王利 王云云 趙雪 梅曉鳳 曹虹

1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193

2．天津醫(yī)院骨內(nèi)科，天津300211

隨著世界人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥已成為世 界普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。骨質(zhì)疏松是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)退化、骨脆性增加、骨強(qiáng)度降低和易于骨折的全身性的骨代謝性疾病［2］，慢性疼痛及脆性骨折是骨質(zhì)疏松的兩大主癥。其中脆性骨折被認(rèn)為是一個(gè)主要的公共健康問(wèn)題［3］，可導(dǎo)致許多不良后果，包括老年人群殘疾率和死亡率的增加，生活質(zhì)量的下降以及衛(wèi)生保健部門經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重［4，5］。一直以來(lái)，對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療主要以藥物為主，雖然藥物治療能在一定程度上緩解骨量丟失，但長(zhǎng)期使用藥物的安全性尚不明確［6］。近年來(lái)，全身振動(dòng)(whole body vibration，WBV)作為一種潛在的、新興的骨質(zhì)疏松治療方式越來(lái)越受到關(guān)注［7，8］。振動(dòng)誘發(fā)的機(jī)械信號(hào)被證明具有成骨效應(yīng)［9］。有研究表明WBV能夠提高絕經(jīng)后婦女的骨密度［10］、預(yù)防跌倒和脆性骨折［11］，并且對(duì)低骨密度的人群更有效［12］。然而，并不是所有研究都得出了同樣的結(jié)論［13，14］。雖然已有Meta分析評(píng)價(jià)了WBV對(duì)絕經(jīng)后婦女骨密度的影響，但其未對(duì)研究對(duì)象的骨密度作限定，而且未評(píng)價(jià)WBV對(duì)疼痛的作用效果。針對(duì)研究結(jié)果間存在的爭(zhēng)議，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)骨質(zhì)疏松患者的治療效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象:通過(guò)檢測(cè)腰椎或股骨頸骨密度水平，診斷為骨量減少或骨質(zhì)疏松者。診斷標(biāo)準(zhǔn):－2.5 SD＜T值＜－1.0 SD為骨量低下或骨量減少;T值≤－2.5 SD為骨質(zhì)疏松癥。兒童;青少年;甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性腎/肝炎、骨轉(zhuǎn)移瘤等影響骨代謝的疾病患者;繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者;腫瘤患者;近3個(gè)月服用激素類藥物者;體弱多病、運(yùn)動(dòng)功能障礙者;體內(nèi)有植入物或心臟支架者;血液系統(tǒng)疾病患者均排除在外。

1.1.3 干預(yù)措施:干預(yù)組為WBV或WBV聯(lián)合附加治療，包括基礎(chǔ)藥物治療、補(bǔ)充鈣、維生素D、組合式運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組不采取任何干預(yù)措施或只接受與干預(yù)組相同的附加治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo):①腰椎BMD測(cè)量方法:雙能X線吸收法 (dual-energyX-ray absorptiometry，DXA);②橈骨松質(zhì)骨體積骨密度 (trabecular volumetric density，Tb．vBMD)，測(cè)量方法:外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描成像技術(shù)(peripheral quantitative computed tomography，pQCT);③脛骨 Tb．vBMD，測(cè)量方法:pQCT;④疼痛，測(cè)量方法:人臉量表(face scale)、修訂版面部表情疼痛量表(faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R);⑤跌倒發(fā)生率;⑥不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn):①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、綜述、個(gè)案、動(dòng)物試驗(yàn);②非中、英文文獻(xiàn);③原始數(shù)據(jù)不充分且聯(lián)系作者未果者;④治療時(shí)限小于3個(gè)月。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)(CBM)、WanFang Data和中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，搜集有關(guān)全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)骨質(zhì)疏松患者治療效果的RCT。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，輔以手工檢索，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括:“振動(dòng)刺激/機(jī)械振動(dòng)/振動(dòng)訓(xùn)練/全身振動(dòng)/WBV/振動(dòng)”“骨質(zhì)疏松/骨質(zhì)疏松癥”“隨機(jī)”;英文檢索詞包括:“Vibration*/whole body vibration*/vibratory exercise */WBV/vibration training/whole-body vibration training/whole-body vibration therapy”“Perimenopausal Bone Loss*/Post-Menopausal Osteoporos */Postmenopausal Osteoporos */Postmenopausal BoneLoss*/Osteoporos*/Senile Osteoporos*/Age-Related Bone Loss*/Age Related Bone Loss*/Age-Related Osteoporos*/Age Related Osteoporos*”“Randomized controlled trial/RCT/random*”。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2017年1月31日。以CNKI為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 CNKI檢索策略Fig．1 Retrieval strategy of CNKI

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對(duì)，如有異議，雙方進(jìn)行討論或聽取第三名研究人員的意見解決。采用自制的資料提取表提取相關(guān)資料，包括:① 納入研究的基本信息:研究題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等;② 研究對(duì)象的基本特征:年齡、性別、例數(shù)等;③ 干預(yù)措施;④ 治療時(shí)限;⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用 Cochrane手冊(cè) 5.1.0［15］版推薦的針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:① 隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②分配隱藏;③對(duì)研究者和受試者采用盲法;④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性結(jié)局報(bào)告;⑦其他偏倚來(lái)源。原始研究完全滿足上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性最小，證據(jù)質(zhì)量為“A”;原始研究部分滿足上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，證據(jù)質(zhì)量為“B”;原始研究未滿足上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，證據(jù)質(zhì)量為“C”［16］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料效應(yīng)指標(biāo)采用比值比(odds ratio，OR)，計(jì)量資料效應(yīng)指標(biāo)采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。每個(gè)結(jié)局變量干預(yù)前后的差值作為主要效應(yīng)量參數(shù)，計(jì)算公式:均數(shù)差值Mean difference(Δ值)=Mean(終值)－Mean(基線值)，標(biāo)準(zhǔn)差SD(Δ值)=［SD2(基線值)+SD2(終值)－2×0.5×SD(基線值)×SD(終值)］1/2［17］。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若P≥0.1，I2＜50%表示研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析;若 P≤0.1，I2≥50%表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性過(guò)大時(shí)，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢出文獻(xiàn)364篇，通過(guò)其他資源補(bǔ)充文獻(xiàn)1篇。經(jīng)逐層篩選最終納入8篇文獻(xiàn)［14，18－24］，其中英文文獻(xiàn) 5 篇，中文文獻(xiàn) 3 篇，共657位受試者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入8個(gè)RCT。納入研究的基本特征見表1。納入的 8 篇文獻(xiàn)中有 5 篇［14，19－20，22－23］存在不完全數(shù)據(jù)報(bào)告的情況，但均對(duì)失訪原因進(jìn)行了描述，其中有 3 篇［14，19，22］進(jìn)行了意向性分析(intention to treat，ITT)。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 各納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果* 所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下:PubMed(n=46)、EMbase(n=75)、The Cochrane Library(n=44)、CBM(n=41)、CNKI(n=99)、WanFang Data(n=59)Fig．2 Literature screening process and results

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Table 2 Risk of bias assessment of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

圖3 WBV對(duì)骨質(zhì)疏松患者腰椎BMD的影響Fig．3 The effects of whole body vibration exposure on lumbar spine BMD

2.3.1 腰椎BMD共納入5篇文獻(xiàn)，合并結(jié)果間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BV組與對(duì)照組在腰椎BMD變化方面并無(wú)差異［MD=0.00，95%CI(－0.01～0.01)，P=0.92］(圖3)。亞組分析顯示與上述結(jié)果基本一致(表3)。

表3 亞組分析Table 3 Subgroup analysis

圖4 WBV對(duì)骨質(zhì)疏松患者橈骨Tb．vBMD的影響Fig．4 The effects of whole body vibration exposure on the radius Tb．vBMD

2.3.2 橈骨Tb．vBMD共納入3篇文獻(xiàn)，合并結(jié)果間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BV組與對(duì)照組在橈骨Tb．vBMD變化方面并無(wú)差異［MD=－0.87，95%CI(－2.93 ～1.20)，P=0.41］(圖4)。

2.3.3 脛骨Tb．vBMD共納入3篇文獻(xiàn)，合并結(jié)果間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BV組與對(duì)照組在脛骨Tb．vBMD變化方面并無(wú)差異［MD=0.34，95%CI(－0.69 ～1.38)，P=0.52］(圖5)。

圖5 WBV對(duì)骨質(zhì)疏松患者脛骨Tb．vBMD的影響Fig．5 The effects of whole body vibration exposure on the tibia Tb．vBMD

2.3.4 疼痛共納入2篇文獻(xiàn)，合并結(jié)果間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比較，WBV組能夠減輕骨質(zhì)疏松患者的疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD= －0.67，95%CI(－1.12～ －0.22)，P=0.003］。亞組分析顯示，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月時(shí)，相比對(duì)照組，WBV組能夠緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛［MD= －0.85，95%CI(－1.68 ～ －0.03)，P=0.04］;干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月時(shí)，兩組在緩解疼痛方面無(wú)差異［MD= －0.50，95%CI(－1.05 ～0.05)，P=0.08］(圖6)。

圖6 WBV對(duì)骨質(zhì)疏松患者疼痛的影響Fig．6 The effects of whole body vibration exposure on pain

2.3.5 跌倒發(fā)生率共納入4篇文獻(xiàn)，合并結(jié)果間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.84，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BV組的跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.50，95%CI(0.29～0.86)，P=0.01］(圖7)。

圖7 WBV對(duì)骨質(zhì)疏松患者跌倒發(fā)生率的影響Fig．7 The effects of whole body vibration exposure on fall rate

2.3.6 不良反應(yīng)共有7篇文獻(xiàn)描述了不良反應(yīng)的相關(guān)問(wèn)題。2篇［18，19］文獻(xiàn)報(bào)告在試驗(yàn)過(guò)程中未有受試者出現(xiàn)不良反應(yīng);Liphardt等［23］表明試驗(yàn)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)與WBV無(wú)關(guān);Iwamoto等［22］報(bào)告在試驗(yàn)中未出現(xiàn)跌倒致?lián)p傷、心血管方面的嚴(yán)重不良反應(yīng);有2篇［21，24］文獻(xiàn)描述在試驗(yàn)過(guò)程中有個(gè)別受試者出現(xiàn)了輕微的頭暈癥狀，短暫休息后緩解。Slatkovska等［14］報(bào)告WBV組的3位受試者由于出現(xiàn)了頭暈、腿痛等癥狀在試驗(yàn)的前2個(gè)月退出，另有10人自述有輕微的、短暫的腿部麻木、無(wú)力等癥狀，還有個(gè)別受試者出現(xiàn)了惡心、膀胱不適等癥狀。

2.4 敏感性分析

采用比較不同合并模型所得效應(yīng)量間差異的方法進(jìn)行敏感性分析，Meta分析顯示合并結(jié)果無(wú)本質(zhì)性改變;比較逐項(xiàng)剔除每項(xiàng)研究后總效應(yīng)量的變化，Meta分析顯示合并結(jié)果在腰椎 BMD、橈骨 Tb．vBMD、脛骨Tb．vBMD、疼痛方面無(wú)本質(zhì)性改變，而跌倒發(fā)生率在剔除Slatkovska等［14］的研究后，結(jié)果顯示W(wǎng)BV組的跌倒發(fā)生率和對(duì)照組無(wú)差異［MD=0.33，95%CI(0.11 ～1.00)，P=0.05］。

3 討論

運(yùn)動(dòng)作為一種非藥物治療手段，在抗骨質(zhì)疏松中的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)。運(yùn)動(dòng)可以減少骨量丟失、增強(qiáng)肌力、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［25，26］。但是，人們對(duì)運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期依從性較差，而且對(duì)于老年人而言，不恰當(dāng)?shù)捏w育鍛煉會(huì)增加外傷的風(fēng)險(xiǎn)。全身振動(dòng)訓(xùn)練簡(jiǎn)單、可控性高，在骨質(zhì)疏松的防治中越來(lái)越受關(guān)注。但目前對(duì)于全身振動(dòng)的治療效果尚無(wú)定論。

3.1 全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腰椎BMD、橈骨和脛骨Tb．vBMD的影響

本研究結(jié)果顯示，WBV并不能增加骨質(zhì)疏松患者腰椎BMD，從時(shí)間、性別、頻率和是否服用Alen這四個(gè)方面進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果也未發(fā)生改變。兩組橈骨和脛骨Tb．vBMD的變化差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Luo等［27］的研究結(jié)果一致，Luo等研究了WBV對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨密度的效果，結(jié)果表明WBV未增加腰椎BMD。Slatkovska等［28］的研究進(jìn)行了亞組分析、敏感性分析，也未發(fā)現(xiàn)WBV能夠提高絕經(jīng)后婦女的骨密度。Oliveira等［29］的研究結(jié)果表明WBV未能提高絕經(jīng)后婦女的腰椎BMD及橈骨、脛骨Tb．vBMD，但其敏感性分析顯示W(wǎng)BV可能有助于增加腰椎BMD。而學(xué)者M(jìn)a等［30］的研究發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度的WBV能有效減少絕經(jīng)后婦女腰椎BMD的下降趨勢(shì)，高強(qiáng)度WBV的有效性尚不明確。后兩項(xiàng)研究中納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間都不少于6個(gè)月，而本研究中納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間為不少于3個(gè)月，隨訪時(shí)間、樣本量及研究對(duì)象的不同可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。另外，由于部分納入文獻(xiàn)振動(dòng)強(qiáng)度信息的缺失，本研究未能以強(qiáng)度分亞組進(jìn)行分析，無(wú)法驗(yàn)證強(qiáng)度對(duì)骨質(zhì)疏松患者骨密度的影響。有研究表明，振動(dòng)引起的成骨效應(yīng)依賴于振動(dòng)頻率、強(qiáng)度和間歇時(shí)間等因素之間的復(fù)雜交互作用［31］。有可能本研究納入的文獻(xiàn)中所采用的不是能引起成骨效應(yīng)的最佳振動(dòng)模式。目前對(duì)于全身振動(dòng)訓(xùn)練的頻率、強(qiáng)度、次數(shù)等參數(shù)還未形成一個(gè)共識(shí)，而且振動(dòng)效果可能也與受試者的平時(shí)運(yùn)動(dòng)情況相關(guān)。在現(xiàn)實(shí)情況中，人們的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)狀況和動(dòng)機(jī)都發(fā)揮著重要作用，每天在醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行WBV也是不切實(shí)際的。因此，在以后的研究中有必要根據(jù)不同的人群對(duì)WBV的次數(shù)、強(qiáng)度等參數(shù)作調(diào)整以達(dá)到最佳的時(shí)間效率，探討出適宜的、有效的、安全的人體振動(dòng)模式。

3.2 全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)疼痛的影響

本研究結(jié)果顯示，WBV組的疼痛程度較對(duì)照組減輕。目前關(guān)于WBV訓(xùn)練對(duì)改善疼痛的機(jī)制和原因還未得到確認(rèn)。有學(xué)者［32］認(rèn)為，振動(dòng)覺(jué)與痛覺(jué)共用一條大直徑傳入神經(jīng)，振動(dòng)治療時(shí)該傳入神經(jīng)被低頻振動(dòng)覺(jué)所占據(jù)，從而減輕了痛覺(jué)。也有學(xué)者［33］認(rèn)為WBV訓(xùn)練期間全身血流外周阻力增加，此時(shí)人體會(huì)開放更多的毛細(xì)血管以滿足所需的血液循環(huán)要求，從而提高了機(jī)體的微循環(huán)能力，而局部血流量的提高有益于緩解由急性或慢性骨骼肌損傷引起的疼痛。此外，WBV訓(xùn)練能引起神經(jīng)肌肉功能的一些適應(yīng)性變化，放松肌肉、刺激激素分泌等可以達(dá)到減輕疼痛的效果。

3.3 全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)跌倒發(fā)生率的影響

本研究結(jié)果顯示，WBV組的跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，表明WBV對(duì)跌倒有預(yù)防作用。跌倒的相關(guān)因素通常包括:平衡功能障礙、肌力下降、步態(tài)失調(diào)等［34，35］。有研究表明WBV可以提高肌力和協(xié)調(diào)能力［36，37］，WBV 可能通過(guò)這一作用進(jìn)而間接預(yù)防跌倒。但是敏感性分析顯示，剔除Slatkovska等［14］的研究后，WBV組的跌倒發(fā)生率和對(duì)照組無(wú)差異。這提示W(wǎng)BV能夠預(yù)防跌倒的結(jié)果不太穩(wěn)定。今后仍需要進(jìn)一步開展研究探討確定WBV對(duì)預(yù)防跌倒的效果。

3.4 本研究的局限性

納入研究數(shù)量較少，質(zhì)量較低均為B級(jí);檢索語(yǔ)種限制為中英文，可能存在選擇偏倚。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，WBV并不能改善骨質(zhì)疏松患者的腰椎BMD、脛骨和橈骨Tb．vBMD，但可以減輕疼痛，而預(yù)防跌倒的效果還有待進(jìn)一步的證實(shí)。此外，WBV還能引起輕微的不良反應(yīng)。由于本研究納入文獻(xiàn)的WBV訓(xùn)練方案存在差異，今后進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察WBV訓(xùn)練對(duì)骨質(zhì)疏松患者BMD、疼痛、跌倒發(fā)生率及其不良反應(yīng)的長(zhǎng)期效果，探討適宜的、有效的、安全的人體振動(dòng)模式。