李 堯，李曉明，宋艷梅，史英欽#（1.河北省人民醫(yī)院營養(yǎng)科，石家莊 050050；.河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050050；.河北省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制科，石家莊 050050）

我院5 770份腸外營養(yǎng)醫(yī)囑藥物穩(wěn)定性和選藥合理性分析Δ

李 堯1＊，李曉明2，宋艷梅3，史英欽2#（1.河北省人民醫(yī)院營養(yǎng)科，石家莊 050050；2.河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050050；3.河北省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制科，石家莊 050050）

目的：為腸外營養(yǎng)合理用藥提供參考。方法：選取我院2015年5月－2016年4月5 770份腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，結(jié)合患者營養(yǎng)狀況、臨床診斷和實驗室檢查，對其營養(yǎng)液的穩(wěn)定性、選藥合理性、藥物經(jīng)濟性等進行綜合分析。結(jié)果：5 770份腸外營養(yǎng)醫(yī)囑中，營養(yǎng)液穩(wěn)定性合格率為89.46%；肝功能異常、腎功能異常、妊娠劇吐、胰腺炎、完全禁食、長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)（＞14 d）和三酰甘油＞4.5 mmol/L患者選藥合理率分別為76.19%、63.16%、75.00%、78.95%、65.95%、64.06%和50.00%；作用相同、劑量相等、價格相差4～34倍的同類藥物有4組，不合適選藥率為7.58%～61.64%。結(jié)論：腸外營養(yǎng)處方設(shè)計時，既要考慮患者營養(yǎng)狀況、臨床診斷、實驗室檢查指標(biāo)等個體情況，又要考慮藥物高效、安全、經(jīng)濟及整個營養(yǎng)液穩(wěn)定性。

腸外營養(yǎng)；處方點評；臨床診斷；藥物經(jīng)濟學(xué)；穩(wěn)定性

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），查閱我院靜脈藥物配置中心2015年5月－2016年4月腸外營養(yǎng)醫(yī)囑單，共5 770份，采用Excel 2010軟件詳細(xì)記錄患者臨床診斷、肝腎功能、三酰甘油水平、電解質(zhì)含量、使用天數(shù)、所選藥物等。

1.2 方法

通過考察腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性、根據(jù)臨床診斷和實驗室檢查結(jié)果選擇藥物情況、同類藥物不同成本與選藥合理性等指標(biāo)，分析與評價我院腸外營養(yǎng)藥物使用的合理性。

2 評價標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

2.1 我院常用腸外營養(yǎng)藥物

我院常用腸外營養(yǎng)藥物有：氨基酸注射液[平衡、復(fù)方（3AA、9AA）、谷氨酰胺]，脂肪乳注射液（長鏈、中長鏈），葡萄糖注射液（5%、10%、50%），5%葡萄糖氯化鈉注射液，氯化鈉注射液（0.9%、10%），10%氯化鉀注射液[補充鉀離子（K+）]，門冬氨酸鉀注射液（補充K+），10%葡萄糖酸鈣注射液，硫酸鎂注射液，甘油磷酸鈉注射液，復(fù)合磷酸氫鉀注射液，水溶性維生素注射液，脂溶性維生素注射液和多種微量元素注射液。

2.2 腸外營養(yǎng)藥物的穩(wěn)定性評價

共5 160份醫(yī)囑的腸外營養(yǎng)藥物穩(wěn)定性各項參數(shù)均合理，占89.46%。腸外營養(yǎng)藥物穩(wěn)定性評價參考值[1]及結(jié)果見表1。表1結(jié)果顯示，所有醫(yī)囑藥物的葡萄糖終質(zhì)量分?jǐn)?shù)均合格；10例患者因氨基酸過敏，營養(yǎng)液處方不含氨基酸，氨基酸終質(zhì)量分?jǐn)?shù)小于0.8%；100條醫(yī)囑中加入了其他藥物；處方中一價陽離子濃度合格率高于二價陽離子濃度的合格率。

表1 腸外營養(yǎng)藥物穩(wěn)定性評價參考值及結(jié)果Tab 1 Reference value and result of parenteral nutrition drugs

2.3 臨床診斷或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果與合理藥物選擇

臨床診斷或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果與合理藥物選擇[2]及評價結(jié)果見表2。表2結(jié)果顯示，肝功能異常和胰腺炎患者共800例，營養(yǎng)處方中有620例選用了中長鏈脂肪乳，其他選用了長鏈脂肪乳。完全禁食患者3 260例，僅有2 150例選用了真正平衡氨基酸。應(yīng)用營養(yǎng)液大于10 d患者1 280例，有820例使用了能夠維護腸道結(jié)構(gòu)和功能的谷氨酰胺。三酰甘油＞4.5 mmol/L的患者有160例，80例營養(yǎng)液內(nèi)不含脂肪乳，其他加入了不等量的脂肪乳。380例腎功能異?；颊邇H240例選用了復(fù)方氨基酸注射液（9AA）。

表2 臨床診斷或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果與合理藥物選擇及評價結(jié)果Tab 2 Results of clinical diagnosis or lab examination and results of rational drug selection and evaluation

2.4 同類藥物中不同價格品種的藥物選擇

腸外營養(yǎng)醫(yī)囑對我院同類藥物不同價格品種的選擇結(jié)果見表3。表3結(jié)果顯示，在營養(yǎng)藥物中，同類藥物含量相差不多但價格相差大于4倍的有4組。其中，補鉀藥物相差最多，高達(dá)34倍，有34.12%的醫(yī)囑中應(yīng)用了價格昂貴的門冬氨酸鉀。藥價有4倍之差的是補磷藥物，61.64%醫(yī)囑中選用了價格高的復(fù)合磷酸氫鉀。28.21%的醫(yī)囑選用了價格高、含量低，僅滿足成人每日需求量的1/5的多種微量元素I。7.58%處方補充能量選用了價格高的果糖（注：藥品價格參照《河北省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于進一步加強藥品集中采購管理有關(guān)工作的通知》）。

表3 腸外營養(yǎng)醫(yī)囑對我院同類藥物不同價格品種的選擇結(jié)果Tab 3 Selection of drugs of same category with different prices in parenteral nutrition medical orders of our hospital

3 討論

3.1 影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素

營養(yǎng)液的穩(wěn)定性取決于脂肪乳的穩(wěn)定性，脂肪乳的穩(wěn)定性取決于脂肪顆粒粒徑的大小。當(dāng)顆粒直徑大于5 μm的脂肪乳超過溶液體積的0.4%，就會導(dǎo)致脂肪破乳引起水脂分層，這種乳劑在臨床上具有高度危險性而被禁止使用[3]。本研究中，腸外營養(yǎng)醫(yī)囑二價陽離子合格率僅為92.37%，二價陽離子不合格營養(yǎng)液體積均小于1 000 mL，可能由于醫(yī)師在開具醫(yī)囑時只注重限制液體體積，疏忽了營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。

有10例患者氨基酸過敏，處方中僅應(yīng)用了脂肪乳和葡萄糖，葡萄糖為酸性液體，其pH為3.5～5.5，氨基酸既含有氨基又含有羧基，對于提高營養(yǎng)液pH大有益處，沒有氨基酸的營養(yǎng)液的pH會大大降低，影響脂肪乳的穩(wěn)定性，所以，僅有脂肪乳和葡萄糖是禁止同時配在營養(yǎng)液內(nèi)的[4]。上述不合理醫(yī)囑，靜脈配置室審方藥師通過臨床醫(yī)囑聯(lián)絡(luò)單與醫(yī)師溝通，醫(yī)囑修改后再進行配制。

3.2 藥物選擇的合理性

3.2.1 脂肪乳的選擇 脂肪乳分為長鏈脂肪乳和中長鏈脂肪乳，長鏈脂肪乳是肝功能正常、血脂正常時首選藥物。中長鏈脂肪乳不干擾膽紅素代謝，不引起膽紅素水平升高，不依靠肉毒堿轉(zhuǎn)移直接進入線粒體內(nèi)氧化分解，對肝功能無不良影響[5]，同時有抑制胰腺外分泌功能[6]，因此中長鏈脂肪乳適用于肝功能異常和胰腺炎患者。但中鏈脂肪酸辛酸（C8）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，因此不建議孕婦使用，應(yīng)選用長鏈脂肪乳。脂肪乳為機體提供能量，同時又提供必需脂肪酸，但當(dāng)機體三酰甘油＞4.5 mmol/L時，應(yīng)避免使用脂肪乳。

3.2.2 氨基酸的選擇 復(fù)方支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸）可以在骨骼肌中代謝，芳香族氨基酸必須在肝臟代謝，肝功能異常時，血漿氨基酸譜發(fā)生嚴(yán)重紊亂：芳香族氨基酸代謝異常，血漿內(nèi)芳香族氨基酸濃度升高，支鏈氨基酸通過在肌肉內(nèi)代謝，被機體利用，血漿內(nèi)支鏈氨基酸濃度降低。因此，對于肝功能異常患者，應(yīng)增加支鏈氨基酸攝入量，減少芳香氨基酸，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。較多支鏈氨基酸進入大腦減少了芳香氨基酸進入大腦，大腦中芳香氨基酸濃度降低，不導(dǎo)致生理性神經(jīng)遞質(zhì)競爭，起到預(yù)防和治療肝性腦病的作用[7]。肝功能損傷患者應(yīng)選用支鏈氨基酸或含支鏈氨基酸高的氨基酸。

機體合成蛋白所需的8種必須氨基酸（賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）、2種半必需氨基酸（組氨酸、精氨酸）和12種非必需氨基酸，而且各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型：必需氨基酸占40%～50%，非必需氨基酸占50%～60%。完全禁食禁水患者，如果所選用的氨基酸缺少1種或2種必需氨基酸，即使熱能充足仍不能順利合成蛋白質(zhì)。我院有4種平衡氨基酸，其中復(fù)方氨基酸注射液（Ⅱ）比較符合上述模式，含氮量較高（250 mL含氮量為3.5 g），對于禁食禁水患者更有利于蛋白質(zhì)合成。我院完全禁食患者有37.21%沒有應(yīng)用真正平衡氨基酸，其結(jié)果是蛋白越來越低，長期應(yīng)用會導(dǎo)致低蛋白血癥。

谷氨酰胺在高溫滅菌時變成有毒的焦谷氨酸，一般氨基酸中不含有該成分。正常進食時，腸道絨毛上的黏膜細(xì)胞利用谷氨酰胺作為主要的能量來源，約占總量的70%以上[8]。長期禁食患者，腸黏膜上皮萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位而引起腸源性感染。谷氨酰胺對維護腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整，對促進腸道屏障功能恢復(fù)，增強蛋白質(zhì)合成具有積極影響[9]，而本研究中，禁食大于10 d的患者中僅64.06%應(yīng)用了谷氨酰胺。

腎功能異常時應(yīng)選用復(fù)方氨基酸注射液（9AA），其由8種必需氨基酸和1種半必需氨基酸組氨酸組成，具有緩解尿毒癥癥狀，降低氮質(zhì)血癥，降低血磷，糾正鈣、磷代謝紊亂，提高體內(nèi)尿素利用，可使尿素再合成非必需氨基酸而被利用，起到保護腎臟的作用。在處方中僅有63.16%的腎臟功能受損患者選用了復(fù)方氨基酸注射液（9AA），其他應(yīng)用了會加重腎功能損傷的平衡氨基酸。

3.2.3 同類藥物間的選擇 同類藥物選擇時，應(yīng)考慮經(jīng)濟性，用最小的費用獲得最大的收益，以減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保證藥品資源合理配置[11]。

門冬氨酸鉀和氯化鉀都可用來補充K+，兩者價格相差34.49倍。本研究中，所有患者都給予了氯化鉀，34.12%患者在給予氯化鉀的同時又給予了1～2支門冬氨酸鉀，對于氯離子（Cl－）濃度高的患者，補充K+可以考慮給予門冬氨酸鉀，預(yù)防高Cl－血癥，查患者生化全項Cl－全部低于或在正常范圍之內(nèi)，所以選擇氯化鉀補充K+對降低患者醫(yī)療費用更有益處。

果糖和葡萄糖都是單糖，作用是提供機體能量和補充水分，1 g均產(chǎn)生能量4 kcal。果糖一般用于燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下不適宜使用葡萄糖時補充水分或能源的補液治療，果糖與葡萄糖不同之處在于磷酸化和轉(zhuǎn)化為葡萄糖過程中不需胰島素參與，一般患者腸外營養(yǎng)液內(nèi)給予葡萄糖提供能量即可，即使是糖尿病患者，可以按比例加入胰島素，患者血糖也會控制良好，更可降低患者的醫(yī)療費用。

多種微量元素為鋅、銅、錳、硒、氟、碘、鉻、鐵、鉬的復(fù)方制劑。我院有2個品規(guī)，其一是2 mL，主要用于幼兒對微量元素的基本需要；其二是10 mL，一支就能滿足成人對各種微量元素每日需求量，我院成人28.21%應(yīng)用2 mL品種，而且每次應(yīng)用4～5支，每次用藥費用增加了5～7倍。

補充磷的制劑有甘油磷酸鈉和復(fù)合磷酸氫鉀，每支含磷均為8～10 mmol，但后者是前者價格的4倍，有61.64%患者應(yīng)用了后者，大大增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，合理的腸外營養(yǎng)能夠改善患者營養(yǎng)狀況，挽救患者生命，不合理的選藥會導(dǎo)致器官功能受損，同時使患者蒙受經(jīng)濟利益損失。腸外營養(yǎng)處方設(shè)計時，既要考慮患者營養(yǎng)狀況、臨床診斷、實驗室檢查指標(biāo)等個體情況，又要考慮藥物高效、安全、經(jīng)濟及整個營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。

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Analysis of Stability of Drug and Rationality of Drug Selection in 5 770 Parenteral Nutrition Medical Orders of Our Hospital

LI Yao1，LI Xiaoming2，SONG Yanmei3，SHI Yingqin2（1.Dept.of Nutrition，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050050，China；2.Dept.of Pharmacy，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050050，China；3.Dept.of Infection Control，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050050，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of parenteral nutrition.METHODS：Combining with the patients’nutritional status，clinical diagnosis and lab examination，5 770 parenteral nutrition medical orders were collected from our hospital during May 2015-Apr.2016，and then analyzed in respects of the stability of drug use，rationality of drug selection and pharmacoeconomics.RESULTS：The qualified stability of nutrient solution in 5 770 parenteral nutrition medical orders accounted for 89.46%.The rates of reasonable drug selection in patients with abnormal liver function，renal function，hyperemesis gravidarum，pancreatitis，complete fasting，long term parenteral nutrition（＞14 d）and triacylglycerol＞4.5 mmol/L were 76.19%，63.16%，75.00%，78.95%，65.95%，64.06%and 50.00%，respectively.Four kinds of drugs were with same effect and dose，price difference between 4-34 times，the rate of inappropriate drug selection ranged 7.58%-61.64%.CONCLUSIONS：Parenteral nutrition design need to not only consider about nutritional status，clinical diagnosis and lab examination，but also take into account high efficiency，safety，economy and the stability of whole nutrient solution.

Parenteral nutrition；Prescription comments；Clinical diagnosis；Pharmacoeconomics；Stability腸外營養(yǎng)是多種營養(yǎng)藥物的混合物，屬不穩(wěn)定體系，其穩(wěn)定性受液體的pH、陽離子濃度、葡萄糖濃度等因素影響；不合理的腸外營養(yǎng)用藥會導(dǎo)致患者肝腎功能異常、肝性腦病、低蛋白血癥、腸功能受損等，同時使患者經(jīng)濟利益受到損失。因此，在設(shè)計處方時，既要根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、臨床診斷、肝腎功能、年齡等個體情況進行營養(yǎng)藥物的配比，又要考慮藥物高效、安全、經(jīng)濟及藥物之間相互作用對營養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響。筆者對我院腸外營養(yǎng)醫(yī)囑用藥合理性及經(jīng)濟性進行回顧性分析與點評，以期為臨床合理用藥提供參考。

R969.3

A

1001-0408（2017）20-2754-04

2016-09-05

2017-04-10）

（編輯：晏 妮）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目（No.20160466）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：臨床營養(yǎng)。電話：0311-85988342。E-mail：liyao_nutrition@126.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：腸外營養(yǎng)。電話：0311-85988843。E-mail：shiyingqinfx@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.05