傅錦波 羅曄哲 洪曉泉 林恩德 曠鵬昊 陳清貴 嚴(yán) 威 吳國(guó)洋

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，廈門 361004)

·臨床論著·

經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的對(duì)比研究*

傅錦波 羅曄哲 洪曉泉 林恩德 曠鵬昊 陳清貴 嚴(yán) 威 吳國(guó)洋**

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，廈門 361004)

目的 比較經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 我院2013年1月～2016年1月手術(shù)治療201例單側(cè)甲狀腺良性疾病，根據(jù)患者意愿，其中96例采用經(jīng)腋窩入路，105例采用經(jīng)胸乳入路，術(shù)中均不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 手術(shù)均獲成功。與經(jīng)胸乳組相比，經(jīng)腋窩組手術(shù)時(shí)間短[(56.9±13.6)min vs. (71.4±11.3)min，t=-8.258，P=0.000]，術(shù)中出血少[(14.0±8.5) ml vs. (21.0±12.5)ml，t=-4.553，P=0.000]，術(shù)后引流少[(33.5±14.4)ml vs. (51.1±22.0)ml，t=-6.630，P=0.000]。2組住院時(shí)間差異無顯著性[(5.3±0.9)d vs. (5.4±1.1)d，t=-0.475，P=0.635]。2組均無喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)腋窩及胸乳入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種安全可行的方法，但經(jīng)腋窩入路創(chuàng)傷程度及手術(shù)時(shí)間優(yōu)于經(jīng)胸乳入路。

甲狀腺切除術(shù)； 腔鏡； 腋窩徑路； 胸乳徑路

甲狀腺疾病多發(fā)于女性，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留有瘢痕，影響美觀[1，2]。隨著手術(shù)器械的完善，腔鏡技術(shù)的提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)已逐漸成為甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是良性結(jié)節(jié)的可選術(shù)式，將切口隱蔽于胸前或腋窩，達(dá)到良好的美容效果[3～7]。2013年1月～2016年1月，我們對(duì)201例單側(cè)甲狀腺良性疾病行患側(cè)腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)，其中96例采用經(jīng)腋窩入路，105例采用經(jīng)胸乳入路。本文對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行回顧性對(duì)比研究，對(duì)兩者的優(yōu)缺點(diǎn)作進(jìn)一步探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫物位于一側(cè)；腫物最大直徑≤5 cm，若為多個(gè)結(jié)節(jié)，則該側(cè)腺體直徑≤5 cm；術(shù)前超聲檢查診斷為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)甲)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺惡性腫瘤；甲狀腺炎或既往頸部有放療或手術(shù)；嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病不能耐受或接受手術(shù)者。

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)入路選擇根據(jù)病人意愿，經(jīng)腋窩組96例，經(jīng)胸乳組105例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腋窩入路 氣管內(nèi)插管全麻。仰臥平躺位，患側(cè)上臂外展90°，使患側(cè)腋窩完全暴露。距患側(cè)腋窩頂4 cm腋前線與腋中線中點(diǎn)位置做10 mm切口，以甲狀腺分離棒自此切口經(jīng)皮下向患側(cè)甲狀腺部潛行游離，形成皮下隧道。置入10 mm trocar和30°腹腔鏡。注入CO2，維持壓力6～8 mm Hg。距切口上、下方2 cm各做5 mm切口，直視下向隧道內(nèi)置入5 mm trocar，分別置入無損傷抓持鉗及電鉤。在直視下用電鉤在胸大肌淺面及頸闊肌間的疏松結(jié)締組織分離。多采用胸鎖乳突肌間的肌間入路，即為胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進(jìn)入，顯露頸前肌群。改用超聲刀，順肌纖維方向切開頸前肌，即可顯露甲狀腺及腫塊。對(duì)胸鎖乳突肌不發(fā)達(dá)者也可將胸鎖乳突肌完全分離后，從其內(nèi)側(cè)的頸前肌群進(jìn)入。從側(cè)后方將甲狀腺向前上方提起，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈。用超聲刀處理甲狀腺上、下極時(shí)，應(yīng)緊貼腺體切斷，注意勿損傷喉上神經(jīng)。術(shù)中不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，盡量保留后背側(cè)約5 mm厚少量正常腺體，避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。對(duì)于腫瘤位于下極背側(cè)者，應(yīng)仔細(xì)分離甲狀腺周圍筋膜，緊貼下極分離顯露血管后超聲刀切斷，用無損傷分離鉗推開下極脂肪組織多可見喉返神經(jīng)。在保持與喉返神經(jīng)一定距離的情況下，用超聲刀切斷甲狀腺下動(dòng)脈，最后切開腺體及峽部，完成包括腫塊在內(nèi)的大部分腺體的患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。將腫物放入取物袋(使用電刀的塑料包裝袋)，從正中切口取出。頸前肌無需縫合，創(chuàng)面沖洗干凈后，置入負(fù)壓引流管，從正中切口引出，固定。

1.2.2 經(jīng)胸乳入路 氣管內(nèi)插管全麻后，患者取仰臥位兩腿分開，術(shù)者站在病人的兩腿之間。采用三孔法，先于乳溝中間切一10 mm切口，然后在左右乳暈上緣各取一5 mm的切口。手術(shù)步驟與腋窩入路基本相同，只是皮下隧道需分離更寬，上方至甲狀軟骨，兩側(cè)應(yīng)顯露雙側(cè)的胸鎖乳突肌。顯露頸白線后，超聲刀切開頸白線，將頸前肌群向一側(cè)牽拉，即可顯露甲狀腺組織。依照下極向上極的順序進(jìn)行。盡量保留甲狀腺后壁的約5 mm厚的部分腺體，完成包括腫塊在內(nèi)的大部分腺體的次全切除術(shù)。同樣置入取物袋，從正中切口取出。創(chuàng)面沖洗干凈后，縫合頸白線，置入負(fù)壓引流管，從右側(cè)乳暈切口引出，固定。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從皮膚切開至皮膚縫合完畢，除去術(shù)中等冰凍時(shí)間，以手術(shù)記錄為準(zhǔn)；②出血量：由術(shù)者根據(jù)負(fù)壓吸引及紗布血量累計(jì)估算[2]；③引流量：每日引流量之和(量杯測(cè)量)，每日引流量<20 ml拔管；④總住院時(shí)間：術(shù)前住院2天，術(shù)后恢復(fù)正常飲食，吞咽無明顯疼痛，切口愈合良好，可以出院；⑤術(shù)后并發(fā)癥：如聲音嘶啞，喉返神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

201例均成功完成腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。與經(jīng)胸乳組比較，經(jīng)腋窩組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后引流量少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。2組總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后均未出現(xiàn)皮下氣腫、血腫、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。暫時(shí)性聲音嘶啞經(jīng)腋窩組3例，經(jīng)胸乳組5例，2組發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，均于3個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù)正常。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)效果良好，加上腔鏡下圖像的放大作用，術(shù)中容易辨認(rèn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺?gòu)亩档褪中g(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，近年來發(fā)展迅速，目前已成為甲狀腺疾病主要術(shù)式選擇之一[1，3，8]，適應(yīng)證有擴(kuò)大趨勢(shì)[8～10]。我們采用遠(yuǎn)離頸部的乳暈及腋窩作為手術(shù)入路，切口愈合后非常隱蔽，達(dá)到了良好的美容效果。

經(jīng)腋窩入路切口隱蔽，與患側(cè)甲狀腺距離較經(jīng)胸乳入路近，因此需建立皮下隧道的范圍較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血及術(shù)后引流量均較經(jīng)胸乳入路少。但手術(shù)是側(cè)方入路，不經(jīng)過頸白線，而從頸前肌群進(jìn)入，手術(shù)視野與傳統(tǒng)手術(shù)不同。又由于腋窩操作孔之間距離過近，手術(shù)操作難度相對(duì)較高，因此學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。而且因該入路難以越過正中線處理對(duì)側(cè)甲狀腺，僅適合于單側(cè)腺葉病變。

經(jīng)胸乳入路與傳統(tǒng)手術(shù)相同，均由頸白線進(jìn)入，更容易掌握。但切口位于乳溝處及兩乳暈上緣，切口距甲狀腺較遠(yuǎn)，建立隧道的范圍相對(duì)較寬，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢，少數(shù)患者術(shù)后胸前區(qū)皮膚感覺異常。由于此切口首先暴露甲狀腺下極，對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈及下靜脈的顯露較清晰，也能清晰顯露喉返神經(jīng)，但不能充分顯露上極是其缺點(diǎn)，對(duì)于處理甲狀腺下極疾病較容易。其優(yōu)點(diǎn)是能處理雙側(cè)甲狀腺腫瘤。

因?yàn)榻?jīng)腋窩入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血及術(shù)后引流量少的特點(diǎn)，我們認(rèn)為對(duì)于位于一側(cè)腺葉或者峽部的腫瘤可以優(yōu)先選擇經(jīng)腋窩入路。我們體會(huì)經(jīng)胸鎖乳突肌間入路手術(shù)野更容易顯露，尤其對(duì)于胸鎖乳突肌較發(fā)達(dá)者。要點(diǎn)是在胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間進(jìn)入，因?yàn)榇藭r(shí)胸骨頭與頸闊肌未分離，位于視野上方，從該間隙切開頸前肌群，便可清晰顯露甲狀腺，且因?yàn)闆]有肌肉阻擋，手術(shù)易于操作。均采用平臥位，肩下及頸部均無墊高，我們認(rèn)為并不會(huì)增加手術(shù)難度，而且減少因肩下及頸部墊高致頸部肌肉過伸，肌肉間出血不易發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)。術(shù)后未用彈力繃帶壓迫胸前，無術(shù)后出血及血腫。

暫時(shí)性聲音嘶啞腋窩組3例，胸乳組5例，均于3個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù)正常，我們認(rèn)為與術(shù)后組織炎癥水腫有關(guān)。腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)盡量避免神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。在氣管表面及喉返神經(jīng)走行區(qū)域，超聲刀的功能面應(yīng)朝上，超聲刀頭和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的安全距離至少5 mm。手術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)的區(qū)域即所謂危險(xiǎn)區(qū)是在腺體的下極背面，即喉返神經(jīng)進(jìn)入喉內(nèi)的一段[10]。避免損傷喉返神經(jīng)需要做到以下幾點(diǎn)：切除甲狀腺時(shí)應(yīng)盡量保留背面的少許正常甲狀腺組織；減少術(shù)中出血，保持手術(shù)野清晰，避免盲目止血；術(shù)中輕巧操作，用超聲刀盡量游離下動(dòng)脈，最好達(dá)到“骨骼化”再切斷；處理甲狀腺下極時(shí)將甲狀腺上提，遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)進(jìn)行血管和腺體的切割處理。另外，處理甲狀腺上極時(shí)將腺體上翻遠(yuǎn)離甲狀軟骨進(jìn)行，防止損傷喉上神經(jīng)。

我們認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全可行、美容效果好的方法，具有術(shù)后頸部無瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)腋窩入路及胸乳入路是腔鏡下甲狀腺手術(shù)的兩種常用手術(shù)途徑，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同病變選擇入路，以減少并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量。

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(修回日期：2016-11-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparative Study of Axillary Approach Versus Breast Approach for Endoscopic Thyroidectomy

Fu Jinbo, Luo Yezhe, Hong Xiaoquan, et al.

Department of General Surgery, Xiamen Zhongshan Hospital of Xiamen University, Xiamen 361004, China

Wu Guoyang, E-mail: wuguoyangmail@aliyun.com

Objective To compare the clinical value of axillary approach and breast approach for endoscopic thyroidectomy.Methods From January 2013 to January 2016, 201 patients with unilateral thyroid benign disease were divided into two groups according to the patient’s wishes, either receiving endoscopic thyroidectomy through axillary approach (96 cases) or breast approach (105 cases). The recurrent laryngeal nerve did not routinely display in both procedures. The operative time, blood loss, drainage volume, hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Results All the procedures were accomplished successfully. Compared with the breast group, the axillary group had shorter operation time [(56.9±13.6) min vs. (71.4±11.3) min,t=-8.258,P=0.000], less intraoperative blood loss [(14.0±8.5) ml vs. (21.0±12.5) ml,t=-4.553,P=0.000)], and less postoperative drainage [(33.5±14.4) ml vs. (51.1±22.0) ml,t=-6.630,P=0.000]. There was no significant difference in hospitalization time between the two groups [(5.3±0.9) d vs. (5.4±1.1) d,t=-0.475,P=0.635]. There were no severe complications such as injury of the recurrent laryngeal nerve or parathyroid gland in both groups. Conclusion Both procedures for endoscopic thyroidectomy are safe and effective, and the axillary approach is superior to breast approach in surgical trauma and operation time.

Thyroidectomy； Endoscopy； Axillary approach； Breast approach

廈門大學(xué)消化中心基金項(xiàng)目(201207)

A

1009-6604(2017)08-0688-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.004

2016-06-23)

**通訊作者，E-mail:wuguoyangmail@aliyun.com