王欣平，曹玉晶，王紅妍，白連杰，高 峰

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·論著·

PDCA模式聯(lián)合中醫(yī)針灸護(hù)理對(duì)減輕惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療不良反應(yīng)的效果觀察

王欣平，曹玉晶，王紅妍，白連杰，高 峰

目的 探討PDCA(P：制定護(hù)理計(jì)劃，D：采取護(hù)理措施，C：檢查護(hù)理執(zhí)行情況，A：對(duì)每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制)護(hù)理結(jié)合中醫(yī)針灸護(hù)理對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合蒂清同期化療出現(xiàn)不良反應(yīng)情況患者生活質(zhì)量的改善情況。方法 選取2014年6月至2015年9月間于我院治療的惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合蒂清同期化療出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者共64例，以數(shù)字表法將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組32例，對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者行PDCA護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)針灸護(hù)理方法，60 d為1個(gè)療程，護(hù)理3個(gè)療程后觀察護(hù)理效果，對(duì)比觀察2組患者護(hù)理后不良反應(yīng)出現(xiàn)情況及各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分情況。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者骨髓抑制、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)情況明顯少于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者軀體功能、社會(huì)功能、角色狀態(tài)、心里健康、體力、精力等項(xiàng)目評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合蒂清同期化療患者行PDCA法進(jìn)行護(hù)理，可明顯減少患者不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，有助于患者盡快恢復(fù)，值得于臨床中進(jìn)一步推廣使用。

放療；PDCA護(hù)理；惡性腦膠質(zhì)瘤

中樞系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤中，星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤最為常見(jiàn)，目前臨床中尚無(wú)針對(duì)治療的有效方法。該疾病對(duì)患者生命安全威脅極大，III級(jí)患者僅可生存3年左右，IV級(jí)患者僅可生存1年左右。以往臨床中常以手術(shù)的方式對(duì)惡性膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行治療，但因人體神經(jīng)系統(tǒng)解剖的特殊性以及膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)呈浸潤(rùn)性的特點(diǎn)，手術(shù)治療常難以完全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。故，術(shù)后放射治療效果的好壞對(duì)患者極為重要[1]。但目前此方面的技術(shù)尚未完善，即使增大放射劑量也無(wú)法控制腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)育，故臨床多進(jìn)行同步放化療加強(qiáng)對(duì)腫瘤的控制力度，保障患者生命質(zhì)量。但該方法副作用較大，多數(shù)患者無(wú)法耐受導(dǎo)致治療無(wú)法順利進(jìn)行，因此，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)意義重大。為探究更適合臨床治療的護(hù)理方法，我院特選2014年6月至2015年9月間于我院治療的惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合蒂清同期化療出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者64例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2015年9月間于我院治療的惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合蒂清同期化療出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者共32例，以數(shù)字表法將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組32例，對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者行PDCA(P：制定護(hù)理計(jì)劃，D：采取護(hù)理措施，C：檢查護(hù)理執(zhí)行情況，A：對(duì)每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制)聯(lián)合針灸護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組：男20例，女12例；年齡12～67歲，平均(35.98±12.93)歲，所有患者經(jīng)病理診斷確診為星型細(xì)胞瘤(28例III級(jí)、4例IV級(jí))。對(duì)照組：男26例，女6例；年齡9～68歲，平均(36.53±13.02)歲，該組患者均經(jīng)病理診斷確診為星型細(xì)胞瘤(25例III級(jí)、7例IV級(jí))。所有入選患者均于放化療治療前行生化、血常規(guī)、心電圖等檢查且明確檢查結(jié)果無(wú)異常，不存在任何放療禁忌證。2組患者于年齡、性別、一般臨床資料等方面對(duì)比無(wú)明顯差異(P<0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且全部患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為膠質(zhì)細(xì)胞瘤者，無(wú)放、化療禁忌證者，無(wú)其他重大疾病(心血管疾病、腎功能不全等)或精神疾病伴發(fā)者，患者家屬及本人對(duì)本次研究知情且簽署知情同意書(shū)，同意配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床查體存在放、化療禁忌證者；伴發(fā)其他重大疾病或精神疾病無(wú)法配合研究者；哺乳期或妊娠期婦女；患者家屬或本人不知情或知情后反對(duì)入組觀察者。

1.3 方法

所有患者均采用螺旋斷層放射系統(tǒng)畸形三維適形放射治療(50～60 Gy/28 F)，同時(shí)于每日晨起時(shí)口服蒂清，1次/d，至放療結(jié)束。所有患者首次化療前均靜脈滴注托烷司瓊(5～6 mg)預(yù)防嘔吐、惡心，并于治療途中給予積極對(duì)癥治療。治療期間每星期進(jìn)行一次肝腎功能及血常規(guī)化驗(yàn)。60 d為1個(gè)療程，護(hù)理3個(gè)療程后觀察護(hù)理效果。

1.4 護(hù)理方法

本研究中，對(duì)照組患者行臨床常規(guī)護(hù)理。觀察組患者于PDCA護(hù)理模式指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)聯(lián)合針灸護(hù)理法。針灸護(hù)理方法如下：本穴選曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交；手法：平補(bǔ)平瀉，按患者個(gè)性化承受能力從中度至強(qiáng)度刺激；血壓高者，曲池配足三里、合谷配太沖，2組交替使用，每次留針20 min，每隔5 min行針1次，1次/d，每個(gè)療程60 d，3個(gè)療程觀察結(jié)果。

1.4.1 用藥護(hù)理

患者口服蒂清后吸收迅速，生物利用度接近100%。該藥物入體后無(wú)法由肝臟代謝，于全身廣泛分布，可經(jīng)由血腦屏障進(jìn)入腦脊液中，于中樞系統(tǒng)形成有效濃度。該藥物耐受性較好，不良反應(yīng)發(fā)生率在10%左右，多為：頭痛、惡心、嘔吐、脫發(fā)及食欲不振等。因此本研究所有患者均于用藥前0.5 h內(nèi)靜脈滴注托烷司瓊。服藥1.5 h時(shí)對(duì)患者行頭部放射治療。

1.4.2 化療導(dǎo)致不良反應(yīng)護(hù)理

1.4.2.1 嘔吐、惡心 蒂清對(duì)消化道黏膜刺激較強(qiáng)，抑制黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，同時(shí)還對(duì)延髓化學(xué)感受區(qū)與植物神經(jīng)系統(tǒng)存在一定影響，故有些患者服用該藥物后會(huì)出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。為減輕患者不良反應(yīng)出現(xiàn)的情況，所有患者均于服藥前靜脈滴注托烷司瓊以減輕其腸道反應(yīng)，多數(shù)患者靜脈滴注后3～5 h時(shí)胃腸道反應(yīng)會(huì)逐漸消失，無(wú)需長(zhǎng)期服用止吐藥物[2]。除此外，有些患者優(yōu)于腫瘤致使顱內(nèi)高壓繼而出現(xiàn)嘔吐、惡心等情況，此類患者需給予甘油果糖氯化鈉進(jìn)行脫水治療。

1.4.2.2 骨髓抑制護(hù)理 臨床中優(yōu)于口服蒂清而致使骨髓抑制情況并不多見(jiàn)，極少數(shù)患者服用藥物后出現(xiàn)不同程度骨髓抑制現(xiàn)象。故所有患者應(yīng)每周進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查，同時(shí)注意觀察是否出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、臉色蒼白等情況。若出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并根據(jù)癥狀給予對(duì)癥治療。若患者出現(xiàn)明顯中性粒細(xì)胞或白細(xì)胞下降情況，應(yīng)依醫(yī)囑給予11味參芪片(4片/次，3次/d)進(jìn)行治療[3]。若患者情況危急，需行重組人粒細(xì)胞刺激因子治療，根據(jù)血象變化情況隨時(shí)調(diào)整劑量。若患者出現(xiàn)血小板減少現(xiàn)象，應(yīng)囑其減少活動(dòng)，避免碰撞。

1.4.2.3 便秘護(hù)理 部分患者服用蒂清后出現(xiàn)便秘情況，當(dāng)患者出現(xiàn)糞便減少、干結(jié)、排便次數(shù)減少、費(fèi)力等情況時(shí)，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。護(hù)理人員需囑患者多飲水、高纖維飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及腹部自我按摩。

表2 護(hù)理干預(yù)后2組患者SF-36各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比(分，x±s)

1.4.3 放療致使不良反應(yīng)的護(hù)理

1.4.3.1 全身反應(yīng)護(hù)理 若患者治療途中出現(xiàn)食欲不振、乏力等現(xiàn)象，應(yīng)囑患者食用易消化、高維生素飲食。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者生物制劑提高免疫力治療[4]。

1.4.3.2 放射性脫發(fā)護(hù)理 由于放療高能射線穿透力極強(qiáng)，當(dāng)照射野射線束經(jīng)過(guò)帶有頭發(fā)的路徑時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生脫發(fā)現(xiàn)象。但由此引起的脫發(fā)還會(huì)再生，但頭發(fā)長(zhǎng)出時(shí)間因人而異，多在2～3個(gè)月之間，故應(yīng)在放療前對(duì)患者及家屬說(shuō)明，囑其不必?fù)?dān)心，無(wú)須用藥。

1.4.3.3 癲癇護(hù)理 部分患者放療后會(huì)出現(xiàn)癲癇，若出現(xiàn)此情況，應(yīng)迅速將患者平臥，頭向側(cè)偏，保證其呼吸暢通。于患者上下臼齒間置牙墊，防止其產(chǎn)生窒息情況。同時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予西泮注射液肌注，同時(shí)觀察患者體征，保證其睡眠充足，盡量避免患者產(chǎn)生激動(dòng)情緒。

1.5 評(píng)價(jià)方法

本研究對(duì)患者生活質(zhì)量采用生存質(zhì)量評(píng)分(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：角色狀態(tài)、心理健康、軀體功能、社會(huì)功能、疼痛、體力、精力等狀況，每項(xiàng)均以0～100分代表其狀態(tài)最差或最佳。心理、神經(jīng)功能缺損及日常生活能力分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、神經(jīng)功能損傷量表(NIHSS)以及改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)后2組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)情況對(duì)比

2組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者嘔吐、惡心等胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)情況(28.1%)明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(56.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者骨髓抑制以及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)出現(xiàn)情況也明顯少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理干預(yù)后2組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)情況對(duì)比[例(%)]

2.2 護(hù)理干預(yù)后2組患者SF-36評(píng)分對(duì)比

經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者SF-36各項(xiàng)評(píng)分(軀體功能、社會(huì)功能、角色狀態(tài)、心理健康、精力、疼痛、體力)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)理干預(yù)后2組患者日常生活能力及神經(jīng)功能缺損情況對(duì)比

經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，2組患者HAMD、NIHSS以及MBI水平均較護(hù)理干預(yù)前存在明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組組間對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理干預(yù)后2組患者日常生活能力及神經(jīng)功能缺損情況對(duì)比(x±s，每組n=32)

注：與本組護(hù)理干預(yù)前對(duì)比aP<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比bP<0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；NIHSS：神經(jīng)功能損傷量表；MBI：改良Barthel指數(shù)

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是由于大腦及脊髓膠質(zhì)細(xì)胞癌變所產(chǎn)生的一種最常見(jiàn)的原發(fā)性顱腦腫瘤病變，約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的40%～60%，年發(fā)病率約為0.03‰～0.08‰[5]。國(guó)內(nèi)外研究表明，腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生是由于先天的遺傳高危因素及環(huán)境的致癌因素相互作用引起的。一些較為常見(jiàn)的遺傳疾病，例如I型神經(jīng)纖維瘤病及結(jié)核性硬化疾病等，也可作為腦膠質(zhì)瘤的遺傳易感因素[6]。目前對(duì)于WHOⅢ、WHOⅣ等中高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療方法主要以手術(shù)切除并結(jié)合術(shù)后輔助放化療的一系列連續(xù)治療。根據(jù)以往的研究結(jié)果可表明，惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療對(duì)延長(zhǎng)患者生命有幫助[7]。因?yàn)槟X膠質(zhì)瘤患者疾病的較特殊的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，患者較容易產(chǎn)生較為明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)由于較長(zhǎng)時(shí)間的治療及高昂的醫(yī)療開(kāi)支使得患者的預(yù)后及康復(fù)等問(wèn)題顯得尤為關(guān)鍵[7]。特別是放化療的應(yīng)用更加重了患者緊張和焦慮的心理，這些都很大程度上加大了患者及家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PDCA護(hù)理方法是通過(guò)對(duì)前一段護(hù)理的效果進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，并及時(shí)據(jù)效果對(duì)護(hù)理方法及設(shè)施進(jìn)行調(diào)整[18]，從而使得護(hù)理水平及效果處于一個(gè)漸進(jìn)的良性循環(huán)，甚至可達(dá)到針對(duì)性、個(gè)體性的護(hù)理模式。PDCA護(hù)理方法主要流程包括：初步制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施初步計(jì)劃、方案總結(jié)、方案改善并重復(fù)執(zhí)行[9]的一套循環(huán)體系。其中主要包括了循證護(hù)理及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的精髓[10]。

隨著新一代化療藥物蒂清在惡性腦膠質(zhì)瘤治療中良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，放療結(jié)合化療的治療方案逐漸成為惡性膠質(zhì)瘤的首選治療方案之一，并且在臨床應(yīng)用中取得了十分顯著的療效[11]。然而在治療中也反映出了蒂清的很多副作用，說(shuō)明書(shū)中列取了如下該藥物的副作用：包括疲乏(22%)、便秘(17%)、頭痛(14%)、食欲減退(11%)、腹瀉(8%)，皮疹、發(fā)熱、無(wú)力及磕睡發(fā)生率各為6%。還伴發(fā)腹痛、疼痛、頭暈、體質(zhì)量下降、不適、呼吸困難、脫發(fā)、僵直、瘩癢、消化不良、味覺(jué)異常等一系列不良反應(yīng)[12]。因此積極消除患者服藥后的副作用對(duì)于治療疾病及減輕患者痛苦具有十分積極的作用。

本研究表明，采用PDCA結(jié)合針灸護(hù)理方法能夠提高護(hù)理質(zhì)量，提高惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合蒂清用藥患者的生存質(zhì)量，減少其痛苦。兩組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者嘔吐、惡心等胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者；實(shí)驗(yàn)組患者骨髓抑制以及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)出現(xiàn)情況也明顯少于對(duì)照組患者；實(shí)驗(yàn)組患者SF-36各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者；兩組患者HAMD、NIHSS以及MBI水平均較護(hù)理干預(yù)前存在明顯提升，實(shí)驗(yàn)組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者改善情況。本實(shí)驗(yàn)中所有患者均按照原定計(jì)劃完成了后續(xù)放化療，整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)中途退出者，這說(shuō)明經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的后續(xù)護(hù)理，患者均可獲得有效的治療機(jī)會(huì)，給患者生命的延續(xù)提供了十分有利的條件。本次研究結(jié)果提示，PDCA護(hù)理模式聯(lián)合針灸護(hù)理法可有效改善患者情緒及改良機(jī)體狀態(tài)，較常規(guī)護(hù)理方法效果更佳，是一種十分理想的護(hù)理新模式。

綜上，采用PDCA結(jié)合針灸護(hù)理方法能夠提高腦膠質(zhì)瘤術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，是一種安全、可靠的臨床護(hù)理方法，具有十分顯著的臨床療效，且經(jīng)此法護(hù)理的患者耐受性較常規(guī)護(hù)理好，不良反應(yīng)明顯減少。經(jīng)此系統(tǒng)、有效的護(hù)理后，絕大部分術(shù)后患者均能按計(jì)劃完成治療，值得臨床進(jìn)一步觀察研究及推廣使用，而減輕患者術(shù)后的痛苦。

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(本文編輯：林永麗)

Effect of PDCA nursing combined with acupuncture on the relief of adverse reactions induced by chemotherapy following malignant glioma surgery

WangXinping,CaoYujing,WangHongyan,BaiLianjie,GaoFeng

(FifthDepartmentofNeurology,ThirdHospitalAffiliatedtoQiqiharMedicalCollege,Qiqihar161000,China)

Objective To investigate the effects of PDCA nursing combined with acupuncture on the relief of adverse reactions induced by Di Qing chemotherapy and improvement of life quality, following malignant glioma surgery.Methods Sixty-four patients who displayed obvious adverse reactions following malignant glioma surgery combined with chemotherapy in our hospital from June 2014 to September 2015 were chosen as research subjects. They were randomly divided into the experimental and control groups, each consisting of 32 patients. The control group

routine care, while the experimental group was given PDCA nursing care combined with acupuncture, with 60 days a treatment course. After three courses of treatment, nursing effects were observed, and occurrence of adverse reactions and various scores of life quality were compared between the 2 groups.Results Following nursing intervention, such gastrointestinal and blood system adverse reactions as myelosuppression and vomiting of the experimental group were obviously less severer than those of the control group, and statistical significance could be seen when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). After nursing intervention, the scores of somatic function, social function, role of the state, mental health, physical strength and energy of the observation group were significantly superior to those of the control group, also with statistical significance (P<0.05).Conclusion Following malignant glioma surgery, the application of PDCA nursing to those patients with radiotherapy combined with Di Qing chemotherapy could obviously reduce adverse reactions, and facilitate quick recovery of the patients, which was worth further clinical extension.

Radiotherapy; PDCA care; Malignant glioma

161000 黑龍江 齊齊哈爾，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科(王欣平、曹玉晶、王紅妍、高峰)；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科(白連杰)

R739.41

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.022

2016-01-27)