會影響認知，面部表情松弛，反應遲鈍，注意力下降，讓人產生‘呆傻的感覺?！?/p>

各種研究表明，如果不進行治療，持續(xù)不斷的抑郁癥同樣會傷害你的身體，比藥物治療的副作用更嚴重。抑郁癥不僅會傷害大腦，還會摧毀你的信心和自尊，讓你的生活停滯甚至一團糟?！霸谝钟舭Y剛發(fā)生時進行充分的、及時的治療能夠減少抑郁癥復發(fā)的概率，患者一定要及時進行干預?！蓖鮿傉f。

什么導致了抑郁癥？

有人把抑郁癥比作心臟病。心臟病是由一系列復雜因素導致的，包括遺傳易感性、情緒因素、飲食、運動習慣等等。心臟病是隨著時間推移逐漸萌生的，就如同血小板在動脈聚集一樣，一旦你跨過了血壓和膽固醇水平的隱形閾值，就會患上心臟病，它將伴隨你的余生。

抑郁癥也可能屬于類似的閾限疾病，遺傳和生物學因素決定了我們每個人可以承受不同的壓力水平，壓力一旦達到某個程度，就會把我們推向抑郁癥的邊緣。大腦不正常的情緒調節(jié)、遺傳易感性、應激性生活事件、藥物和醫(yī)療問題，這些事情中的幾種相互作用導致了抑郁癥。

“某些壓力將人推入第一次真正的抑郁，一旦跨過那條線，就再也回不去了，就‘有了抑郁癥。我們可以從一次次發(fā)作中恢復過來，我們可以改變生活方式來預防或者調節(jié)以后的發(fā)作，但是我們依然‘有著抑郁癥。除了少部分非常幸運的、在最初就得到了有效治療的人，對大部分人來說，輕度的心境惡劣還是會一直存在，除非接受嚴格的康復訓練?！泵绹睦碇委煄熇聿榈隆W康納（Richard O'Connor）在《走出抑郁》一書中寫道，他也曾是一名抑郁癥患者。

抑郁癥在家庭中傳播。王剛分析認為，從抑郁癥發(fā)病機制來看，遺傳因素排在首位，遺傳在其中的貢獻度大概是百分之四五十?！八晕覀冴P注的第一個人群，就是有抑郁癥家族史的人群，追蹤自己的父系、母系這兩系，三代之內如果有抑郁癥的患者，你就應該關注是不是有抑郁癥的風險。”

此外，非遺傳的影響也不可忽視。與抑郁癥患者一起成長的人可能更容易患這種疾病?？粗趩实母改富蛘咝值芙忝瞄L大的孩子，可能會在一定條件下模仿那個人的行為。如果他從小習慣了父母連續(xù)很多天在床上躺著，可能并不覺得這有什么不正常。

抑郁癥的發(fā)病和年齡、性別也有關系，兒童期男女發(fā)病率沒有差別，但是進入育齡期后，女性是男性發(fā)病率的兩倍，這樣的差異在進入老年期后消失?！斑@和女性身體的激素波動有關，除了每個月的月經周期，懷孕生產和絕經期也是兩次重要的激素波動期?！卑鼝勖裾f。

雖然傳統(tǒng)觀念認為，抑郁癥是大腦中某些化學物質失衡所致，但是新的研究表明，抑郁癥并非簡單的一種化合物過高，另一種化合物過低導致的問題。許多化合物在神經元內部和外部發(fā)揮著作用，大腦中數(shù)以百萬甚至十億的化學反應構成的動態(tài)系統(tǒng)，支撐著你的情緒、感知，以及對生活的體驗。

“正是因為情況如此復雜，即便你看到兩個人可能有著類似的抑郁癥狀，但是患病的內在原因可能完全不同，有效的治療方案也有所不同?！崩顣院缯f。

研究人員認為，相比于特定的大腦化合物，神經細胞連接、神經細胞生長，以及神經回路的功能更為重要。然而，他們對情緒的神經生物學基礎的理解遠遠不夠，許多問題并沒有答案。

目前，科學家認為在抑郁癥中起到重要作用的區(qū)域是杏仁核、丘腦和海馬。一些研究表明，抑郁癥患者的海馬較小。例如，在《神經科學雜志》上發(fā)表的一項fMRI研究中，對24名有抑郁癥病史的婦女進行了研究。平均而言，抑郁癥患者的海馬體比正常人小9%～13%。女性患抑郁癥的次數(shù)越多，海馬體越小。壓力因素可能在海馬縮小中起著重要作用，研究人員認為壓力可以抑制海馬中新的神經元產生。

那么，海馬中新的神經元與情緒低落之間存在什么聯(lián)系嗎？抗抑郁藥物進入人體內會很快改變大腦中神經遞質的濃度，但是病人感到好轉卻是幾周以后的事情。長期以來，科學家一直在想，如果抑郁癥是神經遞質水平低下引起的，為什么神經遞質水平迅速增加之后并沒有很快顯示療效？

答案可能在于，情緒好轉只會隨著神經生長，形成新的連接而改善，這個過程需要幾周時間。動物研究表明，抗抑郁藥能促進海馬內神經細胞分支生長和增強。有一種理論認為，這些藥物的真正價值可能是產生新的神經元，加強神經細胞之間的連接，改善神經網絡之間的信息交換。如果是這樣的話，研發(fā)促進神經生長的藥物或許會看到更快的治療效果。

雖然如今常用的第三代抗抑郁藥已經副作用更少、起效更快，但是并非所有的藥物都對患者有效。有的藥物對這個患者有效，有的藥物對那個患者有效，還有一些患者對任何藥物都沒有反應。對此，醫(yī)生只能根據具體的情況進行試錯治療：如果效果不好，再調整藥物。

包愛民說，人的大腦里有1000億個神經元，這些神經元被神經纖維連接起來，神經纖維在人腦中纏繞了10萬公里，是一個非常復雜的網絡，比中國高鐵網復雜無數(shù)倍?！案哞F網絡上有的是小站，有的是樞紐站，比如上海站。假設上海站出了問題，它會使得和它發(fā)生關系的站點都出現(xiàn)問題，這個時候你去調節(jié)完善北京站肯定無效。如果抗抑郁藥是針對北京站的，對上海站就不會有效果。這只是一個簡單的比喻，實際情況更加復雜，這樣可以簡單解釋為什么有些藥物并不起效?！?h4>一種噴防自殺的新藥

目前，臨床使用的抗抑郁藥中，起效最快的需要一周時間。這對那些生不如死、度日如年的重度抑郁癥患者來說還是太慢了。王剛說，曾有被家人拖來看急診的抑郁癥患者，一路上兩度試圖鉆到車輪底下自殺。對于患者的家人和臨床醫(yī)生來說，如果有一種能立刻打消自殺念頭的藥該有多好。

王剛正在研究一種名為艾氯胺酮（Esketamine）的藥物，這是氯胺酮（Ketamine）的異構體，而氯胺酮是一種常見麻醉藥，同時也是臭名昭著的毒品，俗稱“K粉”。

2000年，研究人員開始研究利用氯胺酮作為抑郁癥的治療方法。他們發(fā)現(xiàn)，它比傳統(tǒng)的抗抑郁藥物更快地改善情緒，當傳統(tǒng)藥物失效時它也能起作用。與一般抗抑郁藥不同，氯胺酮幾個小時內就開始有效。對于有自殺意向的人，這種快速的效果可以挽救生命。

耶魯大學精神病學教授杰拉德·薩納科拉（Gerard Sanacora）曾給上百位重度抑郁癥患者使用過低劑量的氯胺酮。他在接受采時訪稱，經常有許多醫(yī)生問他怎么能給病人提供如此有潛在危險的藥物，他都用同樣的話回復他們：“如果你有病人已經接受了正規(guī)的治療，卻在短時間內仍極有可能嚴重自虐甚至自殺，那為什么不試試這類新的治療方法？”

目前，對伴有自殺風險的重度抑郁癥患者，通常采用電休克治療。但電休克治療有一定副作用，使用也受到一定局限。而氯胺酮見效快，療效顯著、創(chuàng)傷小，顯示出臨床優(yōu)越性?；蛟S正是考慮到氯胺酮應用的某些效果與電休克相近，國外一些學者也把它形象地稱為“靜脈電休克”。

與抗抑郁藥不同，抗抑郁藥通過轉移大腦化學物質的平衡如五羥色胺和多巴胺來工作，而氯胺酮則被認為改變了腦細胞相互通信的方式。它阻斷了一種稱為NMDA的受體，這種受體在大腦信號傳輸過程中起到重要作用，被認為會加重抑郁癥。

目前，美國食品和藥品管理局（FDA）把強生公司的艾氯胺酮和艾爾建公司的Rapastinel列入“突破性療法”，這兩種都是氯胺酮類藥物。獲得“突破性藥物”認證的藥物開發(fā)能得到包括FDA高層官員在內的更加密切的指導，保障在最短時間內為患者提供新的治療選擇。

“試想一下，如果有患者想自殺，給他噴點藥，他就開開心心地走了，那該多好?！蓖鮿傉f。他目前正在進行鼻內吸入式氯胺酮藥物的臨床后期研究，這種給藥方式比靜脈注射更加方便。

但氯胺酮也不是特效藥，現(xiàn)在并沒有證據表明病人一經用氯胺酮，抑郁就能得到根治。藥物的初始效果在1～3天內就會消失，長期效果如何依然不得而知。王剛的一項研究是把氯胺酮聯(lián)合原有的抗抑郁藥使用，看看能否促進原有抗抑郁藥快速起效。

一般來說，抗抑郁藥的起效時間是服藥兩周后，他們希望通過氯胺酮和藥物聯(lián)合，讓兩種藥物的相互作用，將抗抑郁藥無法起效的時間覆蓋掉，使整個治療作用連起來。初步的研究結果顯示，氯胺酮單次給藥聯(lián)合抗抑郁藥艾司西酞普蘭，可快啟動和增加艾司西酞普蘭的抗抑郁療效。

科學家們想得更遠，他們試圖了解氯胺酮能否作為一種預防抑郁癥出現(xiàn)的藥物使用。有研究表明，氯胺酮能夠預防情緒紊亂的出現(xiàn)。在伊拉克受傷的美國士兵使用了各種麻醉藥包括氯胺酮，由于氯胺酮能引起幻覺，外科醫(yī)生原本擔心它會引發(fā)與戰(zhàn)爭有關的幻覺，使得士兵患有精神病的風險提高。

結果卻發(fā)現(xiàn)了相反的情況。2002～2007年在伊拉克受傷的2.5萬名服役人員中，接受氯胺酮治療的退伍軍人創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)病率較低。在因燒傷而住院治療的平民和士兵中，多達45%的人最終患上創(chuàng)傷后應激障礙，而戰(zhàn)場上使用氯胺酮治療的士兵，盡管有更嚴重的燒傷，需要更多的手術以及更長的住院時間，但是創(chuàng)傷后應激障礙的患病率卻減少了一半。

科學家正在研究，是否可以使用氯胺酮預防創(chuàng)傷后應激障礙，給軍人、被強奸者、車禍以及大規(guī)模槍擊事件的幸存者使用。不過，并非每個人都相信氯胺酮是一個安全的賭注，它的長期安全性也是一個未知數(shù)。“研究還在繼續(xù)，患者需要更好的藥物?！蓖鮿傉f。