張惠城，劉展亮，陳嘉裕，楊永遷，李偉龍

短節(jié)段椎弓根釘內固定對胸腰段脊柱爆裂骨折患者椎管形態(tài)及神經功能的影響

張惠城，劉展亮，陳嘉裕，楊永遷，李偉龍

目的探討短節(jié)段椎弓根釘內固定對胸腰段脊柱爆裂骨折患者椎管形態(tài)及神經功能的影響。方法收集2011年1月至2016年1月梅州市人民醫(yī)院采用短節(jié)段椎弓根釘內固定治療的41例胸腰段脊柱爆裂骨折患者的臨床資料，觀察手術前后患者椎管形態(tài)等影像學指標、神經功能以及SF-36生活質量量表評分的變化情況。結果隨訪時間12～50個月，平均隨訪時間21個月。術后1年患者椎體后緣骨塊突入椎管人數(shù)占比為15%（6/41），椎管占位百分率為（1.6±0.3）%，均顯著低于術前的80%（33/41）和（34.8±6.3）%，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者術后Cobb角、椎體前緣及后緣高度均明顯優(yōu)于術前（P＜0.05）；神經功能方面，術后1年患者Frankel分級較術前明顯改善（P＜0.05）；SF-36量表生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力、情感職能、精神健康及總體健康評分均顯著高于術前（P＜0.05）。術后發(fā)生椎弓根螺釘斷裂1例，無神經血管損傷并發(fā)癥發(fā)生。結論短節(jié)段椎弓根釘內固定可有效改善胸腰段脊柱爆裂骨折患者的椎管形態(tài)，減輕脊柱側彎程度，恢復椎體前后緣高度，促進神經功能恢復，提高生活質量，短期療效顯著。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；骨折固定術，內；椎弓根螺釘；椎管；神經功能

胸腰段脊柱爆裂性骨折是臨床常見的骨折類型之一。一旦骨折碎塊突向椎管，極易引起脊柱變形，令脊髓、神經進一步受壓，導致患者出現(xiàn)相應的肢體功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[1]。隨著脊柱外科內固定器械的進步以及手術技術的發(fā)展，短節(jié)段椎弓根釘內固定目前已成為治療胸腰段脊柱爆裂性骨折的有效手段之一[2-3]。本研究回顧性分析2011年1月至2016年1月我科采用短節(jié)段椎弓根釘內固定治療的41例胸腰段脊椎爆裂骨折患者的臨床資料，旨在觀察該術式對患者椎管形態(tài)變化及神經功能的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入標準：①年齡≥20歲；②骨折部位存在明顯的疼痛與腫脹；③CT檢查顯示相應節(jié)段存在椎管內占位；④符合短節(jié)段椎弓根釘內固定手術指征；⑤獲隨訪1年或以上，隨訪資料完整。排除標準：①病理性脊柱爆裂骨折；②陳舊性脊柱爆裂骨折；③合并全身代謝性疾??；④骨質疏松；⑤無法耐受手術者；⑥存在交流障礙者。

41例患者中男23例，女18例，年齡24～71歲，平均年齡（46±10）歲；骨折節(jié)段：T118例、T1214例、L19例、L210例；神經功能根據Frankel分級進行評定[4]：A級8例、B級3例、C級12例、D級18例；椎體高度比為（40±7）%，脊柱后凸角（28± 6）°，椎管容積（52±4）%。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)給予脫水、抗炎、止血及激素等對癥支持治療，同時進行X線、CT等相關影像學檢查。

1.2.2 手術方法 患者取俯臥位，予氣管插管全身麻醉，以骨折椎為中心作后中切口，分別暴露病變節(jié)段、上下椎板以及關節(jié)突。胸椎骨折選擇上關節(jié)突中外1/3連接處的基底部為椎弓根螺釘置釘點，腰椎骨折則選擇上關節(jié)突外側連線以及椎體兩側橫突中部連線的交叉點。磨鉆去除后方骨皮質，開口器插入至松質骨。將椎弓根探子緩慢插入椎弓根松質骨內，觀察不同節(jié)段內傾角變化。取長度合適的椎弓根螺釘沿通道擰入，根據患者胸腰段生理曲度將連接棒預彎處理后安裝，視患者傷椎塌陷程度，用撐開器適當撐開。X線透視下觀察復位情況，滿意后擰緊螺帽撐開復位骨折。留置引流管，逐層縫合傷口。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)給予抗生素、激素治療，佩戴支具，嚴格按照循序漸進的原則進行康復鍛煉。

1.3 觀察指標

通過X線片和CT掃描觀察手術前后椎體后緣骨塊突入椎管及椎管占位情況，評估椎管形態(tài)變化；記錄手術前后Cobb角、椎體前緣及后緣高度。采用Frankel分級評定手術前后患者神經功能的變化；應用SF-36生活質量量表評估患者手術前后生活質量的差異，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力、情感職能、精神健康、總體健康等8個維度，每個維度總分為100分，得分越高表示生活質量越好[5]。術后1年測量各項評價指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪時間12～50個月（平均21個月）。如表1所示，術后1年患者椎體后緣骨塊突入椎管人數(shù)占比、椎管占位百分率均顯著低于術前，患者Cobb角、椎體前緣及后緣高度亦較術前明顯改善（P＜0.05）。術后1年患者神經功能Frankel分級明顯優(yōu)于術前（P＜0.05）；SF-36生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力、情感職能、精神健康及總體健康評分亦均顯著高于術前，手術前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后發(fā)生椎弓根螺釘斷裂1例，無神經血管損傷并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

表1 手術前后患者椎管形態(tài)、神經功能等臨床指標比較（n=41）

3 討論

胸腰段脊柱爆裂骨折多見于交通事故傷及高處墜落傷，其致傷程度不僅與外界高能量暴力的方向、力度密切相關，還與患者脊柱解剖結構的特殊性有一定關系[6]。其主要臨床表現(xiàn)包括局部劇烈疼痛、無法活動肢體以及傳導性叩痛等，部分患者伴有脊髓受損癥狀，如不及時有效處理，后果嚴重。

臨床上主要采用手術治療胸腰段脊柱爆裂骨折，目的是盡快解除壓迫，促進脊髓神經康復及恢復脊柱解剖序列[7]。椎弓根螺釘內固定技術是目前治療該病的常用術式，固定堅強可靠，療效確切[8-9]。其中后路短節(jié)段固定術式具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全有效、治療費用低等優(yōu)點[10]，被認為是治療胸腰椎爆裂骨折的理想選擇[11]。沈衛(wèi)星[12]回顧性分析50例胸腰椎爆裂型骨折患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)后路短節(jié)段椎弓根螺釘復位固定手術可明顯糾正脊柱后凸畸形，椎體前后緣高度可大致恢復正常，占位骨塊基本復位，患者Frankel分級得到不同程度改善；張立新等[13]采用經傷椎后路短節(jié)段椎弓根螺釘內固定、選擇性適度椎板減壓聯(lián)合椎板、橫突間或椎間植骨修復胸腰椎脊柱骨折，亦取得良好的臨床效果；亦有文獻報道胸腰椎爆裂骨折患者的長期手術療效（超過2年），結果表明，后路短節(jié)段椎弓根內固定是治療此類骨折的有效術式，脊柱畸形矯正的中長期丟失主要受骨折椎體粉碎程度的影響[3]。

圖1 短節(jié)段椎弓根釘內固定治療L2爆裂骨折手術前后影像學資料（男，44歲）1A術前CT掃描 1B術后3個月復查X線片示固定效果佳

就固定節(jié)段而言，Aly[2]對胸腰椎爆裂性骨折后路椎弓根釘內固定手術進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段延長并非必需，短節(jié)段固定與長節(jié)段固定在影像學指標、功能恢復、神經病學狀況改善以及植入物失敗率方面差異無統(tǒng)計學意義。Toyone等[14]則對12例胸腰椎爆裂骨折患者行間接骨折復位、短節(jié)段椎弓根釘內固定、經傷椎椎弓根椎體內植骨，10年隨訪結果顯示，該術式不需要節(jié)段融合，可以保留胸腰椎活動度，避免引起創(chuàng)傷后椎間盤退變。

本研究結果表明，隨訪1年患者椎體后緣骨塊突入椎管人數(shù)占比、椎管占位程度均顯著低于術前，這與鮑飚等[15]的研究結果相似，說明短節(jié)段椎弓根釘內固定治療可有效改善患者椎管形態(tài)及椎管狹窄狀況。其主要原因在于：該術式可通過前后縱韌帶的牽引作用，有效復位椎管內骨折及椎體前緣骨折，進而減輕骨塊對脊髓造成的壓迫，其他影像學指標，如Cobb角、傷椎前后緣高度的恢復也有力說明了這一點。神經功能方面，術后1年患者Frankel分級明顯優(yōu)于術前，這與楊軍等[16]的研究結論相一致，提示該術式通過三柱固定的縱向撐開作用恢復椎體高度，為脊柱穩(wěn)定提供有利條件，從而降低神經功能損傷的風險，顯著改善神經功能障礙情況。另外，術后患者SF-36生活質量量表各項評分均顯著高于術前，證實短節(jié)段椎弓根釘內固定可有效改善患者的生活質量，促進其早日康復。

圍手術期并發(fā)癥方面，本組1例患者術后1年復查X線片時發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，追問病史，患者為建筑工人，術后2個月開始從事重體力勞動，早期負重是導致內固定斷裂的主要原因，需在臨床實踐中予以重視。

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（本文編輯：白朝暉）

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Effects of short-segment pedicle screw fixation on vertebral canal morphology and nerve function of patients with thoracolumbar burst fracture

ZHANG Huicheng,LIU Zhanliang,CHEN Jiayu,YANG Yongqian,LI Weilong.
Department of Spine Surgery, Meizhou People's Hospital,Meizhou,Guangdong 514031,China

Objective To study the effects of short-segment pedicle screw internal fixation on vertebral canal morphology and nerve function of patients with thoracolumbar burst fracture.Methods Clinical data of 41 patients with thoracolumbar burst fracture treated by short-segment pedicle fixation from January 2011 to January 2016 in Meizhou People's Hospital were collected.Changes of radiological parameters including canal morphology,nerve function and health-related quality of life(measured by SF-36)between preoperation and postoperation were observed.Results The patients were followed up for an average time of 21 months(12-50months).At 1 year after the operation,the proportion of cases of vertebral posterior margin block into vertebral canal,percentage of spinal canal placeholder was 15%(6/41),(1.6±0.3)%respectively,significantly lower than preoperative 80%(33/41)and(34.8±6.3)%,the differences were statistically significant(P＜0.05);Cobb angle, the heights of vertebral anterior and posterior edge were also improved compared to preoperative ones(P＜0.05). As for nerve function,Frankel grading were also improved compared to preoperative results(P＜0.05);SF-36 scores of physiological function,physical role,bodily pain,social function,energy,emotional function,mental health and general health were significantly higher than those preoperative ones,there were statistically significant differences(P＜0.05).There was 1 case with breakage of pedicle screw after the surgery,no neural or vascular injuries were found.Conclusion For patients with thoracolumbar burst fracture,short-segment pedicle screw internal fixation could obtain good short-term curative effects,in which could effectively improve vertebral canal morphology,alleviate lateral curvature,restore the heights of anterior and posterior vertebral edge,promote the recovery of nerve function,and improve quality of life of the patients.

Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Spine fractures;Fracture fixation,internal;Pedicle screw;Spinal canal;Nerve function

R683.2，R687.32

：A

：1674-666X(2017)03-162-05

2017-03-16；

2017-04-11）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.03.005

514031廣東，梅州市人民醫(yī)院脊柱外科

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