田夢媛，崔 丹，張欲曉，殷 瀟，方 欣，胡江藺（武漢大學(xué)健康學(xué)院全球健康研究中心，武漢 430071）

·藥物經(jīng)濟學(xué)·

3種抗腫瘤靶向藥物的可負(fù)擔(dān)性評價
——以湖北省為例

田夢媛＊，崔 丹#，張欲曉，殷 瀟，方 欣，胡江藺（武漢大學(xué)健康學(xué)院全球健康研究中心，武漢 430071）

目的：評價湖北省城鄉(xiāng)居民對吉非替尼、曲妥珠單抗、舒尼替尼3種抗腫瘤靶向藥物的可負(fù)擔(dān)性，為我國惡性腫瘤靶向藥物的醫(yī)保準(zhǔn)入提供參考。方法：參考湖北省腫瘤登記年報中3種惡性腫瘤的發(fā)病率和湖北省城鄉(xiāng)居民收入數(shù)據(jù)，結(jié)合國家藥價談判中的“降低50%進口藥價格”的政策，假設(shè)藥物進入醫(yī)保報銷目錄，分別采用世界衛(wèi)生組織/國際健康行動組織（WHO/HAI）標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法、災(zāi)難性衛(wèi)生支出評價法和致貧作用評價法計算3種藥物的可負(fù)擔(dān)性。結(jié)果：按WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法，3種藥物降價50%報銷前后的可支付性增量為64.00%～74.00%；按災(zāi)難性衛(wèi)生支出評價法，吉非替尼、曲妥珠單抗、舒尼替尼3種藥物降價50%再經(jīng)醫(yī)保報銷，分別會造成20.00%、59.28%、35.48%的城鎮(zhèn)用藥患者，以及50.63%、74.72%、75.93%的農(nóng)村用藥患者產(chǎn)生災(zāi)難性支出；按致貧作用評價法，3種藥物降價50%且報銷后在城鎮(zhèn)與農(nóng)村造成因病致貧的患者占比均不超過31.95%。結(jié)論：國家藥價談判降價50%后3種抗腫瘤靶向藥物對農(nóng)村居民造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較城鎮(zhèn)居民嚴(yán)重。在制定政策時應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)、藥價及病種來調(diào)整相應(yīng)報銷比例，平衡不同疾病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

抗腫瘤靶向藥物；可負(fù)擔(dān)性評價；醫(yī)保；湖北?。患翘婺?；曲妥珠單抗；舒尼替尼

惡性腫瘤危害人類健康，其發(fā)病率和病死率持續(xù)上升?？鼓[瘤靶向藥物對于無法手術(shù)和放/化療的患者可延長其生存期、改善其生存質(zhì)量，但高昂的藥價卻是其因病致貧或返貧的重要因素之一[1]。本文針對治療我國男性發(fā)病率排名第一的肺癌[2]和女性發(fā)病率排名第一的乳腺癌[3]及治療費用較高的腎癌3種惡性腫瘤的靶向藥物的可負(fù)擔(dān)性進行評價，在國家藥價談判背景下對抗腫瘤靶向藥物的保障機制提出建議，為我國治療惡性腫瘤的靶向藥物醫(yī)保準(zhǔn)入提供參考。

1 資料與方法

1.1 藥物可負(fù)擔(dān)性的評價方法分類

針對藥物可負(fù)擔(dān)性，目前國際上主要有3種評價方法——第一，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和國際健康行動組織（Health Action International，HAI）于2008年提出的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法，即以政府部門非技術(shù)工人的最低日工資（LPGW）為單位，計算某一疾病的藥物費用折合成該工資的天數(shù)，以衡量該疾病的可負(fù)擔(dān)性。第二，災(zāi)難性衛(wèi)生支出評價法（The catastrophic health expenditure method），即當(dāng)疾病的藥物費用超過一個家庭可支配能力的一定比例則認(rèn)為該費用對患者家庭造成災(zāi)難性支出（不可負(fù)擔(dān)）。對于類似惡性腫瘤的重大疾病，藥物費用占治療費用很大比例，可通過直接測算家庭藥物災(zāi)難性支出發(fā)生的頻率與強度來衡量該類疾病藥物費用對患者家庭造成的災(zāi)難性支出情況。其3個維度衡量指標(biāo)為災(zāi)難性支出的發(fā)生頻率、強度與平均超支水平（Mean positive overshoot，MPO）。第三，致貧作用評價法（The impoverishment method），即當(dāng)患者的收入水平因為疾病治療費用而從貧困線以上降至貧困線以下（因病致貧）時，可以認(rèn)為該疾病的藥物費用對患者存在致貧風(fēng)險。

1.2 病種、藥物與研究對象選取

本研究選取《2012中國腫瘤登記年報》中男性發(fā)病率第一位的肺癌、女性發(fā)病率第一位的乳腺癌以及藥物治療費用相對較高的腎癌為目標(biāo)病種，吉非替尼、曲妥珠單抗與舒尼替尼分別為治療上述3種腫瘤的靶向藥物；以湖北省為例，參考《2014湖北省腫瘤登記年報》中3種惡性腫瘤的發(fā)病率，選擇2015年湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及“新農(nóng)合”的所有參保人中3種惡性腫瘤患者為研究對象。

1.3 藥價確定

首先，對湖北省腫瘤醫(yī)院等3所“三甲”醫(yī)院腫瘤科的30名臨床醫(yī)師進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為本研究所涉及靶向藥物的可使用患者比例、效果及價格等，最終得到本研究所采用的患者可承受、醫(yī)師能認(rèn)可的建議年藥物費用。其次，結(jié)合國家藥價談判中的“降低50%進口藥價格”的政策，得到降價50%后的藥物費用[4]。最后，結(jié)合湖北省各級醫(yī)院就診流向和醫(yī)保承受能力，假設(shè)藥物進入醫(yī)保報銷目錄，得出藥物最終的個人負(fù)擔(dān)費用，詳見表1（表中的“藥物費用”均是指本研究中靶向藥物的費用；“醫(yī)保報銷后個人負(fù)擔(dān)費用”是結(jié)合2016年湖北省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民保險和“新農(nóng)合”起付線及分段報銷比例綜合計算得出的個人付擔(dān)費用均值。下文同）。

表1 3種惡性腫瘤的發(fā)病和用藥情況及藥物費用匯總Fig 1 Incidence and medication of 3 kinds of malignant tumor and drug expenses summary

1.4 藥物可負(fù)擔(dān)性評價

1.4.1 WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法 考慮到3種疾病的療程及用藥周期較長，且我國患者的醫(yī)藥費一般由整個家庭承擔(dān)，故本研究改進WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法，計算3種疾病的年藥物費用相當(dāng)于城鄉(xiāng)居民家庭年收入的倍數(shù)，該倍數(shù)＜1表示可負(fù)擔(dān)， 1表示不可負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民家庭年收入根據(jù)《湖北統(tǒng)計年鑒2015》得到，詳見表2、表3。

表2 湖北省農(nóng)村居民家庭年收入分組Fig 2 Annual income groups of rural households in Hubei province

1.4.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出評價法 （1）WHO認(rèn)為藥物費用超過家庭可支配收入一定比例時即可視為災(zāi)難性支出，其關(guān)鍵變量有：①家庭藥物（現(xiàn)金）支出；②家庭總資源（收入或消費）；③閾值，將家庭藥物支出與家庭總資源的比值與閾值比較，高于閾值即認(rèn)為是災(zāi)難性支出[8]?？紤]到我國居民的理財習(xí)慣，確定本研究中的家庭可支配收入為家庭年收入中除去食品開銷部分；閾值選擇WHO推薦的40%。（2）災(zāi)難性支出發(fā)生頻率：即發(fā)生災(zāi)難性支出的家庭數(shù)量與接受調(diào)查的家庭數(shù)量之比。頻率越高，說明發(fā)生災(zāi)難性支出患者數(shù)所占比例越大。計算，H為災(zāi)難性支出發(fā)生頻率；N為用藥患者家庭數(shù)量；患者藥物支出達(dá)到災(zāi)難性支出時E＝1，未達(dá)到時E＝0）。（3）災(zāi)難性支出發(fā)生強度：即家庭藥物支出與家庭總資源的比值減去災(zāi)難性支出閾值再除以接受調(diào)查的家庭數(shù)量。強度越大，說明藥物支出占家庭可支配收入的比例越高。計算公式為：Oi＝Ei（Ti/xi）－z（式中，O為災(zāi)難性支出發(fā)生強度；T為家庭年藥物費用；x為家庭可支配收入；z為災(zāi)難性支出閾值）、即災(zāi)難性支出發(fā)生強度與發(fā)生頻率之比，該值不隨災(zāi)難性支出閾值變化而變化。計算公式為：MPO＝O/H。MPO越高，說明在不考慮閾值影響的情況下[9]，藥物費用給患者家庭造成的災(zāi)難性支出越嚴(yán)重。

表3 湖北省城鎮(zhèn)居民家庭年收入分組Fig 3 Annual income groups of urban households in Hubei province

1.4.3 致貧作用評價法 采用本方法時，需關(guān)注的是原本不貧困但因疾病治療導(dǎo)致收入低于貧困線的患者，不考慮患病前即陷入貧困的人群[10]。與災(zāi)難性支出評價大致相同，該法也用到家庭收入，需根據(jù)湖北省低保線確定貧困線：城鎮(zhèn)居民每月450.1元/人，農(nóng)村居民每月320元/人[11-12]。致貧率＝因病致貧患者數(shù)/用藥患者總數(shù)×100%。

1.4.4 可支付性評價 藥物可支付性一般相對于患者的可支配收入（實際收入）而言，系患者扣除實際藥物費用支出后的剩余收入占可支配收入的比重。計算公式為：藥物可支付性＝（可支配收入－實際藥物費用）/可支配收入×100%；可支付性增量＝醫(yī)保報銷前的藥物可支付性－醫(yī)保報銷后的藥物可支付性。

結(jié)合上述方法，本研究擬從計算結(jié)果在微觀上分析3種靶向藥物的個人負(fù)擔(dān)費用，宏觀上計算湖北省3種靶向藥物的總體致貧情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法評價結(jié)果

根據(jù)湖北省城鄉(xiāng)居民家庭年均收入確定的3種抗腫瘤靶向藥物的可負(fù)擔(dān)性結(jié)果見表4。

表4 3種抗腫瘤靶向藥物按WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法測算出的個人可負(fù)擔(dān)性結(jié)果Fig 4 Individual affordability of 3 targeted anti-tumor drugs calculated by WHO/HAI standard survey method

由表4可知，降價50%后，3種藥物費用相當(dāng)于城鎮(zhèn)家庭年均收入的倍數(shù)均＜1，但曲妥珠單抗和舒尼替尼對于農(nóng)村家庭而言屬于不可負(fù)擔(dān)的藥物；降價50%且報銷后，對于城鎮(zhèn)及農(nóng)村患者，三者均屬于家庭可負(fù)擔(dān)的藥物，報銷前后可支付性增量均較高。

2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出評價法評價結(jié)果

按照災(zāi)難性衛(wèi)生支出評價法和表2、表3內(nèi)容，3種抗腫瘤靶向藥物所致城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性支出的發(fā)生頻率與涉及人數(shù)、發(fā)生強度及MPO分別見表5～表7。

表5 3種抗腫瘤靶向藥物所致災(zāi)難性支出的發(fā)生頻率與涉及人數(shù)Fig 5 Frequency and the number of persons involved of catastrophic expenditures caused by 3 targeted anti-tumor drugs

表6 3種抗腫瘤靶向藥物所致災(zāi)難性支出的發(fā)生強度Fig 6 Intensity of catastrophic expenditures caused by 3 targeted anti-tumor drugs

表7 3種抗腫瘤靶向藥物所致MPOFig 7 MPO caused by 3 targeted anti-tumor drugs

由表5～表7可知：第一，以40%為閾值，在降價50%后，男性發(fā)病率最高（也是總發(fā)病率最高）的肺癌的靶向藥物吉非替尼可造成湖北省6 784位城鎮(zhèn)居民和8 130位農(nóng)村居民發(fā)生災(zāi)難性支出。第二，降價50%且報銷后，對于城鎮(zhèn)患者家庭，3種抗腫瘤靶向藥物災(zāi)難性支出的發(fā)生頻率、強度和MPO均明顯下降，尤其是吉非替尼的發(fā)生強度和MPO為0。對于農(nóng)村患者家庭，降價50%且報銷后曲妥珠單抗和舒尼替尼的發(fā)生頻率降低幅度相對較小，但發(fā)生強度與MPO均有較大程度下降，說明對于農(nóng)村地區(qū)而言，醫(yī)保報銷前后發(fā)生災(zāi)難性支出的人數(shù)不會有明顯變化，但患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)會減輕。

2.3 致貧作用評價法評價結(jié)果

按照致貧作用的評價法和表2、表3內(nèi)容，以及湖北省低保線計算3種抗腫瘤靶向藥物的致貧率和致貧人數(shù)，詳見表8。

由表8可知，無論在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，3種抗腫瘤靶向藥物降價50%且報銷后的致貧率均較低，若3種藥物均實行醫(yī)保報銷機制，將明顯緩解因病致貧現(xiàn)象。

3 建議

3.1 根據(jù)實際情況確定納入醫(yī)保報銷目錄的藥物

抗腫瘤藥物價格昂貴，從本研究可看出，3種抗腫瘤靶向藥物在降價50%后仍超出農(nóng)村居民支付能力。因此，應(yīng)建立與完善抗腫瘤靶向藥物保障機制與報銷政策，通過綜合考慮疾病的發(fā)病率與死亡率、患病人數(shù)、患者生存期、藥物費用、療程、地區(qū)經(jīng)濟情況來確定納入醫(yī)保報銷目錄的藥物種類；綜合醫(yī)?；鸪惺苣芰?、藥物療效、可使用藥物患者數(shù)量，并參照國外保障現(xiàn)狀與國內(nèi)如浙江、青島等已將部分靶向藥物納入報銷范圍的省市情況進行病種及藥物的遴選與價格談判。

表8 3種抗腫瘤靶向藥物的致貧率與致貧人數(shù)Fig 8 Poverty rate and poverty population caused by 3 targeted anti-tumor drugs

3.2 有針對性地建立醫(yī)療救助項目

在全球范圍內(nèi)，每10位惡性腫瘤幸存者里面就有3位面臨經(jīng)濟問題，這導(dǎo)致了其持續(xù)的心理和生理問題。許多腫瘤患者都會因昂貴的治療費用放棄或推遲就醫(yī)、錯過隨訪，而這些均會增加惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險[13]。本研究中雖假設(shè)城鎮(zhèn)和農(nóng)村采取相同的報銷政策，且報銷后藥價統(tǒng)一，卻發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)和農(nóng)村患者的個人負(fù)擔(dān)依然有很大差距；此外，本研究中3種抗腫瘤靶向藥物采用的是相同的報銷比例，但對于藥價較高的曲妥珠單抗與舒尼替尼，造成災(zāi)難性支出的情況與致貧情況均比吉非替尼嚴(yán)重。因此，建議在靶向藥物醫(yī)保報銷的過程中應(yīng)根據(jù)藥物市場價格調(diào)整相應(yīng)報銷比例，使不同疾病患者的負(fù)擔(dān)情況趨于平衡。

4 討論

本研究存在一定的局限性：在采用WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法分析時使用的是城鄉(xiāng)居民家庭年均收入，但實際情況中生活條件較好的家庭花費在醫(yī)療上的費用可以高于其收入；同時，工資較低但存款較高的家庭被歸為了不可負(fù)擔(dān)類；而收入與存款均較低的家庭，由于無力承擔(dān)家庭日常開銷，因而更無法承擔(dān)相應(yīng)的疾病治療費用。此外，本研究在計算時假設(shè)患有3種惡性腫瘤的患者均應(yīng)用對應(yīng)的靶向藥物，未考慮因各種原因沒使用該藥物的患者以及沒有適應(yīng)證但盲目使用該藥物的患者。

我國的醫(yī)保僅提供社會平均水平保障，若要惡性腫瘤患者負(fù)擔(dān)得起自身藥物治療費用，需要建立完善的藥物報銷機制與制訂適當(dāng)?shù)膱箐N比例，調(diào)動藥企、第三方商業(yè)保險、慈善機構(gòu)及民政部門共同參與，各省市建立相應(yīng)的救助制度，必要時實行專項資金管理；為保證患者的權(quán)益及療效，建議可配套責(zé)任醫(yī)師制、定點醫(yī)療制、特供藥房制等；參保人申請救助的材料經(jīng)審核通過后，應(yīng)根據(jù)患者具體家庭經(jīng)濟狀況適當(dāng)降低或取消起付報銷線，或起付報銷線的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上一年度居民的人均收入水平設(shè)定，以保證更多患者可以得到治療而不會因病返貧、因病致貧。

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[11] 民政部.2016年2月份全國縣以上農(nóng)村低保情況[EB/ OL].（2016-03-21）[2016-05-30].http：//www.mca.gov. cn/article/sj/.

[12] 民政部.2016年2月份全國縣以上城鎮(zhèn)低保情況[EB/ OL].（2016-03-21）[2016-05-30].http：//files2.mca.gov. cn/www/201603/20160321151357184.htm.

[13] Kale HP，Carroll NV.Self-reported financial burden of cancer care and its effect on physical and mental health-related quality of life among US cancer survivors[J].Cancer，2016，122（8）：283-289.

（編輯：胡曉霖）

Affordability Evaluation for 3 Kinds of Anti-tumor Targeted Drugs：Taking Hubei Province as an Example

TIAN Mengyuan，CUI Dan，ZHANG Yuxiao，YIN Xiao，F(xiàn)ANG Xin，HU Jianglin（Global Health Research Institute，School of Health Science，Wuhan University，Wuhan 430071，China）

OBJECTIVE：To evaluate the affordability of 3 anti-tumor targeted drugs gefitinib，trastuzumab and sunitinib in urban and rural residents of Hubei province，and to provide reference for medical insurance price admission of anti-malignant tumor targeted drugs in China.METHODS：Referring to the incidence of malignant tumor stated in statistical yearbook of Hubei province and income data of urban and rural residents in Hubei province，based on the policy of reducing the price of imported drugs by 50%mentioned in the national drug price negotiations，and assume the drugs are included in the medical insurance reimbursement list，WHO/HAI standard survey method，catastrophic expenditure evaluation method and poverty effect evaluation method were adopted to calculate the affordability of 3 drugs.RESULTS：According to WHO/HAI standard survey method，increment of payment for 3 drugs were 64.00%-74.00%before and after 50%discount and reimbursement.According to catastrophic expenditure evaluation method，50%discount of gefitinib and reimbursement gefitinib，trastuzumab and sunitinib in urban area would result in catastrophic expenditures of 20.00%、59.28%and 35.48%patients；in rural area，would result in catastrophic expenditures of 50.63%、74.72%and 75.93%patients.According to poverty effect evaluation method，50%discount of 3 drugs and reimbursement caused less than 31.95%urban and rural patients falling to poverty.CONCLUSIONS：Fifty percentage discount of 3 anti-tumor targeted drugs mentioned in the national drug price negotiations cause the economic burden more serious for rural residents than urban residents.In the formulation of policies，the corresponding reimbursement ratio should be adjusted according to urban and rural areas，drug price and disease types for a balance of patients with different economic burden.

Anti-tumor targeted drugs；Affordability evaluation；Medical insurance；Hubei province；Gefitinib；Trastuzumab；Sunitinib

R956

A

1001-0408（2017）20-2746-04

2016-07-14

2016-11-04）

＊碩士研究生。研究方向：藥物政策與衛(wèi)生事業(yè)管理。電話：027-68759936。E-mail：snwyhi@126.com

#通信作者：副教授，博士。研究方向：藥物政策與衛(wèi)生事業(yè)管理。電話：027-68759936。E-mail：alyssazz@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.03