楊 巍，劉亞峰

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

鼻竇炎在慢性化膿性中耳炎膿毒癥病程中的角色分析

楊 巍，劉亞峰

目的 觀察研究鼻竇炎在咽鼓管鼓室型慢性化膿性中耳炎患者病程中的作用。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月間本院收治的700例咽鼓管鼓室型慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料。所有患者年齡20～40歲，耳道分泌物外流>2個月伴聽力降低25～40 db?？诜股刂委熀?，X射線確診乳突炎患者繼續(xù)行鼻內(nèi)鏡和鼻旁竇計算機(jī)斷層掃描。結(jié)果 700例咽鼓管鼓室型慢性化膿性中耳炎患者中，280例(40%)患者鼻中隔偏曲，其中380例(54.28%)患者耳道分泌物類型為黏膿性分泌物。鼻旁竇CT掃描顯示：340例(48.57%)為Ⅰ期鼻竇炎，160例(32.86%)為II期鼻竇炎，380例(54.28%)患者鼓膜中央大穿孔。結(jié)論 鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻竇內(nèi)側(cè)鉤狀病變是咽鼓管鼓室型慢性化膿性中耳炎發(fā)展的易感因素。

化膿性中耳炎；中耳炎積液；鼻旁竇；上頜竇炎

咽鼓管鼓室型慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media, CSOM)是一種持續(xù)性炎癥,可導(dǎo)致中耳和乳突腔黏膜發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的變化[1-2]。臨床特點以中耳鼓膜穿孔外流膿性分泌物[2]。其病理生理學(xué)開始以中耳黏膜刺激為主，隨后轉(zhuǎn)為中耳黏膜炎癥，最重要的病理因素是咽鼓管功能障礙和細(xì)菌感染[4-5]。鼻子和鼻旁竇疾病也會影響中耳狀況，鼻腔鼻竇異常和過敏性鼻炎在慢性中耳炎的發(fā)病機(jī)理中普遍存在[6]。因此，鼻竇炎是導(dǎo)致耳部疾病治療失敗和不良預(yù)后的原因之一。本文研究鼻竇炎在咽鼓管鼓室型慢性化膿性中耳炎患者病程中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2015年12月間本院收治的700例咽鼓管鼓室型慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料。男性420例，女性280例，平均年齡(28.7±6.4)歲；左耳患者427例，右耳患者273例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡20～40歲，耳道分泌物外流>2個月伴聽力降低25～40 db。本研究獲得患者知情書及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者行乳突X線檢查。慢性鼻竇炎經(jīng)抗生素、抗組胺藥和減充血劑治療，為期6周。口服抗生素治療后，患者仍有乳突炎并持續(xù)性膿性分泌物，則繼續(xù)行鼻內(nèi)鏡和鼻旁竇計算機(jī)斷層掃描。

1.3 檢查方法 患者均行耳鏡檢查、鼓氣耳鏡檢查。AZ-26型聲阻抗儀(麥迪克國際聽力公司，丹麥)進(jìn)行鼓室壓圖檢測。A型曲線為正常，B型曲線為鼓室積液，結(jié)臺臨床診斷為分泌性中耳炎，C型曲線為咽鼓管功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 研究人群絕大多數(shù)是男性，年齡20 ～30歲。約90%的患者來自農(nóng)村地區(qū)，社會經(jīng)濟(jì)地位偏低。年齡和性別分布，見表1。

表1 患者的年齡和性別分布(例)

2.2 中耳道分泌物分類

鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，鼻中隔偏曲是最常見(280例，40%)，其次為鼻甲肥大、鼻竇內(nèi)側(cè)鉤狀病變。鼻內(nèi)窺鏡檢查顯示，中耳道分泌物類型54.28%為黏膿性，其余為膿性或黏液狀，見表2。

表2 鼻內(nèi)窺鏡檢查分泌物類型

2.3 鼻竇炎分期 鼻旁竇CT檢查結(jié)果，見表3。

2.4 鼓膜病變 40%的患者鼻中隔偏曲，20%上頜竇粘膜增厚，380例(54.28%)患者鼓膜中央大穿孔，31.43%鼓膜中央小穿孔，14.43%中央微穿孔。見表4。

表3 鼻旁竇CT檢查結(jié)果

表4 耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果

3 討論

診斷CSOM最重要的步驟是識別潛在的病理機(jī)制,一旦確定,治療就會簡單得多[7-8]。同時，要注意鼻腔鼻竇病理，如細(xì)菌感染和鼻咽癌。本研究700例CSOM患者平均年齡(28.7±6.4)歲(20～40歲)，多數(shù)患者(74.2%)年齡在21～30歲。Shrestha、Karki、Poorey等研究發(fā)現(xiàn)，CSOM重點人群分布集中在青年階段，與本研究一致[9-11]。

一些研究提出鼻中隔偏曲可能是CSOM的誘發(fā)因素。Dhanasekaran等[12]認(rèn)為，鼻阻力增加導(dǎo)致中耳靜態(tài)壓力和咽鼓管關(guān)閉壓力升高，形成黏膜水腫，最后咽鼓管功能障礙。當(dāng)咽鼓管阻塞時，中耳迅速產(chǎn)生負(fù)壓，引流受阻，分泌物潴留在中耳，形成分泌性中耳炎[13]。中耳負(fù)壓對功能障礙的咽鼓管持續(xù)吸引，導(dǎo)致鼻咽分泌物返流入中耳。Aziz等[14]則認(rèn)為阻塞性鼻中隔偏曲引起咽鼓管功能障礙。鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲并其他病理癥狀為最常見[15]。Yeolekar等[16]也有相似的發(fā)現(xiàn)， 90%的CSOM患者鼻竇病變。Poorey等[11]報道， 93%的 CSOM患者鼻咽鼻竇病變。文獻(xiàn)中報道， 43%～78%的滲出性中耳炎患者并發(fā)鼻竇炎，上呼吸道炎癥是分泌性中耳炎的罪魁禍?zhǔn)?。Fireman等[17]強(qiáng)調(diào)，中耳炎是一種多因素疾病，病因包括鼻腔、副鼻竇異常。Mair等[18]發(fā)現(xiàn)，1 252例小兒病例中47%患者出現(xiàn)上頜竇炎。

多數(shù)研究者證明，作為咽鼓管阻塞病因之一的上呼吸道異常，在CSOM病理發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。Fujita等[19]認(rèn)為頑固性分泌性中耳炎的咽鼓管功能和同時發(fā)生的上呼吸道感染之間存在相關(guān)性。Stammberger[20]認(rèn)為，鼻竇、鼻功能障礙均可導(dǎo)致咽鼓管功能嚴(yán)重?fù)p傷。鼻竇炎可通過細(xì)菌感染直接途徑、炎性分泌物流至鼻咽部刺激咽鼓管水腫的間接途徑引起中耳病變。慢性鼻竇炎引起鼻竇系統(tǒng)分泌物排出的途徑發(fā)生改變，分泌物排出的正常途徑在鼻咽部繞過咽鼓管開口，然而過多或感染性黏液可以直接輸送到咽鼓管咽口，引起阻塞。鼻竇炎引起咽鼓管圓枕、提腭帆肌、咽鼓管咽肌皺襞充血、水腫，并在這些部位、咽隱窩出現(xiàn)淋巴組織增生。中耳腔空氣被吸收引起負(fù)壓，造成滲出液積累，鼻咽的分泌物向咽鼓管遷移，感染逆行進(jìn)入中耳。慢性鼻竇炎可使咽鼓管黏膜杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少，長期或反復(fù)上呼吸道感染(包括慢性鼻竇炎)累及咽鼓管，使原本位于咽鼓管峽部和咽口的有黏液分泌功能的亮顆粒細(xì)胞、有漿液黏液分泌功能的混合顆粒細(xì)胞向中耳方向增生、蔓延，中耳黏膜分泌增多形成黏液性中耳炎。

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(本文編輯：張陣陣)

Role of sinusitis as focus of sepsis in the patients with tubotympanic type of chronic suppurative otitis media

YangWei,LiuYafeng

(HuaxiClinicalMedicalCollege,SichuanUniversity,Chongqing610041,China)

Objective To investigate the role of sinusitis as focus of sepsis in the patients with tubotympanic type of chronic suppurative otitis media (CSOM).Methods A retrospective research was made on the clinical data of 700 patients with tubotympanic type of chronic suppurative otitis media who were hospitalized from January 2014 to December 2015. All the patients with an age range from 20 to 40 had ear canal discharge for over 2 months complicated with a hearing loss of 25-40 db. After antibiotic treatment, the patients who were diagnosed with confirmed mastoiditis by X-ray continued to have nasal endoscopy and computed tomography of paranasal sinuses.Results Of the 700 cases of CSOM, 280 were patients with deviated nasal septum (40%), with 380 cases (54.28%)having mucopurulent type of ear discharge. Paranasal sinuses CT scanning revealed that 340 cases(48.57%)had stage I paranasal sinuses, 380 cases(54.28%)had large central perforation and 460 cases had(65.71%)edema of middle ear mucosa.Conclusion Deviated nasal septum, enlarged middle turbinate and medialised uncinate associated with sinusitis were predisposing factors in the development of CSOM. For this reason, assessment of sinusitis should be a routine practice in the treatment of CSOM.

Suppurative otitis media; Otitis media with effusion; Paranasal sinuses; Maxillary sinusitis

610041 成都，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院[楊巍(現(xiàn)工作單位為達(dá)州南方醫(yī)院)]；四川大學(xué)華西醫(yī)院(劉亞峰)

劉亞峰，電子信箱：liuyafengent@qq.com

R453

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.015

2017-04-03)