羅承志

[摘要] 目的 探討尿β2微球蛋白（β2-MG）/尿肌酐（UCr）比值與慢性充血性心力衰竭（CHF）患者近期預(yù)后的關(guān)系。 方法 檢測150例CHF患者與150例健康對照者的尿β2-MG及UCr水平，計算并比較尿β2-MG/UCr比值。同時根據(jù)其比值分為陽性組（80例）與陰性組（70例），檢測并比較兩組心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)。隨后進(jìn)行隨訪，時間截止2017年2月1日，平均6個月，記錄住院期間與出院6個月內(nèi)主要心血管事件（MACE）、心源性死亡和因心力衰竭再入院的發(fā)生率，以死亡和再入院為主要研究終點。 結(jié)果 與健康對照者比較，CHF患者尿β2-MG/UCr比值顯著升高（P<0.01）；與陰性組比較，陽性組BNP顯著較高（P<0.01），心衰程度較重（P<0.05），心源性死亡率及再入院率較高（P<0.05），頑固性心衰發(fā)生率較高（P<0.05）；相關(guān)分析顯示尿β2-MG/UCr比值與左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、腦鈉肽（BNP）呈正相關(guān)（P<0.01），與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示高尿β2-MG/UCr比值、BNP為CHF患者近期死亡的獨立危險因素，高尿β2-MG/UCr比值、BNP、超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）、胱抑素C（CysC）、入院心功能、年齡、心肌梗死史、糖尿病史為近期因心力衰竭再入院的獨立危險因素。 結(jié)論 尿β2-MG/UCr比值可作為CHF患者左心室功能的一個預(yù)測因子，也是反應(yīng)近期不良預(yù)后的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] CHF；尿β2-MG；尿肌酐；預(yù)后

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-199-05

Effect of urine β2 microsphere protein / urine creatinine ratio on short-term prognosis in patients with chronic congestive heart failure

LUO Chengzhi

Internal Medicine， Shunde District Longjiang Hospital， Guangdong， Foshan 528318， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between the ratio of β2 beta globulin （β2-MG） / urinary creatinine （UCr） ratio and short-term prognosis in patients with chronic congestive heart failure （CHF）. Methods The levels of urinary β2-MG and UCr in 150 patients with CHF and 150 healthy controls were detected. Urine β2-MG/UCr ratio was caculated and compared. At the same time， the patients were divided into the positive group （80 cases） and the negative group （70 cases） according to their ratio. The cardiac structure and function index of the two groups were detected and compared. Following up， by February 1， 2017， averaging 6 months， the incidence of major cardiovascular events （MACE）， cardiac death， and readmission for heart failure during hospitalization were recorded， and 6 months after discharge were the main endpoints of death and readmission. Results Compared with healthy controls， the urinary β2-MG/UCr ratio in CHF patients increased significantly （P<0.01）. Compared with the negative group， the BNP in the positive group was significantly higher （P<0.01）， and the degree of heart failure was serious （P<0.05）. The mortality rate and re admission rate were higher （P<0.05）， and the incidence of intractable heart failure was higher （P<0.05）. Correlation analysis showed that the ratio of urinary β2-MG/UCr to left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） and brain natriuretic peptide （BNP） were positively correlated （P<0.01）， and negatively correlated with left ventricular ejection fraction （LVEF） （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that higher urinary beta ratio of β2-MG/UCr and BNP were the independent risk factors of death in patients with recent CHF， high β2-MG/UCr ratio， BNP urinary beta， high sensitive C reactive protein （Hs-CRP）， Cystatin C （CysC） on admission， cardiac function， age， history of myocardial infarction and diabetes were independent risk of readmission due to recent the factors of heart failure. Conclusion Urinary β2-MG/UCr ratio can be a predictor of left ventricular function in patients with CHF. It is also an independent risk factor for short-term adverse prognosis.

[Key words] CHF； Urinary β2-MG； Urinary creatinine； Prognosis

慢性充血性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱心衰）是指在多種致病因素下，心臟收縮或舒張功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致其泵血能力的下降，無法滿足機(jī)體代謝需求的一系列臨床綜合征[1]。2003年我國成人心衰發(fā)病率為0.9%[2]，而2013年中國心血管報告指出我國心血管疾病處于持續(xù)上升階段，因此心血管疾病及危險因素的流行增加勢必導(dǎo)致心衰，并進(jìn)一步誘發(fā)腎衰竭，最終形成心腎綜合征，極大提高臨床病死率[3]。資料顯示，伴腎功不全的心衰患者病死率是無明顯腎功障礙心衰患者的1.81～3.04倍[4-5]。血肌酐作為傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)是心衰獨立預(yù)測因子已被證實，但其評價早期腎病變具有局限性。近年來，發(fā)現(xiàn)反應(yīng)腎小管損傷的標(biāo)志物β2-MG濃度是心血管事件的獨立預(yù)測因素[6]，同時也是診斷和評價慢性心衰的良好指標(biāo)。目前，針對慢性心衰患者尿β2-MG/UCr比值變化的報道鮮少。本文檢測CHF患者尿β2-MG/UCr比值，探討其與近期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年8月150例慢性CHF患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：射血分?jǐn)?shù)（EF）<40%和（或）超聲心動圖（UCG）證實存在肺高壓，參照美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中男82例，女性68例；年齡32～85歲，平均（63.52±9.02）歲；原發(fā)?。喝毖孕募〔?1例，擴(kuò)張型心肌病52例，高血壓性心肌病67例；參照NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級80例，Ⅳ級43例。排除急性心肌梗死、其他明確原因引起的貧血和肝腎功能不全、自身免疫性疾病、惡性腫瘤以及近3個月存在風(fēng)濕活動。住院期間，均由科室2位副高職稱以上?？漆t(yī)師按照2005年ACCF/AHA成人慢性心力衰竭診治指南[8]進(jìn)行診斷與治療。另設(shè)健康對照組150例，均為我院體檢中心排除心血管疾病的健康體檢者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 入院后評價心功能進(jìn)行NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級，明確藥物使用情況及完善患者的一般常規(guī)檢查。

1.2.2 標(biāo)本收集 結(jié)合臨床癥狀、心電圖、胸部X線以及超聲心動圖等檢查，評估CHF患者處于血液動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸困難與水鈉潴留均得到明顯改善的狀態(tài)，均留取新鮮晨尿、24h尿，并記錄尿量。其中新鮮晨尿用于檢測尿β2-MG、UCr水平，并根據(jù)兩者結(jié)果計算β2-MG/UCr比值（保留小數(shù)點后三位）。根據(jù)其比值劃分為陽性組（男>0.085，女>0.118，n=80例）與陰性組（男<0.085，女<0.118，n=70例），比值參考范圍：男0.012～0.085；女0.015～0.118。

1.2.3 尿β2-MG和UCr檢測 尿β2-MG水平應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法，所用儀器為西門子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ADVIA C，尿β2-MG參考值：男女均為≤300.0ng/mL；UCr水平應(yīng)用酶法，所用儀器為羅氏MODULAR P-800生化分析儀，UCr參考值：男3540～24600μmol/L，女2550～20000μmol/L。上述指標(biāo)試劑均為儀器配套試劑，均嚴(yán)格在各自說明書指導(dǎo)下操作，均采用同一批試劑、一次性完成檢測。

1.3 隨訪

入選完成全部檢測后進(jìn)行隨訪，隨訪時間截止2017年2月1日，平均時間均為6個月。隨訪期間以心源性死亡、因心力衰竭再入院為主要終點，以惡性心律失常（室顫、室速）、頑固性心衰、CRT手術(shù)為次要終點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

與陰性組比較，陽性組腦鈉肽水平較高（P<0.01），心衰程度較重（P<0.05）；其余參數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 各組β2-MG/UCr比值

CHF組患者尿β2-MG/UCr比值為（0.120±0.014），健康對照組尿β2-MG/UCr比值為（0.067±0.008），比較有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=40.256，P<0.01）；其中陽性組患者尿β2-MG/UCr比值為（0.131±0.017），陰性組患者尿β2-MG/UCr比值為（0.096±0.012），比較有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.372，P<0.01）。

2.3 β2-MG/UCr比值與心臟結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)分析

尿β2-MG/UCr比值與LVEDD、BNP呈正相關(guān)性（r=0.378、0.434），與LVEF呈負(fù)相關(guān)性（r= -0.216）

2.4 隨訪6個月死亡、再住院率及MACE比較

由表3可知，陽性組主要終點即死亡率、再入院率較分別為13.75%、71.25%，分別高于陰性組的2.86%、35.71%（P<0.05）；陽性組的頑固性心衰率為41.25%，高于陰性組的22.86%（P<0.05）。

2.5 尿β2-MG/UCr比值近期預(yù)后的預(yù)測價值

多因素對心源性死亡率及因心力衰竭再入院率影響的Logistic回歸顯示：高尿β2-MG/UCr比值、BNP為CHF患者近期死亡的獨立危險因素，見表4；而高尿β2-MG/UCr比值、BNP、Hs-CRP、CysC、入院心功能、年齡、心肌梗死史、糖尿病史為CHF患者近期因心力衰竭再入院的獨立危險因素，見表5。

3 討論

β2-MG是由100個氨基酸殘基組成的單鏈多肽低分子蛋白[9]，可見于各種有核細(xì)胞，在淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞中表達(dá)更為充分。正常情況下，血液中β2-MG濃度較少，不會與血漿蛋白結(jié)合，可經(jīng)腎小球濾過，被近端腎小管重吸收[10]，分解為氨基酸[11]，血液β2-MG濃度與GFR之間存在顯著相關(guān)性，可作為評估腎小球濾過率的敏感指標(biāo)。鑒于原尿中99.9%的β2-MG被腎小管重吸收和降解而不返回血液中，當(dāng)腎臟功能出現(xiàn)受損時，血液和尿液中β2-MG水平則明顯升高[12]。當(dāng)腎小管重吸收率下降1%時，尿β2-MG的排泄量將會增加30%[13]，因此尿β2-MG評價早期腎功能損傷比血清尿素氮與肌酐更早、更靈敏。

肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其排泄經(jīng)過腎臟。當(dāng)腎小球濾過率（GFR）損傷至30%～40%時，血肌酐濃度才會明顯升高[14]。同時，其濃度水平受到機(jī)體肉類飲食多少、體內(nèi)代謝分解水平高低以及肌肉多少量的影響，不能如實反映（GFR的實際情況。然而個體的肌酐濃度相對恒定[15]，GRF降低不足20%時，其濃度仍處于正常范圍內(nèi)。當(dāng)UCr降低時，則表示腎臟固有細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)已被破壞，其具有的排毒功能受到破壞，導(dǎo)致體內(nèi)大量的肌酐等毒素不能有效的排出體外而在體內(nèi)聚集，從而出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高，尿肌酐下降，雙腎濾過率下降等。因此，UCr能在一定程度上反映腎功能損害，但較遲緩。

已證實[16]，慢性心衰患者存在以腎小球濾過功能受損為特征的早期腎功能減退[17]，隨著心衰程度加重，腎功能損傷愈明顯，從而可以影響其治療效果和預(yù)后。腎功能不全的心衰患者臨床特征異于腎功能正?；蜉p度受損的心衰患者，也是影響病死率和因心衰再次入院率的獨立預(yù)后因素[18]。當(dāng)腎功能出現(xiàn)損傷時尿β2-MG濃度升高，UCr濃度降低。本研究觀察到CHF組患者尿β2-MG/UCr比值顯著高于健康對照者（P<0.01），從而旁證了慢性心衰患者存在腎小球濾過功能受損，甚至為早期腎功能的損傷。陽性組心衰程度重于陰性組，考慮與陽性組患者心衰嚴(yán)重致腎臟灌流不足，極大降低了UCr，從而導(dǎo)致尿β2-MG/UCr比值的升高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，高尿β2-MG/UCr比值增加CHF患者心源性死亡率、因心力衰竭再入院率以及心血管事件的發(fā)率，在臨床實踐中，這種風(fēng)險不能完全被血肌酐、尿素氮等所預(yù)測。Logistic回歸分析提示高尿β2-MG/UCr比值、BNP是心衰患者近期死亡的獨立危險因素，表明尿β2-MG/UCr比值可作為獨立于BNP預(yù)測心衰患者近期心源性死亡因子。同時還顯示，高尿β2-MG/UCr比值、BNP、Hs-CRP、CysC、入院心功能、年齡、心肌梗死史、糖尿病史為近期再入院的獨立因素，上述危險因素極大限制了應(yīng)用積極的治療，從而導(dǎo)致預(yù)后較差。

綜上尿β2-MG/UCr比值作為CHF患者近期死亡和再入院的獨立預(yù)測因子與近期預(yù)后有著密切聯(lián)系，但其確切機(jī)制，如尿β2-MG/UCr比值與心肌細(xì)胞凋亡的關(guān)系等以及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，有待更深入的探討。

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（收稿日期：2017-04-17）