吳柳婷，白敦耀，黃艷芳，羅潔麗，熊 莎（武漢市普仁醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430081）

應(yīng)用屬性層次分析法加權(quán)TOPSIS法評價(jià)我院頭孢西丁用藥合理性

吳柳婷＊，白敦耀#，黃艷芳，羅潔麗，熊 莎（武漢市普仁醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430081）

目的：評價(jià)我院頭孢西丁用藥合理性。方法：結(jié)合藥物利用評價(jià)（DUE）建立頭孢西丁合理性評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用屬性層次分析法（AHM）加權(quán)計(jì)算評價(jià)指標(biāo)的相對權(quán)重，并運(yùn)用TOPSIS的數(shù)據(jù)處理方法評價(jià)各病歷醫(yī)囑與完全合理醫(yī)囑的距離，計(jì)算合理醫(yī)囑的比例，以評價(jià)用藥合理性。結(jié)果：116份病歷中合理病歷占19.0%（包括完全合理的病歷占4.3%，5份），基本合理病歷占50.0%（58份），不合理病歷占31.0%（36份）。結(jié)論：運(yùn)用AHM加權(quán)TOPSIS法對頭孢西丁進(jìn)行合理性評價(jià)是合理可行的。我院在頭孢西丁的應(yīng)用中基本合理，但仍存在較多問題。

屬性層次分析法；加權(quán)逼近理想值排序法；頭孢西?。凰幬锢迷u價(jià)

隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的實(shí)施和各感染疾病指南的更新，頭霉素類藥物的應(yīng)用指征有了新的變化，且頭孢西丁連續(xù)兩個(gè)季度在我院抗菌藥物監(jiān)測排名上升。我院藥學(xué)和臨床專家結(jié)合藥物利用評價(jià)（DUE）的方法制訂了頭孢西丁的用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并利用屬性層次分析法（AHM）加權(quán)的逼近理想值排序法（TOPSIS）對頭孢西丁的醫(yī)囑進(jìn)行合理性點(diǎn)評，以評價(jià)頭孢西丁在我院的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)抽取我院2016年1－6月使用頭孢西丁患者的歸檔病歷116份。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂頭孢西丁的DUE標(biāo)準(zhǔn) 以頭孢西丁的說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]，參考各學(xué)科更新指南，如《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[2]和《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[3]等，結(jié)合我院的實(shí)際情況，由我院藥學(xué)和臨床專家協(xié)商制訂了6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，6個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別為適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、管理指標(biāo)、用法、藥物的配伍禁忌及相互作用、臨床療效及療效監(jiān)測措施，二級(jí)指標(biāo)和評價(jià)細(xì)則詳見表1。

1.2.2 評價(jià)內(nèi)容 制訂頭孢西丁合理性評價(jià)表，按照頭孢西丁評價(jià)細(xì)則對抽取的病歷進(jìn)行合理性評價(jià)，符合二級(jí)評價(jià)指標(biāo)的點(diǎn)評結(jié)果記為“0”，不符合評價(jià)指標(biāo)的記為“1”，其他情況記為“2”。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理及評價(jià)方法 由高級(jí)職稱的藥學(xué)和臨床專家確定各二級(jí)評價(jià)指標(biāo)的相對重要性，按照AHM加權(quán)法進(jìn)行矩陣一致性檢驗(yàn)，計(jì)算出各指標(biāo)的最終相對權(quán)重。采用Excel 2007軟件對116份病歷的點(diǎn)評表結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用TOPSIS法對各指標(biāo)的實(shí)際分?jǐn)?shù)進(jìn)行無量綱化，計(jì)算包含所有點(diǎn)評病歷的各指標(biāo)最優(yōu)解（完全合理）和最劣解（完全不合理），評價(jià)各點(diǎn)評病歷與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離，計(jì)算與最優(yōu)方案的接近程度（C），C越接近1，表示用藥越合理。

2 結(jié)果

2.1 各二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算

詳細(xì)分析各二級(jí)指標(biāo)的相關(guān)性，將各二級(jí)指標(biāo)用μi來表示，共12個(gè)二級(jí)指標(biāo)（見表1），記為μ1、μ2、...μ12。采用專家評分法，比較兩個(gè)不同的指標(biāo)μi和μj（i j），以“1，3，5，7，9分”代表指標(biāo)的相對重要性：1分相同重要，3分稍微重要，5分明顯重要，7分強(qiáng)烈重要，9分極端重要；并轉(zhuǎn)換為μij的屬性判斷矩陣，屬性判斷矩陣應(yīng)滿足一致性。第i個(gè)指標(biāo)權(quán)重：

最終計(jì)算得出12個(gè)二級(jí)指標(biāo)的相對權(quán)重，詳見表2。

2.2 TOPSIS法的計(jì)算結(jié)果

對116份點(diǎn)評病歷在Excel 2007軟件中進(jìn)行匯總，用分?jǐn)?shù)代替評價(jià)結(jié)果，點(diǎn)評結(jié)果標(biāo)記為“0”的記為10分，表示完全合理；標(biāo)記為“1”的記為0分，表示完全不合理；標(biāo)記為“2”的記為5～7分，表示結(jié)果不確定。對各點(diǎn)評病歷各指標(biāo)的評分進(jìn)行無量綱化，設(shè)（aij）n×m為歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣，i＝1、2、……m；j＝1、2、……n。aij+和aij－分別為第j個(gè)指標(biāo)的最大值和最小值，即各二級(jí)指標(biāo)的最優(yōu)解和最劣解（見表2）。各評價(jià)病歷與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離Di+和Di－為：

計(jì)算各病歷與最優(yōu)解之間的距離為Ci，計(jì)算公式為：

評價(jià)病歷的相對接近度結(jié)果見表3。

2.3 結(jié)果分析

根據(jù)已有文獻(xiàn)[4-8]，結(jié)合專家咨詢法對醫(yī)囑相對接近度結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，將Ci0.8的病歷評價(jià)為合理病歷，將Ci0.6的病歷評價(jià)為基本合理病歷，將Ci＜0.6的病歷評價(jià)為不合理病歷，綜合評價(jià)我院頭孢西丁的整體合理應(yīng)用比例。由表3可見，頭孢西丁的116份病歷中，合理病歷占19.0%[1 Ci0.8，22份，其中完全合理的病歷5份占4.3%（Ci＝1）]，基本合理病歷占50.0%（0.8＞Ci0.6，58份），不合理病歷占31.0%（Ci＜0.6，36份）。說明我院頭孢西丁的整體應(yīng)用情況基本合理，但仍存在很多問題。筆者根據(jù)上述分層結(jié)果對116份病歷實(shí)際用藥合理性指標(biāo)的點(diǎn)評情況進(jìn)行分析，與病歷事實(shí)相符，具體以分層結(jié)果進(jìn)行匯總。

Ci0.8的合理病歷有22份，主要問題是其中有19例患者（16.4%，計(jì)算的比例均為占總病歷數(shù)的比例，下同）用法用量為每日2次給藥扣分，與點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)不相符但仍臨床治療有效；有1例患者（0.9%）未送病原學(xué)檢查扣分。

表1 頭孢西丁合理性評價(jià)細(xì)則Tab 1 Reasonable evaluation rules of cefoxitin

續(xù)表1Continued Tab 1

表2 二級(jí)指標(biāo)的相對權(quán)重、最優(yōu)解、最劣解Tab 2 The relative weight，the optimal solution and the worst solution of secondary indexes

表3 相對接近度結(jié)果Tab 3 Relative approach degree

Ci0.6的基本合理病歷有58份，主要問題是有53例患者（45.7%）治療結(jié)束時(shí)未行二級(jí)指標(biāo)要求的病原學(xué)檢查/實(shí)驗(yàn)室檢查扣分，醫(yī)師往往憑借患者的癥狀和體征判斷疾病治愈結(jié)果，特別是給予抗菌藥物治療前病原學(xué)結(jié)果為陰性的患者，治療有效后未送檢；有21例（18.1%）治療前未行病原學(xué)送檢；有42例患者（36.2%）用法用量為每日2次給藥扣分；有2例患者（1.7%）選擇0.9%氯化鈉注射液250 mL作為溶劑扣分。

Ci＜0.6的不合理病歷有36份，其中有32例（27.6%）不符合適應(yīng)證項(xiàng)下的“疾病診斷”指標(biāo)，因疾病診斷指標(biāo)權(quán)重大，其指標(biāo)評分為0很可能評判為不合理病歷。主要問題是無ESBLs高危因素的泌尿系統(tǒng)感染（17.2%）和預(yù)防用藥（11.2%）選用了頭孢西丁。對于無ESBLs高危因素的泌尿系統(tǒng)感染，《2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]和?？浦改蟍3]均推薦首選或可選β-內(nèi)酰胺類和第一、二、三代頭孢菌素。而預(yù)防用藥，如肝硬化、胃底食管靜脈曲張破裂出血，宜在大出血時(shí)，或操作治療前后給予抗菌藥物預(yù)防感染，且推薦首選第一、二代頭孢菌素[1]；對于骨折和頜面部軟組織挫傷預(yù)防用藥，結(jié)合《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性使用策略》[9]等文獻(xiàn)推薦，除穿透性腹部損傷外，開放性頜面部損傷、四肢骨折和軟組織損傷推薦選用頭孢唑林、克林霉素，無ESBLs高危因素的患者不宜選用頭孢西丁。

另外，不合理病歷主要為累計(jì)不合理項(xiàng)目過多導(dǎo)致相對接近度低，如給藥前未行病原學(xué)送檢的17例（14.7%），圍術(shù)期用藥時(shí)間過長和用藥時(shí)機(jī)不合理11例（9.5%），給藥劑量和給藥間隔完全不合理的有5例（4.3%，主要為慢性腎功能不全患者劑量未進(jìn)行調(diào)整），溶劑選擇超量的4例（3.4%），累計(jì)不合理項(xiàng)目多，與理想解間的距離越遠(yuǎn)，Ci值越低。

3 討論

3.1 按合理性分層的病歷點(diǎn)評結(jié)果對臨床合理用藥的指導(dǎo)意義

對合理病歷的點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)其主要存在用法用量方面的共性問題，故臨床藥師在實(shí)際工作中，仍需加強(qiáng)對時(shí)間依賴性抗菌藥物用藥次數(shù)的臨床宣教工作。

對基本合理病歷的點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，其除存在用法用量問題外，還存在治療結(jié)束后未行病原學(xué)送檢的問題，臨床藥師需和此類病例的管床醫(yī)師溝通，加強(qiáng)治療前后病原學(xué)送檢。

對于不合理病歷，主要為疾病診斷與適應(yīng)征不符，以及不合理指標(biāo)累計(jì)過多，這與平時(shí)處方點(diǎn)評中的無指征用藥一票否決相似，可上報(bào)抗菌藥物工作組和醫(yī)務(wù)處，按照院內(nèi)處方點(diǎn)評細(xì)則進(jìn)行相應(yīng)的處罰；同時(shí)，可對相應(yīng)的科室或醫(yī)師著重進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)，加強(qiáng)合理用藥意識(shí)。

3.2 二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算問題

二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算是由專家評分法經(jīng)過矩陣判斷后得出的相對權(quán)重。傳統(tǒng)的DUE法在制訂點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，采用專家咨詢法建立多個(gè)指標(biāo)評價(jià)時(shí)，要么默認(rèn)所有的指標(biāo)重要性一致，要么直接賦分，指標(biāo)權(quán)重缺乏統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)、難以保持一致性，而這在藥物點(diǎn)評的工作中是不符合實(shí)際的，主觀性太強(qiáng)。而本研究是在傳統(tǒng)的DUE專家咨詢法的基礎(chǔ)上，采用AHM加權(quán)法對指標(biāo)兩兩進(jìn)行比較，再采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算評價(jià)指標(biāo)的相對權(quán)重，盡量消減主觀隨意性但又符合實(shí)際，如本研究中頭孢西丁的疾病診斷權(quán)重最高，已經(jīng)具有對病歷是否合理的否決權(quán)，這與實(shí)際點(diǎn)評工作和我國抗菌藥物管理的目的都是一致的。

點(diǎn)評的藥物不同，即便二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容是相同的，其權(quán)重也應(yīng)不同。本研究中，二級(jí)指標(biāo)的前10項(xiàng)為用藥過程指標(biāo)，后2項(xiàng)為結(jié)局指標(biāo)。兩類指標(biāo)具有邏輯關(guān)聯(lián)性，過程指標(biāo)的合理性應(yīng)用很大程度上能影響結(jié)局指標(biāo)，而結(jié)局指標(biāo)反之則不然。比如本研究中結(jié)局指標(biāo)無效的重癥患者，與合并疾病及患者基礎(chǔ)狀態(tài)有很大關(guān)系，不能因結(jié)局指標(biāo)無效而完全否定用藥的合理性。故本研究的過程指標(biāo)相對權(quán)重高，而結(jié)局指標(biāo)的相對權(quán)重低。目前我國尚無統(tǒng)一的抗菌藥物或頭霉素類的點(diǎn)評指標(biāo)的相對權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，尚需更多其他大樣本研究。

3.3 基于屬性AHM的加權(quán)TOPSIS法評價(jià)方法的應(yīng)用

TOPSIS法是一種對多目標(biāo)值進(jìn)行優(yōu)選、排序、評價(jià)和決策的有效方法，該法應(yīng)用數(shù)字邏輯的數(shù)值計(jì)算方法，整合并評估主觀和客觀指標(biāo)[12]，其本質(zhì)是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后分別計(jì)算評價(jià)某一方案與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離，并以此評價(jià)各方案的優(yōu)劣。而劉繼斌等[13]提出的AHM加權(quán)的TOPSIS法評價(jià)法，是結(jié)合專家的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，在評價(jià)方案中引入各指標(biāo)權(quán)重的重要性評價(jià)，該法既考慮了參評指標(biāo)重要性的不同，又體現(xiàn)了TOPSIS法充分利用數(shù)據(jù)處理的特點(diǎn)。評價(jià)醫(yī)院抗菌藥物的合理性利用涉及多方面因素，在DUE的方法中采用AHM加權(quán)的TOPSIS法方法，對各方案（藥物及醫(yī)囑）的合理性進(jìn)行優(yōu)劣評價(jià)，從理論上降低了主觀隨意性，可使評價(jià)結(jié)果更加合理、可信。

該法與傳統(tǒng)的DUE評價(jià)方法相比，主要有以下3個(gè)方面的優(yōu)勢：（1）制訂點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)上，該法既能滿足傳統(tǒng)DUE方法的要求，又將各個(gè)指標(biāo)賦予權(quán)重，降低了主觀隨意性。（2）分層評價(jià)結(jié)果更直觀、全面。傳統(tǒng)的DUE模式往往只評價(jià)病歷“合理”或“不合理”，或評價(jià)單個(gè)指標(biāo)的合理率，而該法的點(diǎn)評結(jié)果更加直觀，將點(diǎn)評結(jié)果化為可以比較的數(shù)值。TOPSIS用于大樣本藥物合理性應(yīng)用評價(jià)中，既可以評價(jià)單份病歷的合理情況、單份病歷與最優(yōu)方案的距離、單個(gè)指標(biāo)的總合理率，還可以評價(jià)全部病歷的合理率、全部病歷與最優(yōu)方案的距離。（3）適用于臨床合理用藥的質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn)。該法的最終結(jié)果顯示評價(jià)醫(yī)囑與最優(yōu)方案之間的距離，可針對不同合理性分層的病歷點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行不同的藥學(xué)干預(yù)，后期還可統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)干預(yù)前后的整體合理率變化，利于臨床合理用藥的持續(xù)性改進(jìn)。

目前基于屬性AHM的加權(quán)TOPSIS法主要應(yīng)用在抗菌藥物的點(diǎn)評中，這可能與抗菌藥物的評價(jià)指標(biāo)比較明確，相關(guān)的管理制度和指南比較完善有關(guān)。該法能消減常規(guī)評價(jià)方法的主觀隨意性，評價(jià)結(jié)果更接近于實(shí)際情況，且計(jì)算方法簡單。本研究應(yīng)用該法制訂了頭孢西丁合理性評價(jià)細(xì)則，具有實(shí)際操作性。

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（編輯：晏 妮）

Rationality Evaluation of Cefoxitin Use in Our Hospital by AHM Weighted TOPSIS Method

WU Liuting，BAI Dunyao，HUANG Yanfang，LUO Jieli，XIONG Sha（Dept.of Pharmacy，Wuhan Puren Hospital，Wuhan 430081，China）

AHM；TOPSIS method；Cefoxitin；Drug use evaluation

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2017）20-2759-05

2016-08-18

2016-10-19）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-86360089。E-mail：284101088@qq.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-86360089。E-mail：2684198559@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.07

ABSTRACTOBJECTIVE：To evaluate the rationality of cefoxitin use in our hospital.METHODS：Evaluation index and evaluation criteria were established on the basis of DUE.The relative weight of evaluation index were calculated by using attribute-based AHM weight method，and the gas between medical orders and complete rational ones were evaluated by using TOPSIS processing method.The proportion of rational medical orders were calculated to evaluate the rationality of drug use.RESULTS：Among 116 medical records，there were 19%reasonable medical orders（including 4.3%complete reasonable medical orders，5 cases），50%basically reasonable medical orders（58 cases）and 31%unreasonable medical orders（36 cases）.CONCLUSIONS：It is reasonable and feasible to use AHM weighted TOPSIS method to evaluate the rationality of cefoxitin.The utilization of cefoxitin in our hospital is basically reasonable，but there are still many problems.