陳麗花??梁群芳??張惠玲

[摘要] 目的 探究腹腔鏡術(shù)后GnRH-a輔助治療內(nèi)異癥的臨床療效。方法 選內(nèi)異癥患者128例，均行腹腔鏡手術(shù)。雙盲法隨機(jī)分3組，A組42例，術(shù)后無輔助治療；B組43例，術(shù)后給予GnRH-a鞏固治療；C組43例，術(shù)后給予GnRH-a反向添加治療，統(tǒng)計三組治療前后激素水平、有效率、復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)。結(jié)果 三組患者在治療后的E2和LH水平都明顯低于治療前（P<0.05）；FSH水平在治療前后沒有明顯變化（P>0.05）；B、C兩組患者治療后的E2和FSH水平、不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率、有效率均明顯優(yōu)于A組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡術(shù)后輔助GnRH-a用于治療EMs患者可明顯提高療效，減少不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)，從而提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡；GnRH-a；促性腺激素釋放激素激動劑

[中圖分類號] R711.59 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-68-03

Clinical study on application of GnRH-a after laparoscopy in treatment of patients with endometriosis in 128 cases

CHEN Lihua LIANG Qunfang ZHANG Huiling

Department of Gynecology， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Shenzhen 518110， China

[Abstract] Objective To explore clinical curative effect of GnRH-a after laparoscopy for adjuvant treatment of endometriosis. Methods 128 patients with endometriosis were selected and they underwent laparoscopy. They were divided into three groups according to double blind method. There were 42 cases in group A with no adjuvant treatment after laparoscopy， 43 cases in group B with GnRH-a after laparoscopy for consolidating treatment and 43 cases with GnRH-aadd-back therapy after laparoscopy. Hormone levelbefore and after treatment， effective level， recurrence rate and adverse reactions of three groups were given statistics. Results E2 and LH levels after treatment of patients in three groups were both significantly lower than those of before treatment， P<0.05. The was no significant difference in FSH level before and after treatment（P>0.05）. E2 and LH levels， rate of adverse reactions， recurrence rate and effective rate after treatment in group B and group C were all significantly better than those of group A， P<0.05. Conclusion Application of GnRH-a after laparoscopy in adjuvant treatment of patients with Emscan significantly improve the curative effect and reduce adverse reactions and recurrence， so as to improve the quality of the life of patients.

[Key words] Endometriosis； Laparoscope； GnRH-a； Gonadotropin releasing hormone agonist

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs），簡稱內(nèi)異癥。EMs在組織學(xué)上屬于良性疾病，但是有浸潤、增生、轉(zhuǎn)移和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，臨床行為表現(xiàn)為惡性，5年復(fù)發(fā)率要超過35%，且合并不孕癥的患者約占40%[1-2]。近年來腔鏡技術(shù)不斷完善，成為EMs首選治療術(shù)式，但是單純的腹腔鏡手術(shù)難以解決術(shù)后殘留、深部病灶和復(fù)發(fā)等問題，所以許多學(xué)者主張術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合治療，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。GnRH-a是一種EMs術(shù)后廣泛應(yīng)用的藥物，具有較好的緩解疼痛、提高生育能力、清除殘留病灶和降低復(fù)發(fā)率等效果，但目前GnRH-a的療效仍然存在很大爭議，因此本文以128例EMs患者為例，分組

進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，以期獲得GnRH-a效果的最可靠依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014～2016年期間來我院就診的內(nèi)異癥患者中隨機(jī)抽選128例，所有的EMs患者都有表現(xiàn)程度不同的月經(jīng)異常、腹部疼痛、性交痛、痛經(jīng)或腹部包塊等臨床癥狀，所有患者都排除嚴(yán)重的心、腎、肝等疾病，兩個月之內(nèi)未使用激素類藥物，嚴(yán)格排除妊娠患者；所有患者月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期正常21～35d，F(xiàn)SH基礎(chǔ)值<10U/L，女性其他激素以及甲狀腺激素都正常，兩側(cè)輸卵管形態(tài)正常且通暢，B超顯示有正常排卵。所有患者都自愿參與研究，簽署知情協(xié)議書。所有128例患者都給與全麻后腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查的盆腔病灶粘連程度、分布、大小以及1985年美國AFS協(xié)會提出的r-AFS分期方法，將128例患者分為Ⅰ期28例，Ⅱ期37例，Ⅲ期48例，Ⅳ期15例，三組患者的r-AFS分期無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。現(xiàn)按照雙盲法將128例患者隨機(jī)分成3組，A組患者42例，僅做腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后沒有任何輔助治療，平均年齡（30.1±4.8）歲，r-AFS分期（例）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為：8、11、17、6例。B組患者43例，腹腔鏡術(shù)后給予GnRH-a鞏固治療，平均年齡（30.5±5.1）歲，r-AFS分期（例）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為：9例、15例、15例、4例。C組患者43例，腹腔鏡術(shù)后給予GnRH-a反向添加治療，平均年齡（30.7±4.9）歲），r-AFS分期（例）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為：11、11、16、5例。三組患者在例數(shù)、年齡以及r-AFS分期沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者都進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，以排除手術(shù)禁忌癥，在月經(jīng)后一周左右進(jìn)行氣管插管全麻下腹腔鏡病灶清除術(shù)，氣管插管全麻后先進(jìn)性CO2人工氣腹，先在臍部插入10mm的Troca，然后再腹腔鏡的引導(dǎo)下在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各插入5mm的Troca；先內(nèi)鏡下臨床分期，隨后進(jìn)行病灶清除術(shù)、盆腔粘連松懈術(shù)等。先對盆腔進(jìn)行全面檢查，清楚顯示盆腔腹膜以及兩側(cè)附件是否有異位病灶，對所見EMs病灶進(jìn)行分離剝除并送活檢，術(shù)中注意保護(hù)正常卵巢組織，同時檢查兩側(cè)輸卵管是否通暢。術(shù)后使用大量生理鹽水沖洗盆腔，給予營養(yǎng)支持和抗炎藥，維持水電平衡，并制定術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理。B組患者在術(shù)后月經(jīng)第一天給予亮丙瑞林（四川省天基生物藥業(yè)有限公司，Z19980097）3.75mg，皮下注射，每隔28d注射一次，一共3次；C組患者在B組基礎(chǔ)上用藥3個月之后，每天追加甲羥孕酮2mg和妊馬雌酮0.625mg，共持續(xù)1個月[4-5]。

1.3 療效評價

所有患者分別于術(shù)后3、6、12、24個月時進(jìn)行復(fù)診，觀察患者相關(guān)臨床表現(xiàn)的改變狀況、腹部包塊大小以及不良反應(yīng)等。再分別對三組患者的治療前后激素水平、有效率、復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)等進(jìn)行對比分析，進(jìn)而對GnRH-a用于內(nèi)異癥患者術(shù)后輔助治療進(jìn)行科學(xué)評價。效果評價分為顯效、緩解、復(fù)發(fā)：無月經(jīng)異常、性交痛、盆腔痛和痛經(jīng)等表現(xiàn)，盆腔腫塊消失，CA125明顯下降的為顯效；月經(jīng)異常、性交痛、盆腔痛和痛經(jīng)等表現(xiàn)有所減輕，腹部檢查無明顯包塊，CA125有所下降的為緩解；而月經(jīng)異常、性交痛、盆腔痛和痛經(jīng)等表現(xiàn)未見減輕甚至有所加重，腹部檢查有腫塊，CA125升高的為復(fù)發(fā)?？偟挠行?（顯效+緩解）/總例數(shù)×100%[6-7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用 （），計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床效果評價比較

B、C兩組患者的有效率明顯高于A組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)發(fā)率方面，B、C兩組患者明顯低于A組，且C組也明顯低于B 組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 各組患者治療前后激素水平比較

三組患者在治療后的E2和LH水平都明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計意義（P<0.05）；FSH水平在治療前后沒有明顯變化（P>0.05）；B、C兩組患者治療后的E2和FSH水平明顯低于A組患者，差異具有顯著性（P<0.05）。

2.3 三組患者的不良反應(yīng)比較

B、C兩組患者不良反應(yīng)率明顯低于A組，且C組明顯低于B組（P<0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指有功能的子宮內(nèi)膜（間質(zhì)或腺體）出現(xiàn)在子宮體以外的其他部位，可侵犯全身任意部位，多數(shù)位于壁腹膜或盆腔臟器，以宮骶韌帶和卵巢最多見。EMs是一種以盆腔包塊、不孕、腹部疼痛等為主要臨床表現(xiàn)的婦科疾病，25-45歲區(qū)間育齡婦女多發(fā)，具有雌激素依賴性，絕經(jīng)之后可自行逐漸萎縮吸收[8-9]；本疾病能夠?qū)е聫V泛的盆腔臟器粘連，減弱輸卵管的蠕動能力，引起卵巢排卵障礙和輸卵管輸送卵子障礙，造成患者不育[10]；

本疾病在組織學(xué)上屬于良性疾病，但是有浸潤、增生、轉(zhuǎn)移和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，臨床行為表現(xiàn)為惡性[6]，5年復(fù)發(fā)率要超過35%，且合并不孕癥的患者約占40%。本病治療方法以手術(shù)為主，對于一些年齡小、有生育需求的患者需要進(jìn)行保留生殖能力的手術(shù)，但是單純的腹腔鏡手術(shù)難以解決術(shù)后殘留、深部病灶和復(fù)發(fā)等問題，所以許多學(xué)者主張術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合治療，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[11]。

GnRH-a是一種EMs術(shù)后廣泛應(yīng)用的藥物，具有較好的緩解疼痛、提高生育能力、清除殘留病灶和降低復(fù)發(fā)率等效果[12]。GnRH-a是一種十肽類化合物，屬于人工合成，其與體內(nèi)天然GnRH-a相同，能促進(jìn)FSH和LH 的釋放，可抑制垂體分泌促性腺激素，使卵巢的激素分泌水平降低，形成患者暫時性的閉經(jīng)。有學(xué)者認(rèn)為Ems患者給與術(shù)后聯(lián)合GnRH-a的治療能夠顯著降低復(fù)發(fā)率，但對于能夠提高妊娠率則存在較大爭議；另有學(xué)者認(rèn)為通過手術(shù)恢復(fù)患者正常解剖，術(shù)后用藥來抑制殘留病灶，改善患者體內(nèi)免疫環(huán)境，有利于患者受孕；但也有學(xué)者認(rèn)為GnRH-a抑制了患者的垂體，使其促性腺激素分泌減少，性激素水平下降，對排卵產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而影響妊娠。子宮異位內(nèi)膜對GnRH受體屬于高表達(dá)，而GnRH-a直接結(jié)合于GnRH可產(chǎn)生抑制細(xì)胞增殖、血管生成、炎癥反應(yīng)以及促進(jìn)細(xì)胞凋亡的效果[13]。本組研究對所選128例患者進(jìn)行嚴(yán)格的r-AFS分期，術(shù)后統(tǒng)計不良反應(yīng)以及治療效果，結(jié)果顯示B 、C兩組患者的有效率明顯高于A組患者，差異具有顯著性（P<0.05），而兩組間對面沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；復(fù)發(fā)率方面，B、C兩組患者明顯低于A組，且C組也明顯低于B 組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明術(shù)后GnRH-a輔助治療能夠明顯提高有效率且降低不良反應(yīng)，而C組GnRH-a反向添加治療的不良反應(yīng)率更低，說明內(nèi)異癥的治療中雌激素水平應(yīng)控制適當(dāng)，過低或過高都會增加不良反應(yīng)[14]。三組患者在治療后的E2和LH水平都明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計意義（P<0.05）；FSH水平在治療前后沒有明顯變化（P>0.05）；B、C兩組患者治療后的E2和FSH水平明顯低于A組患者，差異具有顯著性（P<0.05）。表明使用GnRH-a能夠起到“切除垂體”的作用，進(jìn)而使病灶萎縮，減少復(fù)發(fā)[15]。術(shù)后不良反應(yīng)方面，GnRH-a治療的主要副作用是骨質(zhì)疏松和血管運(yùn)動綜合征，可能與治療后雌激素水平下降有關(guān)，提示臨床治療不宜長期使用此類藥物，應(yīng)準(zhǔn)確把握用藥時間、劑量以及藥物代謝作用。本研究顯示C組患者的不良反應(yīng)明顯低于B組（P<0.05），表明術(shù)后應(yīng)用GnRH-a再進(jìn)行反向添加治療可以顯著的降低藥物副作用。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后輔助GnRH-a用于治療EMs患者可明顯提高療效，減少不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)，從而提高患者生活質(zhì)量，是當(dāng)前比較有有效、安全的治療方法。

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（收稿日期：2017-03-19）