王煥莉，張啟明，王義國，王 楓，王亞超

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

【理論探討】

證候要素痰飲的確認(rèn)依據(jù)

王煥莉1，張啟明2△，王義國2，王 楓1，王亞超1

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

目的：給出證候要素痰飲的確認(rèn)依據(jù)。方法：依托中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫，篩選能且僅能用痰飲作出直接解釋的癥狀臨床特征。結(jié)果：(咳、吐)痰、(喉間)痰鳴是痰飲的特異性癥狀臨床特征。結(jié)論：證候要素的確認(rèn)依據(jù)是其具有特異性的癥狀臨床特征,病機(jī)解釋是建立證候要素與癥狀臨床特征的理論依據(jù)。痰飲的發(fā)病部位在肺胃，痰飲可能是指呼吸道和消化道黏膜的分泌物。痰飲具有特異性的癥狀臨床特征，是證候要素，任何一個(gè)癥狀臨床特征的出現(xiàn)都可直接診斷為痰飲。

證候要素；痰飲；特異性的癥狀臨床特征

“百病皆由痰作祟”，痰飲具有致病廣泛、變化多端的特點(diǎn)。停留于肺可致咳嗽、哮喘、胸悶胸痛，流注于經(jīng)絡(luò)可致口眼歪斜、肢體麻木、半身不遂，阻滯于心可致神昏譫語、癡呆、癲狂，結(jié)聚于肌膚可致痰核、瘰疬，凝集于咽喉可致咽如物梗等。顯然，這些癥狀都與痰飲有密切關(guān)系，但卻沒有一個(gè)癥狀是痰飲的特有癥狀，即這一癥狀出現(xiàn)時(shí)必然診斷為痰飲。為此，本文提出特異性的癥狀臨床特征概念，并給出了其確認(rèn)方法，可望為痰飲找到特異性的癥狀臨床特征，以確認(rèn)其為證候要素。

1 定義

1.1 證候要素

證候要素是組成證候名稱或證候診斷的基本要素[1]，分為病位要素和病性要素兩類。如在“痰熱壅肺”證候中，肺是病位要素，痰、熱是病性要素。王永炎團(tuán)隊(duì)[2]提出了29個(gè)證候因素，朱文鋒團(tuán)隊(duì)[3]提出的53個(gè)證素，應(yīng)是中醫(yī)證候要素的重要研究成果。

1.2 直接病機(jī)解釋

病機(jī)解釋是關(guān)于疾病與證候之間、證候與證候之間、證候與癥狀之間因果關(guān)系的中醫(yī)理論解釋[4]。當(dāng)出現(xiàn)某癥狀時(shí)，對(duì)其發(fā)生機(jī)理作出的最直接的中醫(yī)理論解釋稱為該癥狀的直接病機(jī)解釋。如痰濕蘊(yùn)肺出現(xiàn)胸悶憋氣的中醫(yī)理論解釋為，肺主宣發(fā)肅降，痰濕蘊(yùn)肺、肺氣不利故出現(xiàn)胸悶憋氣。肺氣不利是對(duì)胸悶憋氣的直接病機(jī)解釋，痰濕是胸悶憋氣的間接病機(jī)解釋。

1.3 特異性的癥狀臨床特征

癥狀的臨床特征是指具有診斷意義的構(gòu)成癥狀的基本要素，包括功能特征、部位特征、性質(zhì)特征和影響因素[5]。如“胸部悶痛，入夜尤甚”，其部位特征是胸部，性質(zhì)特征是悶痛，影響因素是入夜尤甚。能且僅能用某證候要素作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征稱為該證候要素的特異性癥狀臨床特征。

2 資料來源

選取包含證候名稱、癥狀群及病機(jī)解釋3種內(nèi)容的10本權(quán)威著作[6-15]，以王永炎團(tuán)隊(duì)提出的證候因素和朱文鋒團(tuán)隊(duì)提出的證素作為備選證候要素，建立備選證候要素、癥狀的臨床特征及病機(jī)解釋三者之間一一對(duì)應(yīng)的中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫，包含12407個(gè)條目。其中，能用痰、飲作出病機(jī)解釋的癥狀有頭暈?zāi)垦?、胸悶胸痛、咳嗽、咳痰、哮喘、喉中痰鳴、惡心嘔吐、吐痰、口吐涎沫、喃喃自語、神昏、譫語癡呆、癲狂、失眠、口眼歪斜、肢體麻木、半身不遂、咽如物梗、脅下、脘腹、小腹、少腹的腫塊，瘰疬痰核，陰疽、肥胖、苔膩、脈滑等。其中口吐涎沫、喃喃自語、神昏、譫語、癡呆、癲狂、失眠等癥狀是具有功能特征的癥狀，表征了中醫(yī)心藏神功能的異常。

3 方法及結(jié)果

3.1 能用痰飲作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征

在能用痰飲作出病機(jī)解釋的癥狀中，有的能用痰飲做出直接病機(jī)解釋，如痰阻氣道故發(fā)喉中痰鳴，下文表達(dá)為(喉中)痰鳴。有的只能用痰作出間接病機(jī)解釋，如咳嗽、哮喘都是痰飲阻肺、肺氣上逆所致。其中，肺氣上逆是咳嗽、哮喘的直接病機(jī)解釋，痰飲是咳嗽、哮喘的間接病機(jī)解釋。類似地，痰飲也不是惡心嘔吐的直接病機(jī)，因?yàn)樘碉嬜铚改c、胃氣上逆才見惡心嘔吐；痰飲也不是(口眼)歪斜、(肢體)麻木、(半身)不遂的直接病機(jī)解釋，因?yàn)樘碉嬜栌诮?jīng)絡(luò)，風(fēng)邪內(nèi)生才見(口眼)歪斜、(肢體)麻木、(半身)不遂。

能用痰、飲做出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征有：(頭)暈、(目)眩、(胸)悶、(胸)痛、(咳)痰、(喉中)痰鳴、 (吐)痰、 (咽)如物梗、(脅下、脘腹、小腹、少腹)腫塊、瘰疬痰核、(陰)疽、肥胖、(苔)膩、(脈)滑。

3.2 能且僅能用痰飲作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征

在能用痰飲作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征中，有的只能用痰飲作出直接病機(jī)解釋，有的還可用其他證候要素作出直接病機(jī)解釋。如痰飲上蒙清竅、氣血兩虛都可導(dǎo)致(頭)暈、(目)眩；痰飲阻肺、心脈瘀阻都可導(dǎo)致(胸)悶、(胸)痛；痰氣互結(jié)于咽喉才見(咽)如物梗；痰、飲、瘀血、氣滯、蟲積、食滯都可導(dǎo)致(脅下、脘腹、小腹、少腹、皮膚)腫塊；痰、飲、瘀血、氣滯都可導(dǎo)致瘰疬痰核和(陰)疽；痰、飲、水濕留滯機(jī)體都可導(dǎo)致肥胖；痰、飲、濕濁、食積都可導(dǎo)致(苔)膩、(脈)滑。能且僅能用痰、飲作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征有(咳)痰、(喉中)痰鳴、(吐)痰。

4 討論

在包含12407個(gè)條目的中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫中，能用痰作出病機(jī)解釋的有259個(gè)條目，能用飲作出病機(jī)解釋的有18個(gè)條目，但能用飲作出病機(jī)解釋的18個(gè)條目都同時(shí)出現(xiàn)在痰所涉及的條目中。

圖1顯示，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為痰質(zhì)地黏稠，飲質(zhì)地清稀，但都是人體津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，因?yàn)橹虏√攸c(diǎn)類似，臨床常痰飲并稱，故本文將痰飲合并為痰飲。痰飲導(dǎo)致的特異性的癥狀臨床特征的病機(jī)解釋。

生理狀態(tài)下，呼吸道黏膜表面被杯狀上皮細(xì)胞和黏液腺分泌的黏液凝膠層所覆蓋，以利黏附異物顆粒[16]。人的呼吸道每天能產(chǎn)生約100 ml的黏液，只是這些黏液借纖毛運(yùn)動(dòng)被送到呼吸道的上端后不知不覺被吞咽下去了，所以不會(huì)感覺有痰。但當(dāng)呼吸道有病變時(shí)黏液的分泌增加，刺激呼吸道產(chǎn)生咳嗽的動(dòng)作將痰排出，稱為咳痰。分泌物刺激支氣管收縮，氣道變窄，氣道內(nèi)氣流流速加快，當(dāng)高速的氣流經(jīng)過停聚的分泌物時(shí)就會(huì)在喉間產(chǎn)生痰鳴現(xiàn)象。

生理狀態(tài)下，胃的表面上皮細(xì)胞、泌酸腺的黏液頸細(xì)胞、賁門腺和幽門腺都分泌黏液形成凝膠層，對(duì)胃黏膜起到保護(hù)和潤滑作用[17]。

胃蛋白酶對(duì)這一凝膠層有水解作用，但水解的速度與黏液分泌的速度相等。當(dāng)胃中黏液分泌過多或胃蛋白酶水解功能降低，大量黏液停積胃中，刺激胃黏膜自主神經(jīng)或胃自主神經(jīng)紊亂而發(fā)生嘔吐黏液現(xiàn)象，即吐痰或嘔吐痰涎。

概言之，證候要素的確認(rèn)依據(jù)是其具有特異性的癥狀臨床特征。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的痰飲可能是指呼吸道和消化道黏膜的分泌物，質(zhì)地黏稠的為痰，清稀的為飲。但飲不具有特異性癥狀臨床特征，不是證候要素，故本文將痰飲并稱。臨床所見的有形痰飲均是通過呼吸道咳出或經(jīng)消化道吐出兩種方式排出體外，即有形痰飲的病變部位都在肺胃。痰飲具有(咳、吐)痰、(喉間)痰鳴的特異性癥狀臨床特征，是證候要素。臨證出現(xiàn)其中任何一個(gè)特異性臨床特征都可直接辨識(shí)為痰飲。

圖1 痰飲特異性癥狀臨床特征病機(jī)解釋

[1] 王永炎,張啟明,張志斌.證候要素及其靶位的提取[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,30(1):6.

[2] 張志斌,王永炎. 證候名稱及分類研究的回顧與假設(shè)的提出[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,26(2):1-4.

[3] 朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:36-208.

[4] 于東林.中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵探討[J].中醫(yī)雜志,2014,55(6):537-538.

[5] 于東林，張磊，王義國，等.證候要素的診斷依據(jù)是癥狀的臨床特征[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(12):1624-1625.

[6] 朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:144-208.

[7] 王憶勤.中醫(yī)診斷學(xué)[M]. 北京:高等教育出版社,2012:113-135.

[8] 趙金鐸.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,1987:81-211.

[9] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:38-286.

[10] 歐陽锜.中醫(yī)癥證病三聯(lián)診療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:90-188.

[11] 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:107-140.

[12] 《中醫(yī)學(xué)》編輯委員會(huì) .中國醫(yī)學(xué)百科全書.中醫(yī)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:634-661.

[13] 江育仁.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:28-138.

[14] 羅元愷.中醫(yī)婦科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1986:36-165.

[15] 程紹恩,夏恩洪.中醫(yī)證候診斷治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1993:31-664.

[16] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:12-13.

[17] 朱家愷,黃潔夫,陳積圣.外科學(xué)辭典[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 311.

The Specific Symptom Characteristics of Syndrome Element of Phlegm

WANG Huan-li1, ZHANG Qi-ming2△, WANG Yi-guo2, WANG Feng1, WANG Ya-chao1

(1.ShanxiUniversityofChineseMedicine;ShanxiXianyang712046,China; 2.InstituteofBasicResearchinClinicalMedicine,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

Objective: to find out the specific symptom characteristicsfor the syndrome element of Phlegm. Methods: Based on the symptom-pathogenesis database of traditional Chinese medicine, screening the symptom characteristics that their pathogenesis can and only can be directly explained by the syndrome element of phlegm. Result: (coughout, vomit) phlegm, gurgling with sputum are the specific symptom characteristics of the syndrome element of phlegm. Conclusions:The evidences that can confirm a syndrome element is that the syndrome element has specific symptom characteristics. Pathogenesis explanation is the theoretical basisthat can confirm the specific relationship between a syndrome element and its symptom characteristics. The pathogenic locations of phlegm are generally in lung and stomach. Phlegm may refer to the secretion from the mucosa of respiratory and digestive tract. The phlegm has specific symptom characteristics, therefore, it is a syndrome element. The appearance of any symptom characteristics mentioned above can be diagnosed as syndrome element of phlegm directly.

Syndrome element; Phlegm; Specific symptom characteristics

國家重大科技專項(xiàng)(2012ZX10005010-004)-基于臨床科研一體化平臺(tái)的中醫(yī)診治艾滋病等傳染病的真實(shí)世界研究; 國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81274007)-基于肢端汗出和溫度檢測的動(dòng)脈硬化閉塞癥中醫(yī)療效評(píng)價(jià)研究; 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所第九批第十批自主選題(Z0408，Z0468)；中國

王煥莉(1990-)，女，在讀碩士,從事中醫(yī)腦病的診療規(guī)律研究。

△通訊作者：張啟明(1964-)，男，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)理論的定量和實(shí)證研究，Tel：010-64014411-3311，E-mail:zhang_917@126.com。

R222.19

A

1006-3250(2017)05-0621-02

2016-10-26