林 曄，李淳南，陳煬森

（廣東省潮安縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 潮州 515600）

·臨床研究·

胸腔微創(chuàng)置管輔助尿激酶或鏈激酶注入治療結(jié)核性胸膜炎臨床評(píng)價(jià)

林 曄，李淳南，陳煬森

（廣東省潮安縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 潮州 515600）

目的探討胸腔微創(chuàng)置管輔助尿激酶或鏈激酶注入治療結(jié)核性胸膜炎中的臨床療效。方法選擇醫(yī)院收治的初治的結(jié)核性胸膜炎患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔置管輔助尿激酶組（UK組）、胸腔置管輔助鏈激酶組（SK組）和對(duì)照組（C組），各30例。C組給予常規(guī)抗結(jié)核治療和反復(fù)胸腔穿刺抽液，UK組和SK組分別在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上給予胸腔微創(chuàng)置管引流并輔助尿激酶（25萬U）或鏈激酶（25萬U）注入治療。結(jié)果與C組比較，UK組和SK組患者的臨床總有效率明顯提高（P＜0.05）；UK組和SK組患者的胸穿次數(shù)、治療后胸悶和發(fā)熱時(shí)間明顯縮短，殘留的胸膜厚度增厚明顯減少（P＜0.05）；3組患者治療后肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼍^本組治療前明顯改善（P＜0.05）；與C組比較，UK組和SK組肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果有明顯差異（P＜0.05）；與C組比較，UK組和SK組患者的氣胸、胸膜反應(yīng)、出血均明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論與多次胸穿抽液比較，胸腔微創(chuàng)置管輔助尿激酶或鏈激酶注入在治療結(jié)核性胸膜炎療效更佳，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

胸腔微創(chuàng)置管；尿激酶；鏈激酶；結(jié)核性胸膜炎；療效

結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見的原因。臨床治療過程中如胸腔積液處理不及時(shí)，易形成包裹性積液或胸膜增厚，導(dǎo)致抽液或引流困難，治療時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)肋間隙變窄或胸廓畸形，造成限制性通氣功能障礙[1]。傳統(tǒng)的治療方法是全身抗結(jié)核治療輔助局部胸腔穿刺抽液，常需多次進(jìn)行，增加了氣胸、胸膜反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。近年來，有學(xué)者采用經(jīng)皮穿刺胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物、尿激酶、鏈激酶等藥物進(jìn)行治療，有一定療效[3－4]，但是采取何種方式用藥注入何種藥物效果最佳，仍存在爭(zhēng)議[5]。本研究中通過在結(jié)核性胸膜炎患者中應(yīng)用胸腔微創(chuàng)置管，并在置管中注入尿激酶進(jìn)行輔助治療，并與傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液注藥比較，觀察其應(yīng)用療效，為結(jié)核性胸膜炎的最佳治療方案探討提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核性胸膜炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；近2個(gè)月未使用糖皮質(zhì)激素；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管、肝腎疾??；浸潤(rùn)性肺結(jié)核。

病例選擇與分組：選擇2015年1月至2016年1月我院收治的結(jié)核性胸膜炎患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔置管輔助尿激酶注入組（UK組）、胸腔置管輔助鏈激酶組（SK組）和對(duì)照組（C組），各30例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝30）

1.2 方法

3組患者入院后均給予抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)初治方案2HRZE／4HR（H異煙肼，R利福平，Z吡嗪酰胺，E乙胺丁醇）進(jìn)行抗結(jié)核治療，以及對(duì)癥支持治療。試藥：異煙肼片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020699，規(guī)格為每片0.1 g）；利福平膠囊（江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32020296，規(guī)格為每粒0.15 g）；吡嗪酰胺片（上海新五洲藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020415，規(guī)格為每片0.25 g）；鹽酸乙胺丁醇片（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022878，規(guī)格為每片0.25 g）。

UK組胸腔B超胸腔積液定位（定位于患側(cè)腋后線上胸腔積液最大液深處），常規(guī)胸腔穿刺，采用微創(chuàng)留置中心靜脈導(dǎo)管（廣東百合醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)為單腔16 g）引流胸腔積液，每次引流300～400 mL，3～4次／日。每日用12.5 U／mL肝素鹽水3～5 mL封管1次。在當(dāng)天最后1次引流胸腔積液后經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶（遼寧天龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21023283，規(guī)格為每支5萬U）25萬U，每周2次。當(dāng)每天引流量低于50 mL時(shí)，封管觀察24 h，經(jīng)B超探查胸腔內(nèi)無液性暗區(qū)時(shí)，拔除引流管。

SK組給予胸腔微創(chuàng)置管輔助注射用重組鏈激酶（青島國大生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020096，規(guī)格每支25萬U）25萬U，其余治療方法同UK組。

C組在常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行反復(fù)間斷胸腔穿刺抽液治療，未注入藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：比較3組患者的臨床療效、胸穿次數(shù)、治療后胸悶和發(fā)熱時(shí)間，采用B超測(cè)量治療前后的胸膜厚度增厚。顯效，胸膜無肥厚或僅肋膈角出現(xiàn)胸膜肥厚，胸腔積液被吸收，胸悶喘氣消失；有效，胸腔積液被吸收，胸膜肥厚粘連，胸悶喘氣消失；無效，胸腔液包裹性積液，胸悶喘氣無改善或者未完全消失?？傆行В斤@效＋有效。

肺功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?組患者入院后（治療前）和出院前（治療后）均進(jìn)行肺功能檢查，并抽取橈動(dòng)脈血3 mL，進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

不良反應(yīng)：比較3組患者治療過程的不良反應(yīng)，如氣胸、胸膜反應(yīng)、出血、感染等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 3組患者臨床療效比較[例（%），n＝30]

表3 3組患者其他療效指標(biāo)比較(±s，n＝30)

表3 3組患者其他療效指標(biāo)比較(±s，n＝30)

注：與C組比較， P＜0.05；與本組治療前胸膜厚度比較，＃P＜0.05。

組別治療后癥狀持續(xù)時(shí)間（d） 胸膜厚度（mm）C組UK組SK組穿刺或引流次數(shù)（次）3.4±1.4 1.1±0.5 1.2±0.7胸腔積液引流量（mL）689±274 1153±312 1204±295胸悶10.5±7.4 3.9±1.8 4.1±1.6發(fā)熱12.3±5.6 3.8±1.2 3.6±1.3治療前3.3±1.6 3.5±1.4 3.4±1.3治療后4.6±1.7＃1.6±0.5＃1.7±0.6＃

表4 3組患者肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s，n＝30)

表4 3組患者肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s，n＝30)

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與C組治療后比較， P＜0.05。VC為肺活量，F(xiàn)VC為用力肺活量，TLC為肺總量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼吸容積；RV為殘氣量，SaO2為動(dòng)脈血氧飽和度，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓。

PaO2(mmHg) 89.1±2.5 95.8±2.9＃87.2±3.1 96.8±3.1＃87.1±3.3 96.4±3.6＃組別C組UK組SK組時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后FVC(L) 3.0±0.7 3.3±0.7＃3.1±0.8 3.9±0.8＃3.0±0.8 4.0±0.9＃TLC(L) 5.4±0.6 5.8±0.9＃5.5±0.4 6.8±1.0＃5.6±0.7 6.9±0.6＃FEV1(L) 2.3±0.7 2.8±0.6＃2.3±0.8 3.4±0.7＃2.4±0.9 3.3±0.6＃RV(L) 1.6±0.5 2.2±0.4＃1.7±0.6 2.7±0.5＃1.6±0.3 2.6±0.4＃SaO2(%) 94.8±1.9 95.2±2.0 94.7±1.9 95.6±2.1 94.9±2.3 97.4±2.1

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝30]

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染，胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥，也是胸腔積液最常見的原因[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)肺結(jié)核在113萬以上，其中結(jié)核性胸膜炎占肺結(jié)核的4.7% ～17.6%[8]。

目前治療結(jié)核性胸膜炎多采用常規(guī)全身抗結(jié)核化學(xué)治療和間斷多次抽胸腔積液的方法[9]，但該法在疾病早期療效尚好，隨著疾病進(jìn)展，反復(fù)穿刺抽取胸腔積液則往往療效不佳[10]。Candela等[11]認(rèn)為，雖然給予了結(jié)核性胸膜炎患者多次抽取胸腔積液的治療，但殘留的胸膜肥厚仍相當(dāng)常見，最高可達(dá)受累患者總數(shù)的50%，且還有10%的患者可出現(xiàn)輕中度肺功能損害。本研究結(jié)果表明，采取胸腔置管引流的患者胸穿次數(shù)、治療后胸悶和發(fā)熱時(shí)間均明顯縮短，也較少出現(xiàn)殘留胸膜厚度。同時(shí)，胸腔置管引流的患者治療過程中氣胸、胸膜反應(yīng)、出血均明顯降低，但在肺部感染發(fā)生率則無明顯差異。

近年來，不少國內(nèi)外學(xué)者通過往胸腔注入藥物進(jìn)行輔助治療，并取得了一定的療效[12]。Chung等[13]通過往結(jié)核性胸膜炎患者胸腔注入鏈激酶并協(xié)助結(jié)核性胸膜炎引流，發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用有效的引流和抗結(jié)核治療可加速清除胸腔積液，減少胸膜肥厚發(fā)生率，進(jìn)而改善患者肺功能。王靜[3]通過在結(jié)核性胸膜炎患者胸腔持續(xù)置管并注入尿激酶，療效較好。本研究結(jié)果顯示，尿激酶或鏈激酶胸腔注入在結(jié)核性胸膜炎的療效無明顯差異，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，采用胸腔置管引流輔助尿激酶或鏈激酶注入治療結(jié)核性胸膜炎臨床療效均明顯，優(yōu)于多次胸腔穿刺抽液，值得臨床推廣。

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Clinical Evaluation of Minimally Invasive Thoracic Cavity Drainage Tube Combined with Urokinase or Streptokinase Injection in Treating Tuberculous Pleurisy

Lin Ye,Li Chunnan,Chen Yangsen
(Department of Internal Medicine,Chaoan People′s Hospital,Chaozhou,Guangdong,China 515600)

Objective To investigate the curative effects of minimally invasive thoracic cavity drainage tube combined with urokinase or streptokinase injection in treating tuberculous pleurisy.Methods A total of 90 patients with tuberculous pleurisy were randomly divided into thoracic cavity drainage combined with urokinase group(group UK),thoracic cavity drainage combined with streptokinase(group SK)and the control group(group C),30 cases in each group.The group C was only treated with routine anti－tuberculosis treatment and repeated thoracic puncture drainage,on this basis,the group UK and the group SK were treated with urokinase(25 millions IU)or streptokinase(25 millions IU)injected through thoracic cavity drainage.Results Compared with the group C,the total effective rate of the group UK and the group SK were obviously improved(P ＜0.05).In the UK group and the SK group,the times of thoracic puncture,the time of chest tightness and fever were significantly shortened,and the residual pleural thickness was significantly decreased (P＜0.05).After treatment,the pulmonary function indexes and arterial blood gas analysis of the 3 groups were significantly improved than before treatment(P＜0.05),but there was no significantly difference among the 3 groups(P＞0.05).Compared with the group C, the pneumothorax,pleural reaction and bleeding in the group UK and the group SK were significantly lower(P＜0.05).Conclusion Compared with repeatedly thoracentesis,injecting urinatese or streptokinase into chest by thoracic cavity drainage has better curative effect and less adverse reactions.

minimally invasive thoracic cavity drainage;urinatese;streptokinase;tuberculous pleurisy;clinical efficacy

R969.4；R521.7

A

1006－4931(2017)13－0039－03

2017－04－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.13.012

廣東省潮州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局科研項(xiàng)目[潮衛(wèi)科研201462]。

林曄（1974－），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)檠装Y性腸病的預(yù)防與治療，（電子信箱）972091989＠qq.com。