河北省無極縣婦幼保健院

李欣紅(石家莊 052460)

升板止血湯治療慢性血小板減少性紫癜患者臨床療效分析*

河北省無極縣婦幼保健院

李欣紅(石家莊 052460)

目的：探討升板止血湯對慢性血小板減少性紫癜患者臨床療效。 方法：選擇2015年2月至2017年2月診斷為慢性血小板減少性紫癜患者120例，信封法隨機分為觀察組與對照組。2組患者均給于低劑量糖皮質(zhì)激素口服治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予氨肽素口服，觀察組給予升板止血湯口服治療，觀察時間為3個月。治療前后，比較2組患者血小板計數(shù)(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均體積(MPV)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)與轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平，流式細胞儀檢測外周血Th1、Th2、Th17與Treg亞群T細胞比例，計算Th1/Th2,Th17/Treg比值變化。參考《血液病診斷與療效標(biāo)準》，比較2組患者臨床有效率。 結(jié)果：治療后，2組患者血PLT、PCT水平升高，MPV水平降低，血清TNF-α、IL-17水平下降，TGF-β1水平升高，外周血Th1/Th2,Th17/Treg比值下降，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)，其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；觀察組臨床有效率高于對照組，強的松服用劑量以及最小維持量少于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：升板止血湯可以提升慢性血小板減少性紫癜患者血小板數(shù)量，下調(diào)血清炎性反應(yīng)水平，調(diào)節(jié)體內(nèi)細胞免疫功能失衡，對于慢性血小板減少性紫癜患者具有較好療效。

升板止血湯；血小板減少性紫癜；血證；發(fā)斑；炎性反應(yīng)；細胞免疫；氨肽素；健脾補血消瘀

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)為血液系統(tǒng)常見疾病，臨床特征以血小板數(shù)量減少，存在出血傾向為突出表現(xiàn)。其發(fā)病機制復(fù)雜，[1]免疫功能異常為普遍共識，又稱為免疫性血小板減少性紫癜，為一獲得性自體免疫疾病。免疫性血小板減少性紫癜臨床治療目標(biāo)為維持血小板數(shù)量正?；蛟诎踩秶鷥?nèi)，預(yù)防影響生命的出血傾向。目前，其治療方法主要包括糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤為代表細胞毒性藥物的免疫抑制治療，但其臨床療效有待提高，[2-3]部分嚴重患者可能需要通過脾切除手術(shù)輔助治療。ITP中醫(yī)歸于“血證”范疇，[4-5]認為外感、勞倦、毒邪入侵，導(dǎo)致營陰受灼，氣不攝血以致血溢脈外而發(fā)病，給予健脾補血消瘀之法有助于病情穩(wěn)定改善。研究采用我院制劑升板止血湯組方治療ITP患者60例，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2017年2月診斷慢性血小板減少性紫癜患者120例，男57例，女63例，年齡34～59歲，平均年齡(51.93±7.54)歲，體質(zhì)量指數(shù)(27.80±2.04)kg/m2。血小板減少性紫癜診斷符合全國高等醫(yī)學(xué)院校本科教材《內(nèi)科學(xué)》第8版。(1)入選標(biāo)準：① 血小板減少性紫癜病程持續(xù)時間>12個月；② 血小板計數(shù)(PLT)≤50×109/L。(2)排除標(biāo)準：① 社區(qū)獲得性肺炎、泌尿系感染等急性感染性疾病者；② 嚴重肝腎功能不全者；③ 繼發(fā)性血小板減少性紫癜者；④ 嚴重凝血機制異常者以及顱內(nèi)出血危象者或者PLT≤10×109/L者。(3)所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書。(4)入組患者按照入院先后順序以信封法隨機分為觀察組與對照組，每組各60例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給于醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥公司，5 mg/片)口服治療，起始強的松治療劑量0.5 mg/kg，依據(jù)治療效果每2周調(diào)整1次劑量。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予氨肽素(長治三寶生化制藥，國藥準字H14022791)每次3例，1日3次口服，觀察組給予升板止血湯口服治療，觀察時間為3個月。升板止血湯組方：人參30 g，白術(shù)10 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g，川芎12 g，生姜10 g,大棗(去核)4枚，牡丹皮12 g，生地黃15 g,白芍10 g，三七6 g為主方隨癥加減。肺經(jīng)蘊熱加桑葉、麥冬；胃火亢盛加黃連、升麻；心火盛加黃連、梔子、玄參；肝火盛加青黛、蘆薈、龍膽草；肝腎不足加山茱萸、熟地黃、枸杞子；脾腎陽虛加淫羊藿、補骨脂。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。

1.3 臨床指標(biāo) 治療前后，Counstar全自動細胞計數(shù)分析儀(北京卓顯科技有效公司提供)比較2組患者血小板計數(shù)(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均體積(MPV)。酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)與轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平，試劑盒購自上海偉科生物技術(shù)公司，嚴格按照說明書操作進行。流式細胞儀(美國Bechman-Coulter公司生產(chǎn)的Epics XL型)檢測外周血Th1、Th2、Th17與Treg亞群T細胞比例，計算Th1/Th2,Th17/Treg比值變化，對照品與配套試劑均為Bechman-Coulter公司產(chǎn)品。

1.4 療效標(biāo)準 臨床療效參照張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準》[6]。顯效：PLT>70×109/L，臨床無出血、瘀血癥狀，持續(xù)時間>3個月。有效：PLT>30×109/L，或者在原有基礎(chǔ)上PLT增加20×109/L，臨床無明顯出血癥狀，維持時間>2個月。無效：PLT升高<10×109/L，或者無變化，甚至惡化者?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 血小板相關(guān)參數(shù)水平比較 治療后2組患者血PLT、PCT水平升高，MPV水平降低，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)，其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1

2組患者PLT、PCT、MPV水平比較

組別PLT(×109/L)治療前治療后PCT(%)治療前治療后MPV(fL)治療前治療后觀察組2548±4289987±1223△?009±003024±006△?1304±209876±099△?對照組2590±5625648±1180?009±004016±005?1390±1571180±083?t089429850769291008542651P029200500142005001630050

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.2 血清IL-17、TNF-α、TGF-β1水平比較 與治療前比較，治療后2組患者血清TNF-α、IL-17水平下降，TGF-β1水平升高(P<0.05)，其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05),詳見表2。

2.3 外周血Th1/Th2,Th17/Treg比較 治療后2組患者外周血Th1/Th2,Th17/Treg比值下降，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)，其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表3。

組別TNF-α(ng/L)治療前治療后IL-17(pg/mL)治療前治療后TGF-β1(mg/L)治療前治療后觀察組4389±4632879±521△?2690±4611239±306△?1787±3282978±275△?對照組4490±5283761±609?2701±4822187±468?1809±4202360±259?t090435430780298209842787P029300030453005001800050

注：治療前后比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

組別Th1/Th2治療前治療后tPTh17/Treg治療前治療后tP觀察組1190±238780±21630940003037±005011±00236250003對照組1137±245923±21421750050038±006027±0032475005t0783236905823894P0292005001390003

2.4 臨床療效比較 治療后觀察組臨床有效率高于對照組，強的松服用劑量以及最小維持量小于對照組，2組比較差異有顯著性(P<0.05)，詳見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

ITP患者發(fā)病機制復(fù)雜，免疫功能異常是其發(fā)病主要機制之一。CD3+、CD4+T細胞、自然殺傷細胞是T淋巴細胞主要亞群，臨床常以外周血CD3+、CD4+T細胞與自然殺傷細胞數(shù)量高低作為判斷細胞免疫功能正常與否指標(biāo)。研究[7]顯示ITP患者中T淋巴細胞功能異常主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+T細胞與自然殺傷細胞比例下降，CD4+T/CD8+T比值降低，且其外周CD4+T淋巴細胞數(shù)量與血小板數(shù)量呈反比例關(guān)系，即患者外周血CD3+、CD4+T細胞比例越下降，血小板數(shù)量越低，患者病情越重。自身反應(yīng)性T細胞活化后作用于B淋巴細胞產(chǎn)生抗血小板抗體，破壞血小板。但也有研究[8]認為ITP患者早期外周T淋巴細胞功能變化并不表現(xiàn)為CD3+、CD4+T細胞與自然殺傷細胞數(shù)量的變化，T細胞功能失調(diào)主要表現(xiàn)為以T淋巴細胞各亞群數(shù)量比例失衡，其中以CD4+T細胞各亞群細胞比例失衡最常見。依據(jù)各亞群細胞分泌特性不同，CD4+T細胞起初分為Th1、Th2細胞，Th1細胞為促炎細胞，主要分泌腫瘤壞死因子-α,促進肌體炎癥反應(yīng)。Th2細胞分泌白介素-4，為抑炎因子。二者比例平衡是T淋巴細胞免疫正常的重要指標(biāo)。既往研究[9]顯示ITP患者表現(xiàn)為Th1細胞優(yōu)勢型，即Th1/Th2比例升高。免疫功能失衡刺激肌體血清免疫炎性細胞分泌亢進，抑制骨髓血小板合成與釋放，導(dǎo)致ITP患者血小板數(shù)量顯著下降。Th17是新近發(fā)現(xiàn)的又一CD4+T細胞亞群,其主要功能為促進白介素-17釋放，刺激肌體炎癥反應(yīng)。CD4+CD25+T淋巴細胞又稱Treg細胞，為抑制性T細胞，主要分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β1，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)。正常情況下，肌體CD4+CD25+T淋巴細胞比例約在5%～10%之間。一定數(shù)量的Treg細胞有助于肌體產(chǎn)生免疫耐受，避免抗原抗體反應(yīng)級聯(lián)爆發(fā)。Th17/Treg比例正常對于維持肌體免疫平衡具有重要作用。研究[10]顯示在ITP患者中外周血Th17細胞比例升高，Treg細胞比例下降，Th17/Treg比值升高。Th1/Th2、Th17/Treg比例失衡是ITP患者病情進展的指標(biāo)。

中醫(yī)理論認為ITP屬于“血證”“發(fā)斑”范疇，其病位在血分。外感六淫之邪，內(nèi)傷七情之變，氣血生化異常為基本病因，熱毒內(nèi)盛，迫血妄行，氣血兩虛，氣不攝血以致血溢脈外，淤堵呈斑。所以，ITP病因病機可概括為血熱妄行(實熱、虛熱)、氣不攝血、瘀血阻絡(luò)，熱、虛、瘀是本病的主要致病因素。[11]相關(guān)臟腑和肝、脾、腎關(guān)系密切。[12]證見血熱妄行(實熱、虛熱)、氣血兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血留滯，調(diào)血論治為其治療根本，久病患者應(yīng)注意補益氣血。傳統(tǒng)中醫(yī)理論[13-14]認為血液由脾化生，脾主統(tǒng)血，統(tǒng)脈道以攝血，藏受與肝，化精于腎。脈為血之腑，血自循經(jīng)，而不妄行，升板止血湯組方中人參味甘，性溫，具有補脾益肺、復(fù)脈固脫、生津功效，對于氣虛血弱者有良效；白術(shù)健脾益氣；黃芪性甘，能助氣補陽；三者合用健脾補血。現(xiàn)代藥理研究表明，人參、黃芪促進人體造血系統(tǒng)功能，增加腎上腺皮質(zhì)激素活性，增強肌體免疫功能；白術(shù)雙向調(diào)節(jié)腸管活動，促進細胞免疫功能。當(dāng)歸補血、活血，宣通氣分，使氣血各有所歸；川芎行氣活血，能行血滯、血中濕氣；白芍滋陰養(yǎng)血，能入肝以生肝血；生地黃，甘苦，涼，具有清熱、涼血、滋陰、化瘀血，生新血，治療血熱妄行的各種出血；四物有和、活、斂、補之功，具生長收藏之用，故能使榮氣安行經(jīng)隧?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地黃、當(dāng)歸能加快骨髓造血細胞的增值、分化，促進血紅蛋白、紅細胞的生成；白芍、川芎能調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，減輕免疫損傷，抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成。三七味苦微甘，性平，善化瘀止血；牡丹皮味辛苦，性寒，涼血、活血，瀉血中伏火。二藥合用化瘀止血?，F(xiàn)代藥理研究表明三七、牡丹皮能抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成，三七還能增加血小板功能和數(shù)量。諸藥合用，謹守病機，共奏補血寧血、止血消瘀之功。ITP是一種自體免疫性出血綜合征，醋酸潑尼松片是ITP常用糖皮質(zhì)激素類藥物，也是治療ITP基礎(chǔ)藥物之一。提升血小板于安全值范圍，維持最低有效劑量，防治臨床出血傾向是治療基本目標(biāo)。血小板由骨髓巨核細胞產(chǎn)生,其數(shù)量高低反映了血小板生成與凋亡的動態(tài)平衡。血小板體積與血小板產(chǎn)生時間、細胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)、酶學(xué)活性以及功能狀態(tài)有關(guān)。觀察發(fā)現(xiàn)治療后2組患者血PLT、PCT水平升高，MPV水平降低，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)。觀察組臨床有效率高于對照組，強的松服用劑量以及最小維持量小于對照組，2組比較差異有顯著性(P<0.05)。研究結(jié)果表明升板止血湯對于ITP患者具有較好療效，可以顯著提升患者血小板數(shù)量，降低出血傾向。同時，顯著減少患者糖皮質(zhì)激素服用量，有效避免了長期服用激素治療的相關(guān)副作用。細胞免疫功能失調(diào)是ITP患者血小板減少的機制之一，T淋巴細胞亞群比例失衡，釋放炎性介質(zhì)增加，激活單核-巨噬細胞系統(tǒng)，血小板抗原活化反應(yīng)增強，增加細胞毒作用對于血小板自身抗體的破壞。[15]研究以Th1/Th2、Th17/Tre為細胞免疫功能失衡指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)治療后，2組患者外周血Th1/Th2,Th17/Treg比值下降，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明ITP患者外周血Th1,Th17細胞比例呈優(yōu)勢型升高，以致Th1/Th2,Th17/Treg比值升高，免疫失衡為主要發(fā)病機制。研究結(jié)果也與國外研究結(jié)果一致。[16]CD4+T淋巴細胞亞群可分泌相應(yīng)的細胞因子，進一步分析發(fā)現(xiàn)與治療前比較，治療后2組患者血清TNF-α、IL-17水平下降，TGF-β1水平升高(P<0.05)。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明升板止血湯可能通過調(diào)節(jié)ITP患者肌體免疫細胞功能平衡，下調(diào)體內(nèi)相關(guān)細胞促炎分泌因子，上調(diào)抑炎因子，達到其臨床治療目的。研究不足之處在于研究樣本量較小，研究結(jié)論有待進一步擴大樣本量證實。同時，對于升板止血湯改善血小板減少性紫癜患者的免疫機制尚待深入分析。

綜上所述，升板止血湯可以升高慢性血小板減少性紫癜患者血小板數(shù)量，下調(diào)血清炎性反應(yīng)水平，調(diào)節(jié)體內(nèi)細胞免疫功能失衡，對于慢性血小板減少性紫癜患者具有較好療效。

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(2017-07-10 收稿)

*河北省科技廳科研項目：No.102761125

R255.7

A

1007-5615(2017)04-0025-05