傅怡+陸小慧+林梅

摘 要：上頜第一磨牙近頰根第二根管（MB2）是近頰根管口近中舌側出現(xiàn)的第四根管口。許多上頜第一磨牙治療失敗的病例歸咎于患牙存在第四根管且未被預備和充填。隨著治療標準與患者期望值的不斷提高，熟悉根管變異如上頜第一磨牙近頰根第二根管的定位方法及解剖形態(tài)，是成功的根管治療所必須。本文在查閱大量文獻資料的基礎上對上頜第一磨牙近頰根第二根管的發(fā)生率、檢出率、研究方法、定位方法及其根管解剖結構等方面的現(xiàn)狀進行綜述。

關鍵詞：上頜第一磨牙 近頰根第二根管 根管治療

中圖分類號：R781 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2017）07（a）-0223-02

上頜第一磨牙承擔主要的咀嚼功能，是牙髓炎、根尖周病高發(fā)牙位，因其近中頰根第二根管（second mesiobuccal canals，MB2）根管口隱蔽，臨床發(fā)現(xiàn)率和治療率相對較低，故也是牙髓治療失敗高發(fā)牙位。

1 MB2的臨床發(fā)生率與檢出率

1969年，Wenie 等[1]首次提出了上頜第一磨牙近中頰根第二根管的存在，同時也指出根管治療過程中遺漏MB2是治療失敗的重要原因之一。關于離體牙研究中MB2的發(fā)生率，國外的研究報道為32%～93.3%。國內(nèi)的研究結果偏低，最高為81.48%。因受操作時間、體位、口腔環(huán)境局限以及視野欠佳等多方面條件的限制，上頜第一恒磨牙近頰根雙根管檢出率往往較離體牙的研究結果低。國外研究報道為18.6%～77.2%，國內(nèi)文獻上領第一恒磨牙近頰根雙根管的臨床發(fā)現(xiàn)率為14.3%～78.2%[2]。

有研究表示，上頜第一恒磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率也與年齡的增長有關：牙齒會出現(xiàn)增齡性改變，如牙齒磨耗、創(chuàng)傷等一些外在刺激而形成的繼發(fā)性牙本質(zhì)、根管的鈣化、牙骨質(zhì)的增厚等，繼發(fā)性牙本質(zhì)增生令根管口直徑變小等增齡性變化的出現(xiàn)，增加了MB2的探查難度[3]，檢出率隨之降低。

Necverth認為20歲以內(nèi)的人牙齒根管寬闊、根管數(shù)目少，而隨年齡增長，修復性和繼發(fā)性牙本質(zhì)在根管內(nèi)沉積，40歲以后根管系統(tǒng)鈣化，根管數(shù)目減少，在20～40歲年齡組的人根管系統(tǒng)較復雜多變，根管數(shù)目多，近中頰根兩個根管者較多見，對該年齡組的人進行上頜磨牙根管治療時，更應該有意識的探查MB2[4]。

2 MB2的研究方法

2.1 破壞性方法

2.1.1 透明法

透明法是用各種不同的酸使牙齒透明化在經(jīng)過一系列的脫礦和脫水處理后，使得牙齒透明化，并用染料溶液來觀察牙齒的形態(tài)學結構[5]。透明法處理過的牙體能夠清楚顯示根管系統(tǒng)內(nèi)部潛在的空間以及與外部形態(tài)的對應關系，具有制作簡單，直觀全面，可反復觀察和長久保留研究樣本等優(yōu)點。其局限性在于透明法不適用于臨床研究，多在離體牙研究中應用。在制作過程中牙體硬組織會有損失（如牙冠釉質(zhì)丟失）[6]，且脫礦弱化使得牙體結構扭曲變形，雖變形較細微，但仍會影響副根管等細小結構[5]。

2.1.2 連續(xù)斷層切片法

將采集的牙體消毒和表面潔凈處理后，再通過砂輪把牙體切割成水平方向和縱軸方向的硬組織薄片。其優(yōu)點是連續(xù)斷層解剖，使需要觀察的髓腔斷面呈現(xiàn)在每一片硬組織切片上，通過攝影后再經(jīng)三維重建處理可顯示髓腔立體空間外形。缺點是切割牙體的硬組織片時會損失部分牙體組織，致使部分信息丟失[6]。

2.2 非破壞性方法

2.2.1 錐束CT

錐形束CT（CBCT）的圖像是通過一個帶有X先發(fā)射源和探測器的旋轉(zhuǎn)機架拍攝而成。CBCT成像包括四個部分：結構采集、圖像檢測、圖像重建和圖像顯示[7]。它能在十幾秒時間內(nèi)完成患者口腔掃描，進而生成高精度的三維影像，與臨床上傳統(tǒng)口腔X線設備相比，具有放射劑量小、圖像分辨率高、三維重建和操作簡便等眾多明顯的優(yōu)勢。在針對上頜磨牙近中頰根第二根管的研究中，通過計算機進行軟件分析其形態(tài)及髓腔走向的影像學研究發(fā)現(xiàn)，CBCT能夠在冠狀位、矢狀位、軸位以及3D影像上清晰、立體、直觀地顯示出MB2的形態(tài)及走向，更適合口腔臨床的需要[3]。

3 MB2的定位方法

3.1 MB2的開髓洞形

傳統(tǒng)的上頜第一磨牙開髓窩洞為圓三角形，實際上這對于暴露近頰第二根管口是不利的，若采用改進的四邊形開髓孔，即以常規(guī)的三角形開髓，確定MB1、DB、P 3個主根管的位置再適當磨削髓室近中壁使之與近中邊緣嵴平行，將開髓孔擴展為四邊形，必要時應磨除髓室近中壁與髓底交界的牙本質(zhì)懸突，以充分顯露MB2根管口。

3.2 MB2的定位

在MB1根管口的腭側，距MB1根管口1～3 mm處，略偏近中，沿假想的通過MB1根管口且與近中頸緣平行的直線上尋找MB2根管口，則可大大提高顯露上頜第一磨牙近頰第二根管口的幾率[5]。

另外，也可在揭去髓室頂后，從近中頰根管口至腭側根管口先做一假想連線，然后在該連線的近中方向，再做一條以近頰根管口為頂?shù)纳渚€，并讓第二條線與第一條假想線間有30°～40°的夾角，通常MB2就存在這30°～40°夾角的扇形區(qū)內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)，從近中頰根管口至腭根管口的連線與近頰根管口至近頰第二根管口的連線所形成的夾角，平均約30°。

4 MB2的解剖形態(tài)

早期人們的觀察結果是以單根管為主，所以以往上頜第一磨牙近中頰根多被描述為單根單管型。隨著研究該牙的樣本越來越多且研究技術的不斷進步，人們認識到單根單管型只是其中的部分結構形態(tài)，真正的1-1約占32.6%，單管型在根尖的1/3處可出現(xiàn)根尖分叉或根尖分歧。上頜第一磨牙近中頰根的根管除了1-1型外，還有2-1型、1-2型和2-2型3種。據(jù)統(tǒng)計在人群中2-1型略高于1-2型，前者出現(xiàn)的比例約占17.4%，后者約為12.1%；2-2型在人群中出現(xiàn)比例要高于1-2和2-1兩型之和，在人群中平均約占37.9%。2-2型在形態(tài)學上應該屬于典型的單根雙管型，雖然該類型的根管數(shù)目增加了，但在根管預備中的操作難度與1-1型相似[6]。

5 結語

綜上所述，在研究MB2的過程中，應針對側重點選擇合適的研究方式，由此做到清晰直觀地觀察并能夠精確地采集數(shù)據(jù)。臨床上，高質(zhì)量地做好上頜第一磨牙的根管治療術，尤其要求術者掌握開髓洞形、MB2的定位方法和解剖形態(tài)，這樣能夠有效提高治療術的治療效果與成功率。

參考文獻

[1] Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Weine F S，Healy H J，Gerstein H，et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol[Z].1969.

[2] 方冬冬.上頜第一恒磨牙近頰根根管系統(tǒng)解剖研究[D].山東大學，2008.

[3] 陳明.錐束CT應用于上頜第一磨牙近頰根根管系統(tǒng)的研究[D].南方醫(yī)科大學，2013.

[4] 朱立江，趙霞.上頜磨牙近中頰根第二根管的綜述[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2005（6）：443-444.

[5] 余錦錦，方林仙，陳暉.上頜第一磨牙近中頰根的研究進展[J]. 中國美容醫(yī)學，2013（14）：1563-1565.

[6] 朱友家，杜昌連，陳作良.實用牙髓腔解剖學[M].人民衛(wèi)生出版社，2012.

[7] StevenL.Thomas，ChristosAngelopoulos，托馬斯，等.現(xiàn)代牙頜面影像學[Z].2011.