周 琰 吳 炯 郭 瑋 潘柏申 劉紅春

(1復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科, 2消化科 上海 200032)

NUDT15基因突變致巰唑嘌呤治療克羅恩病并發(fā)嚴重骨髓抑制1例

周 琰1吳 炯1郭 瑋1潘柏申1劉紅春2△

(1復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科,2消化科 上海 200032)

巰唑嘌呤(azathioprine,AZA)是臨床常用的免疫抑制劑,主要用于急慢性淋巴細胞白血病的化療,也可用于器官移植后預防排斥反應。AZA類藥物在自身免疫性疾病的治療中發(fā)揮著重要作用,常用于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)緩解期的維持治療。AZA的常見不良反應包括骨髓抑制、肝功能損傷、皮疹等。研究認為AZA誘發(fā)的嚴重骨髓抑制與患者的巰代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(thiopurine S-methyltransferase,TPMT)的活性及基因單核苷酸多態(tài)性有關[1-3]。本文報告1例NUDT15基因突變致AZA治療克羅恩病并發(fā)嚴重骨髓抑制的病例。

病例資料 患者,男性,40歲,因反復腹痛4個月入院:無明顯誘因下反復出現(xiàn)左下腹腹痛,為陣發(fā)性絞痛,體位改變可少許緩解,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。至外院行胃鏡檢查示慢性糜爛性胃炎,結(jié)腸鏡檢查未見異常。遂至復旦大學附屬中山醫(yī)院進一步診治。腹部平片示盆腔小腸異常擴張;腹部盆腔CT提示部分小腸腸壁增厚伴部分小腸擴張積液,空腸及盆腔回腸腸壁增厚、伴異常強化,鄰近可見滲出和淋巴結(jié)增大;小腸鏡檢查示回腸多發(fā)潰瘍伴疤痕形成,腸腔狹窄。病理檢查示:慢性炎伴間質(zhì)內(nèi)個別中性粒細胞浸潤。臨床診斷:小腸克羅恩病。予以強的松30 mg/天,美沙拉嗪1.0 g/bid治療;并加用AZA 50 mg/天,口服;每周隨訪血常規(guī),白細胞正常,第7周查血常規(guī)示:紅細胞計數(shù)4.87×1012/L,血紅蛋白125 g/L,紅細胞壓積37.5%,血小板計數(shù)108×109/L,白細胞計數(shù)0.82×109/L,中性粒細胞計數(shù)0.1×109/L;凝血功能:凝血酶原時間14.2 s,凝血酶原時間比值1.25;國際標準化比值1.24;肝腎功能未見異常,C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)>90 mg/L;伴有脫發(fā)全身乏力。停用AZA并予以禁食、抗感染、升白及對癥支持治療。第二天復查血常規(guī)示:白細胞計數(shù)1.23×109/L,中性粒細胞計數(shù)0.1×109/L。隨訪白細胞計數(shù)升至3.18×109/L出院,3周后復查白細胞計數(shù)7.04×109/L。

3個月后患者隨訪血常規(guī)示:血紅蛋白117 g/L,血小板22×109/L,白細胞計數(shù)3.1×109/L;1周后再次復查血常規(guī)示:血紅蛋白114 g/L,血小板18×109/L,白細胞計數(shù)2.23×109/L,三系進行性降低,再次入院?；颊呱袂?四肢皮膚見少量瘀點,未見瘀斑,淺表淋巴結(jié)未及,胸骨無壓痛,心肺聽診無殊,腹軟,左下腹輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及。骨髓穿刺結(jié)果示:骨髓增生低下,粒、巨二系增生低下,紅系增生尚活躍伴輕度脫核延遲現(xiàn)象;淋巴細胞比例偏高;骨髓小粒減少,其內(nèi)較空虛。Coombs試驗陰性,膽紅素水平正常,未見醬油色尿。免疫風濕系統(tǒng)檢測結(jié)果示:自身抗體譜檢測結(jié)果陰性,血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12均正常。住院期間予以瑞白、維血寧、潑尼松對癥治療,停用AZA,好轉(zhuǎn)后出院。患者出院后長期服用莎爾福1 g/bid,培菲康0.42 g/tid,因AZA導致骨髓抑制,改為甲氨蝶17.5 mg/qw維持治療并定期隨訪。期間時有腹部隱痛癥狀,可自行緩解。定期隨訪血常規(guī)和CRP基本正常。出院后5個月復查血常規(guī)示:血小板計數(shù)123×109/L,白細胞計數(shù)4.26×109/L,中性粒細胞計數(shù)2.4×109/L。

AZA導致的骨髓抑制可能與TPMT基因多態(tài)性相關。常用的TPMT基因單核苷酸多態(tài)性檢測(Sanger測序法)有TPMT*2 (rs1800462,238G>C)、TPMT*3C (rs1142345,A719G)、TPMT*3A/3B (rs1800460,G460A)和TPMT*4 (rs1800584)。該患者檢測結(jié)果均為野生型,未見TPMT基因常見位點突變。為此我們檢測了NUDT15基因單核苷酸多態(tài)性(Sanger測序法),結(jié)果顯示:NUDT15 (rs116855232,R139C)純合突變(圖1)。臨床立即停用AZA,輔助骨髓活檢、Coombs和免疫學檢測排除其他原因所致三系減低。最終診斷:回腸克羅恩病,AZA誘發(fā)三系減低(骨髓抑制、中性粒細胞缺乏、血小板減少)。

討論 AZA的代謝途徑較為復雜,一般認為其代謝產(chǎn)物物6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine,6-MP)

通過3條相互抑制的代謝途徑,轉(zhuǎn)化為6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-thioguanine nucleotide,6-TGN)發(fā)揮細胞毒效應,抑制T-淋巴細胞而影響免疫應答(圖2)。

Arrow:Homozygous mutation,Genetype TT.

圖1 NUDT15(rs116855232,R139C)測序圖

Fig 1 Sanger sequencing of NUDT15 (rs116855232,R139C)

AZA:Azathioprine;GST:Glutathione S-transferase;6-MP:6-mercaptopurine;6-Me-MP:6-methyl-MP;TPMT:Thiopurine methyltransferase;XO:Xanthine oxidase;6-UT:6-thiouricacid;HGPRT:Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase;6-TIMP:6-thioinosine monophosphate;6-Me-TIMP:6-methyl-TIMP;ITPA:Inosine triphosphate pyrophosphatase;6-TITP:6-thioinosine triphosphate;6-TIDP:6-thioinosine diphosphate;PDNS:Purinedenovosynthesis;IMPDH:Inosine monophosphate dehydrogenase;6-TXMP:6-thioxan-thosine monophosphate;GMPS:Guanine monphosphate synthetase;6-TGMP:6-thioguanosine monophosphate;6-Me-TGMP:6-methyl-TGMP;6-TGDP:6-thioguanosinediphosphate;2-deoxy-TGDP:2′-deoxyguanosine-TGDP;6-TGTP:6-thioguanosine triphosphate;2-deoxy-TGTP:2′-deoxyguanosine-TGTP;NDPK:Nucleosi dediphos phate kinase.

圖2 AZA體內(nèi)代謝示意圖

Fig 2 Metabolism of AZAinvivo

AZA用于IBD穩(wěn)定期的誘導和維持治療[4-5],其不良反應多為骨髓抑制、肝功能損傷、皮疹等。在AZA代謝過程中,黃嘌呤氧化酶、次黃嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)移酶等均無遺傳多態(tài)性,因此認為具有基因多態(tài)性的TPMT和AZA引起的嚴重可逆性骨髓抑制相關。TPMT基因多態(tài)性引起TPMT酶活性減低,嚴重影響了活性代謝產(chǎn)物6-MP和6-TGNs藥動學效應,增加骨髓抑制等不良反應的風險[5-7]。同時,TPMT甲基化ZAZ使之變成無活性的甲基巰嘌呤排出體外,從而阻礙6-TGN形成,這兩條途徑形成競爭[8]。TPMT酶活性的降低或缺失與其等位基因突變密切相關,11%的人攜帶TPMT酶中度活性等位基因的雜合子,TPMT缺陷的個體是低活性等位基因的純合子。TPMT低活性會導致體內(nèi)積聚高濃度TGNs,引起造血系統(tǒng)障礙,骨髓抑制,甚至死亡[9]。

研究表明TPMT的酶活性差異可以解釋30%由AZA/6-MP引起的嚴重不良反應(尤其是骨髓抑制)[4]。本例患者在使用AZA (50 mg/天)時出現(xiàn)了嚴重的骨髓抑制、三系減低,排除自身免疫性溶血、血液系統(tǒng)惡性疾病和其他自身免疫性疾病,考慮因TPMT常見基因型突變引起酶活性異常所致。目前至少發(fā)現(xiàn)有29種TPMT基因多態(tài)性和酶活性改變相關。例如,TPMT*2～*6、*11～*16和TPMT酶活性降低顯著相關,引發(fā)嚴重的骨髓抑制;其中發(fā)生頻率較高的*2、*3、*4等位基因突變可以解釋超過95%的TPMT酶活性降低[9]。我們檢測了FDA推薦的TPMT 基因*1、*2、*3、*4多態(tài)性,均未見突變型。有報道,在東亞和拉美人群中NUDT15 (rs116855232,R139C)基因多態(tài)性是誘導AZA相關不良反應的突變位點[10-11]。該位點突變引起的AZA治療后嚴重骨髓抑制,在急慢性淋巴細胞白血病的化療多有報道[12]。其突變頻率在東亞人群中較TPMT基因多態(tài)性(2%)更為常見,由此誘發(fā)的白細胞減少癥在亞洲人群中約為13%,高于歐洲人群的5%。NUDT15參與編碼嘌呤特異性核苷二磷酸酶,Moriyama等[13]發(fā)現(xiàn)NUDT15通過AZA活性代謝產(chǎn)物tGTP和tdGTP去磷酸化,阻止tGTP和tdGTP摻入到DNA,從而誘發(fā)嚴重的毒性作用。NUDT15改變AZA代謝的具體機制以及突變發(fā)生后對基因功能的影響尚不明確[14]。不排除存在其他尚未發(fā)現(xiàn)的基因位點影響AZA治療效果。AZA治療引起的骨髓抑制是可逆的,患者在停用藥物6個月后血常規(guī)各項指標恢復正常,這也證實了由AZA治療引發(fā)骨髓抑制、三系減低的臨床診斷。

該病例提示應用AZA時TPMT基因型檢測正常者并不能完全排除不良反應發(fā)生的可能性,應考慮其他基因單核苷酸多態(tài)性導致AZA對患者造成的不良反應,密切關注骨髓抑制的發(fā)生。同時,應定期隨訪血常規(guī)、肝腎功能,加強宣教和隨訪,以減少臨床不良事件的發(fā)生。

NUDT15基因突變; 巰唑嘌呤; 骨髓抑制

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上海青年臨床醫(yī)技人才(臨床檢驗專業(yè))培養(yǎng)資助計劃(滬醫(yī)衛(wèi)基[2016]04號);復旦大學附屬中山醫(yī)院青年基金(2016ZSQN-34);國家自然科學基金面上項目(81572064);上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設項目(2015ZB0201)

R733.7,R979.5

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.027

2016-11-03;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:liu.hongchun@zs-hospital.sh.cn

*This work was supported by Shanghai Outstanding Youth Clinical Medical Talents (Medical Laboratory Scientists) Training Funding (HYWJ[2016]04),the Youth Fundation of Zhongshan Hospital,Fudan University (2016ZSQN-34),the General Program of National Natural Science Foundation of China (81572064) and the Key Developing Disciplines of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (2015ZB0201).