胡佳麗，胡 穎，趙東升，周 哲

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)和小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼的臨床療效分析

胡佳麗，胡 穎，趙東升，周 哲

目的 比較分析Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)和小梁切除術(shù)兩種不同手術(shù)方式治療新生血管性青光眼的臨床療效。方法 回顧性分析我院2011年1月至2015年12月收治的新生血管性青光眼患者35例35眼的臨床資料，所有患者術(shù)前1周均給予雷珠單抗0.5 mg玻璃體腔內(nèi)注射治療，其中18例18眼接受Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)，另外17例17眼接受小梁切除術(shù)。術(shù)后隨訪9個月，分別對2組的術(shù)后眼壓、視力和并發(fā)癥發(fā)生率進行比較。結(jié)果 2組術(shù)后不同時期眼壓(術(shù)后9個月內(nèi))均較術(shù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)后1周和1個月的眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個月、6個月和9個月2組眼壓差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后視力提高2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 治療新生血管性青光眼，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)對比小梁切除術(shù)，具有更為持久的降壓作用，療效更確切。

新生血管性青光眼；雷珠單抗；引流閥植入術(shù)；小梁切除術(shù)

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是難治性青光眼較為常見的一種，該病治療十分棘手，常規(guī)降眼壓藥物及傳統(tǒng)濾過性手術(shù)療效不佳，多數(shù)患者因眼壓最終無法控制導(dǎo)致失明，甚至被迫行眼球摘除手術(shù)治療。近年來，隨著眼內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)藥物的應(yīng)用，對于藥物無法控制的NVG，目前有效的手術(shù)方法主要有兩種：一種是玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)，另一種是玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)。本研究主要是比較以上2種手術(shù)方法治療NVG術(shù)后眼壓控制情況及手術(shù)安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年1月至2015年12月于新華醫(yī)院和解放軍第四一一醫(yī)院眼科就診的NVG患者35例(35眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NVGⅡ、Ⅲ期患者；(2)局部應(yīng)用抗青光眼藥物2種以上眼壓仍>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼球脹痛自覺癥狀明顯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往曾行小梁切除手術(shù)者；(2)患眼玻璃體積血嚴(yán)重，或晶體混濁嚴(yán)重，眼底窺不清，不能行視網(wǎng)膜光凝術(shù)者；(3)有手術(shù)禁忌證，心腦、肝腎功能不全者或血糖控制不穩(wěn)定者。最后納入本研究的有35例(35眼)，其中男21例，女14例。據(jù)手術(shù)治療方式不同分為Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)組(A組)和小梁切除術(shù)組(B組)。A組18例18眼，其中男11例，女7例；年齡39～68歲，平均(54.30±9.16)歲；眼壓31～62 mmHg，平均(49.51±8.27)mmHg；病因包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變9例(9眼)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞7例(7眼)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞1例(1眼)，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎1例(1眼)；視力：無光感者4眼，光感者3眼，手動者3眼，指數(shù)者3例，0.01～0.02者2例，>0.02者3例；NVGⅡ期10例10眼，NVGⅢ期8例8眼。B組17例17眼，其中男10例，女7例；年齡42～73歲，平均(56.27±8.97)歲；眼壓35～63 mmHg，平均(50.38±9.12)mmHg；病因包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變8例(8眼)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞6例(6眼)，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎1例(1眼)，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例(1眼)，病因不明1例(1眼)；視力：無光感者4眼，光感者4眼，手動者3眼，指數(shù)者2例，0.01～0.02者2例，>0.02者2例；NVGⅡ期9例9眼，NVGⅢ期8例8眼。2組患者在性別、年齡、眼壓、視力和NVG分期方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

NVG分期[1]：Ⅰ期(青光眼前期)：新生血管出現(xiàn)在瞳孔緣、虹膜根部、小梁內(nèi)面，無眼壓升高。Ⅱ期(開角型青光眼期)：新生血管增多、增粗，并形成新生血管膜。血管膜覆蓋于虹膜前面形成虹膜紅變，小梁內(nèi)面的血管膜使小梁變厚，有眼壓升高。Ⅲ期(閉角型青光眼期)：新生血管膜收縮，將虹膜根部提高到Schwalbe線，形成周邊虹膜前粘連，并且使虹膜前面牽引性收縮，引起瞳孔緣外翻，眼壓明顯升高。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗 聚維酮碘消毒液常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，顳上象限角膜緣后4.0 mm處進針，方向?qū)?zhǔn)眼球中心位置，進針深度為6～8 mm，緩慢推注藥物，注入雷珠單抗0.5 mg(0.05 ml)，拔出針頭，棉簽按壓注射部位30～60 s，密閉鞏膜進針點防止注射液返流；同時行前房穿刺抽取房水0.05～0.10 ml降眼壓，術(shù)畢，涂典必舒眼膏，無菌紗布包蓋。術(shù)后局部點氧氟沙星滴眼液5～7 d。

1.2.2 Ahmed青光眼引流閥植入術(shù) 玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗后1周，見虹膜面新生血管消退，遂行Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)。具體步驟：球后神經(jīng)阻滯麻醉后，做顳上象限角膜緣結(jié)膜切口，向后分離顳上方球結(jié)膜球筋膜與鞏膜的粘連，至赤道部，根據(jù)患者的年齡、Tenon 囊的厚度，將約7 mm×7 mm大小、濃度為0.3 g/L的絲裂霉素棉片置于球筋膜瓣與鞏膜面之間，作用時間3 min，取出棉片后用平衡鹽溶液徹底沖洗干凈。取出Ahmed青光眼引流閥，行引流閥初始化。將引流閥置于顳上方赤道部附近鞏膜表面，引流盤前緣用6-0線縫合2針，固定于距角膜緣后10 mm淺層鞏膜上，用23 G針頭按引流管方向距角膜緣3 mm做鞏膜隧道行前房穿刺，修剪引流管至適當(dāng)長度，引流管口斜面朝上自鞏膜隧道插入前房1.5～2.0 mm，固定縫合，分層對位縫合球筋膜和球結(jié)膜，術(shù)畢。

1.2.3 小梁切除術(shù) 在玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗后1周，見虹膜面和房角新生血管消退，即行小梁切除術(shù)。具體步驟：局部浸潤麻醉后，11點位弧形剪開球結(jié)膜，做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜表面止血后作以角膜緣為基底的3 mm×4 mm的1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，將約3 mm×3 mm大小、濃度為0.3 g/L的絲裂霉素棉片放置鞏膜瓣下再覆蓋球結(jié)膜，作用時間3 min，然后用平衡鹽溶液徹底沖洗。角膜緣2:30位行前房穿刺，待眼壓降低后，切除鞏膜瓣下1 mm×2 mm的小梁組織，并行虹膜根切術(shù)，10-0線縫合固定鞏膜瓣兩側(cè)角各1針，縫合球結(jié)膜，恢復(fù)前房，見濾過泡形成良好，球結(jié)膜瓣處無滲漏，術(shù)畢。

1.2.4 視網(wǎng)膜光凝術(shù) 根據(jù)眼底清晰情況，2組患者均于術(shù)后2周左右開始行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，分3～4次完成，每次間隔7 d。周邊部及中周部光斑大小為200～300 μm，能量150～250 mW，后極部光斑大小50～150 μm，能量為100～150 mW，曝光時間0.1～0.15 s，以Ⅱ～Ⅲ級光斑反應(yīng)為宜，總光凝點約1 200～1 800個。

1.2.5 術(shù)后觀察指標(biāo) 監(jiān)測術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及9個月的眼壓、視力及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的情況。完全成功：眼壓≥6 mmHg和≤21 mmHg；相對于術(shù)前眼壓降低≥30%；未使用降眼壓藥物：無嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。條件成功：需要聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物才能將眼壓控制在完全成功標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)失?。核幬餆o法控制眼壓(用藥≥3種)，需要進一步抗青光眼手術(shù)；或出現(xiàn)嚴(yán)重眼部并發(fā)癥[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后眼壓情況比較

2組患者術(shù)前眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著術(shù)后時間的延長，2組的眼壓均有一定程度的增加，但2組術(shù)后不同時期眼壓(術(shù)后9個月內(nèi))均較術(shù)前顯著下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)后1周和1個月的眼壓差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個月、6個月和9個月2組眼壓差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Ahmed青光眼引流閥植入組和小梁切除組患者手術(shù)前后不同時期眼壓變化(mmHg，x±s)

注：與同組術(shù)前比較aP<0.01，與小梁切除組比較bP<0.05

2.2 2組患者術(shù)后視力變化

術(shù)后6個月，A組6眼術(shù)后視力提高，其中2眼從手動提高到0.01，1眼從手動提高到指數(shù)，2眼從指數(shù)提高到0.01，1眼從0.01提高到0.04，其余12眼視力未改變。B組3眼術(shù)后視力提高，其中1眼從光感提高到手動，1眼從手動提高到指數(shù)，1眼從手動提高到0.01，其余14眼視力未改變。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

所有病例均無術(shù)中及術(shù)后眼內(nèi)大出血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組術(shù)后3眼出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ型淺前房，其中1眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，1周后緩解；術(shù)中2眼虹膜表面少量滲血，術(shù)后2～4 d積血吸收。B組術(shù)后7眼出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ型淺前房，5例予以阿托品散瞳局部加壓包扎2～4 d后恢復(fù)正常；2例濾過不暢，保守治療5 d無效后，從角膜側(cè)切口注入乳酸鈉林格注射液行前房成形術(shù)，并在濾過泡上方眼瞼皮膚面加壓小棉球，繼續(xù)加壓包扎2～3 d后前房深度恢復(fù)正常；4眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離；3眼術(shù)中少量前房出血，術(shù)后2～5 d積血吸收。

3 討論

NVG病因復(fù)雜，糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、眼缺血綜合征、眼外傷等均可導(dǎo)致NVG，引起患者眼壓增高、眼球劇痛、視力喪失等[3]。其發(fā)病機理主要是由于以上疾病的發(fā)生使視網(wǎng)膜正常血液循環(huán)狀態(tài)發(fā)生了病理性改變，導(dǎo)致眼部嚴(yán)重缺血缺氧，促使大量VEGF的釋放，進而導(dǎo)致缺氧區(qū)視網(wǎng)膜新生血管的大量增生，新生血管向前生長，形成的新生血管膜覆蓋于前房角使小梁變厚，小梁網(wǎng)濾過功能逐步喪失，虹膜根部新生血管膜收縮，使周邊虹膜發(fā)生前粘連，房角關(guān)閉，眼壓升高[4]。因此，有效抑制新生血管的形成是治療NVG的主要方法之一[5]。雷珠單抗是一種人源性VEGF亞型單克隆抗體，可與VEGF相同的亞型結(jié)合，通過非特異性的與所有活化形式的VEGF-A結(jié)合，抑制VEGF和受體的相互作用，減少新生血管活動及降低血管的滲透性[6]，從而促使NVG前房角和虹膜新生血管的消退，減少術(shù)中術(shù)后前房出血等風(fēng)險，為順利實施濾過性手術(shù)創(chuàng)造了條件。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)可有效改善眼底視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)。Ohnishi Y 等[7]研究表明足量的PRP可以使68%患者的新生血管消退。Evans JR 等[8]研究表明全視網(wǎng)膜光凝術(shù)可使糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)的進展及玻璃體積血的風(fēng)險下降50%以上，PRP對DR視功能及疾病的預(yù)后都有很重要的作用。

對于NVGⅡ、Ⅲ期的患者，抗VEGF的藥物及PRP雖然可以顯著抑制新生血管的生成，但是無法有效降低房角病變患眼的眼壓，因此還需要聯(lián)合手術(shù)治療來控制患者的眼壓。目前針對NVG治療的手術(shù)方法較多，其中較為常見及有效的手術(shù)方法主要有抗VEGF的藥物聯(lián)合小梁切除術(shù)和青光眼引流閥植入術(shù)[9-13]。本研究采用玻璃體腔注射雷珠單抗后行青光眼引流閥植入術(shù)對比小梁切除術(shù)治療NVG，分析兩種不同手術(shù)方式控制NVG患者眼壓的效果及手術(shù)的安全性。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)或小梁切除術(shù)后患者的眼壓均較術(shù)前明顯下降，提示青光眼引流閥植入術(shù)或小梁切除術(shù)可顯著降低NVG的眼壓。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，引流閥組相比小梁切除術(shù)組，在術(shù)后3個月、6個月和9個月的眼壓差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，前者明顯低于后者，提示兩種手術(shù)方法對NVG眼壓的控制存在一定的差異。青光眼引流閥植入術(shù)患者術(shù)后眼壓波動相對較小，而小梁切除術(shù)患者術(shù)后眼壓有明顯的增加過程。但2組在提高視力方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。并發(fā)癥方面，所有病例均無術(shù)中及術(shù)后眼內(nèi)大出血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。引流閥組術(shù)后3眼出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ型淺前房，小梁切除術(shù)組術(shù)后7眼出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ型淺前房。雖然Ahmed引流閥為單向壓力敏感閥，當(dāng)眼壓高于8 mmHg時才會開放[14]，但引流管口周圍的滲漏、炎癥和睫狀體功能等相關(guān)因素常會導(dǎo)致術(shù)后淺前房和低眼壓[15]。

綜上所述，采用Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療NVG，可以顯著降低患眼的眼壓，使視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)得以緩解，減少VEGF的產(chǎn)生，促進新生血管萎縮，有效延緩疾病的進展。其遠(yuǎn)期眼壓控制效果優(yōu)于小梁切除術(shù)聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

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(本文編輯：莫琳芳)

Clinical effect of Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy on neovascular glaucoma

HuJiali,HuYing,ZhaoDongsheng,ZhouZhe

(DepartmentofOphthalmology,No. 411HospitalofCPLA,Shanghai200081,China)

Objective To compare and analyze clinical efficacy of Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy in patients with neovascular glaucoma (NVG).Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 35 cases of neovascular glaucoma (35 eyes) that

treatment in the hospital from January 2011 to December 2015. One week before surgery, all the patients had 0.5 mg Bevacizumab injection in vitreous chamber. And of all the cases, 18 cases (18 eyes) had Ahmed glaucoma valve implantation and 17 cases (17 eyes) had trabeculectomy. Nine months of medical follow-ups were made after surgery. Intraocular pressure (IOP), visual acuity and rates of complications after surgery were observed and compared between the patients of the 2 groups.Results Intraocular pressures at different time points (9 months after surgery) for 2 the groups after surgery were significantly decreased as compared with those before surgery, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them (P<0.01). There were no statistically significant differences in intraocular pressure between group A and B, 1 week and 1 month after surgery (P>0.05). However, 3, 6 and 9 months after surgery, statistical significance could be noted in intraocular pressure, when comparisons were made between the two groups (P<0.05). There were no significant differences in postsurgical visual acuity between the patients of the 2 groups (P<0.05).Conclusion In the treatment of neovascular glaucoma, intravitreous injection of Bavacizumab combined with glaucoma valve implantation could produce more persistent decreasing effect with better therapeutic efficacy, as compared with trabeculectomy

Neovascular glaucoma; Bevacizumab; Glaucoma valve implantation; Trabeculectomy

200081 上海，中國人民解放軍第四一一醫(yī)院眼科(胡佳麗、胡穎、周哲)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科(趙東升)

周哲，電子信箱：zhouzhe1212@163.com

R779.62

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.013

2017-01-06)