曾 偉，黃 佳，耿娟娟，余可華，羅衛(wèi)明

（廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510800）

·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡術(shù)后微波熱凝聯(lián)合呋塞米局部應(yīng)用臨床研究

曾 偉，黃 佳，耿娟娟，余可華，羅衛(wèi)明

（廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510800）

目的探討微波熱凝聯(lián)合局部應(yīng)用呋塞米對鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔病變組織的臨床療效。方法選擇鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者60例，按照性別、年齡匹配后隨機(jī)分為3組，其中治療組20例（微波熱凝＋呋塞米）、對照組20例（鉗除法）、空白組20例（予生理鹽水）。觀察各組好轉(zhuǎn)率、術(shù)腔上皮化時(shí)間、平均換藥時(shí)間、換藥次數(shù)、有無再一次填塞止血，并采用糖精試驗(yàn)法檢測各組鼻內(nèi)鏡術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的中鼻道纖毛輸送速度。結(jié)果治療組好轉(zhuǎn)率為95.00%，對照組為75.00%，空白組為55.00%，治療組與對照組比較，對照組與空白組比較無明顯差異（P＞0.05），治療組與空白組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6個(gè)月內(nèi)上皮化率，治療組為100.00%，對照組為80.00%，空白組為40.00%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；3組患者術(shù)前鼻黏膜纖毛輸送速率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月，治療組、對照組鼻黏膜纖毛輸送速率顯著高于空白組(P＜0.05)，且治療組鼻黏膜纖毛輸送速率顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者應(yīng)用微波熱凝聯(lián)合局部應(yīng)用呋塞米處理術(shù)腔能提高治愈率，提高上皮化率，縮短治療時(shí)間，有利于為患者減輕痛苦，值得臨床推廣。

鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡；微波；呋塞米

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見疾病，隨著功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)的普及，臨床醫(yī)師逐漸意識(shí)到綜合治療和術(shù)后護(hù)理的必要性，忽視術(shù)后相關(guān)處理往往無法取得理想療效[1]。研究表明，功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵時(shí)期是術(shù)后3～10周[2]，該期因淋巴系統(tǒng)功能受阻，水腫、囊泡等再次在術(shù)腔生長，纖維結(jié)締組織增生、粘連亦可再次出現(xiàn)，因此手術(shù)后對術(shù)腔進(jìn)行有效干預(yù)具有重要臨床意義。近年來，圍繞如何減輕換藥痛苦、縮短換藥時(shí)間、減少換藥次數(shù)相關(guān)研究，取得了顯著的成效[3]。本研究中對慢性鼻竇炎患者在施行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用微波熱凝處理術(shù)腔聯(lián)合局部應(yīng)用呋塞米臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：主要癥狀有鼻塞，黏性、膿性分泌物；次要癥狀包括頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失，診斷時(shí)上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀為必具條件之一。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)海口標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅰ型2期、3期，Ⅱ型，Ⅲ型慢性鼻竇炎；經(jīng)保守治療無效，首次采用Messerkinger術(shù)式[5]進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)；對手術(shù)知情同意；年齡20～65歲；3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行任何藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔、鼻竇急性感染期；非同一術(shù)者、非Messerkinger術(shù)式行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的慢性鼻竇炎；不愿意接受研究措施等干擾療效者；未按規(guī)定時(shí)間復(fù)診；對呋塞米不能耐受。

病例選擇與分組：本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，采用隨機(jī)、對照、單盲方法，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，分為3組，各20例。3組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝20）

1.2 方法

治療組：術(shù)后7 d，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行換藥，用1%丁卡因注射液（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040583，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg）在黏膜表面充分麻醉后，分別在00，300，700鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔內(nèi)、鼻竇、鼻竇創(chuàng)口的情況，發(fā)現(xiàn)有肉芽組織、囊泡、殘留復(fù)發(fā)息肉、疤痕組織、粘連、閉鎖等病變組織，用彎成各種形狀的微波頭，調(diào)微波輸出功率 30～50 W，時(shí)間 3～5 s[5]，在內(nèi)鏡指示下處理竇腔息肉、鼻腔內(nèi)粘連、肉芽、增生及閉鎖組織、不規(guī)則的黏膜，再以呋塞米（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020034，規(guī)格為2 mL∶20 mg）局部噴鼻給藥，20 μg／噴，治療3個(gè)月，每天1次。

對照組：采用鉗除法鉗除殘余息肉、新生肉芽、囊泡及息肉等。

空白組：予生理鹽水沖洗鼻腔。

3組患者均按常規(guī)復(fù)查：術(shù)后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，從第3個(gè)月起每月復(fù)查1次，復(fù)查半年。依具體情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，直到創(chuàng)面出現(xiàn)上皮化，組織再次愈合。3組患者出院后均予口服克拉霉素分散片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990376，規(guī)格為每片0.25 g）250 mg，每天1次；口服地氯雷他定分散片（海南普利制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040972，規(guī)格為每片5 mg）10 mg，每天1次；口服通竅鼻炎膠囊（江西藥都樟樹制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980098，規(guī)格為每粒0.4 g）1.2 g，每天3次；糠酸莫米松鼻噴霧劑（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113481，規(guī)格為每掀50 μg）噴鼻治療，每側(cè)鼻孔2噴，每天1次，療程為3～6個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

好轉(zhuǎn)：鼻塞得到明顯改善，通氣良好；無效：鼻塞無明顯改善。隨訪時(shí)間統(tǒng)一規(guī)定為術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年。

糖精試驗(yàn)方法[7]：選用直徑約為0.5 mm的結(jié)晶糖精顆粒。中鼻道的纖毛輸送功能計(jì)算公式，中鼻道測試距離（cm）＝下鼻道距離×2／3－0.5；中鼻道的纖毛輸送速度（mm／min）＝中鼻道測試距離／測試時(shí)間。分別計(jì)算3組患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的中鼻道纖毛輸送速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較用 F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 術(shù)后1年隨訪3組患者治療效果比較[例（%），n＝20]

表3 術(shù)后6個(gè)月3組患者復(fù)診上皮化情況比較[例(%)，n＝20]

表4 3組患者換藥及再次填塞止血情況比較(n＝20)

表5 3組患者鼻黏膜纖毛輸送速率比較（±s，mm／min，n＝20）

表5 3組患者鼻黏膜纖毛輸送速率比較（±s，mm／min，n＝20）

組別治療組對照組空白組F值P值術(shù)前4.72±0.44 4.68±0.65 4.73±0.49 2.21 0.966術(shù)后2周5.46±0.37 5.22±0.34 5.19±0.48 3.55 0.04術(shù)后1個(gè)月7.22±0.88 6.91±0.35 6.03±0.72 4.49 0.02術(shù)后3個(gè)月7.95±0.35 6.98±0.72 6.37±0.54 5.79 0.01

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)因受限于醫(yī)療設(shè)備條件以及技術(shù)水平，鼻竇腔病灶難以得到完全清除，或因手術(shù)過程中大量出血造成視野模糊，導(dǎo)致手術(shù)不夠徹底，使得術(shù)后仍殘存黏膜肉芽、息肉。上皮再生需較長時(shí)間，在病變再生過程中，創(chuàng)面愈合與病變再生處于相互競爭狀態(tài)，術(shù)后各個(gè)時(shí)期可出現(xiàn)不同程度的息肉、肉芽、粘連、瘢痕增生等病變，特別是術(shù)后3～10周[8]，屬于護(hù)理工作的關(guān)鍵階段，若該階段出現(xiàn)淋巴引流障礙，將促使肉芽、囊泡或者小息肉逐漸著于黏膜缺損部位生長出來，而該過程中黏膜再生以及上皮化同時(shí)正在進(jìn)行，影響其預(yù)后效果[9－13]。術(shù)后，需頻繁給予換藥，在換藥過程中會(huì)增加患者的痛疼負(fù)擔(dān)，部分患者會(huì)因此選擇放棄復(fù)查，以上各種因素均可影響最終手術(shù)療效。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后合理使用激素和抗生素，規(guī)律性行鼻內(nèi)鏡檢查，對鼻腔沖洗后再進(jìn)行換藥，采用YAG激光對術(shù)后病變進(jìn)行處理，均對鼻竇炎、鼻息肉治療效果提高有促進(jìn)作用。微波為臨床常用醫(yī)療設(shè)備，是頻率為300～300 000m Hz，波長范圍在1～100 mm的電磁波，利用微波內(nèi)生熱功能而發(fā)揮治療疾病作用[14－15]，在組織內(nèi)生熱效應(yīng)下，微波高頻電磁波能夠使局部組織在極短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)高溫狀態(tài)，當(dāng)其熱效應(yīng)使局部溫度達(dá)到65～100℃時(shí)，會(huì)使機(jī)體組織發(fā)生凝固、變性、壞死甚至脫落，達(dá)到祛除病變的目的。微波能使術(shù)腔保持清晰邊界，對鄰近組織造成影響極小，能夠使正常組織最大化得以保留，從而發(fā)揮局部微創(chuàng)治療效果[16]。微波技術(shù)不僅可消除病變，且具有較好止血效果，能有效防止常規(guī)鉗夾、撕拉等一系列手術(shù)操作所造成的再出血發(fā)生，并在很大程度上減輕常規(guī)黏膜牽拉引起的副損傷。因此，運(yùn)用微波技術(shù)可使受損組織邊界清楚、無臭味、無焦痂等，優(yōu)化療效，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，慢性鼻竇炎患者在行鼻內(nèi)鏡術(shù)后運(yùn)用微波熱凝處理術(shù)腔聯(lián)合局部應(yīng)用呋塞米，能明顯減輕鼻內(nèi)鏡術(shù)后的黏膜水腫，促進(jìn)鼻腔黏膜修復(fù)，加速術(shù)腔黏膜上皮化，防止鼻腔黏連，可有效提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果，縮短治愈療程，減輕患者痛苦。此外，微波頭具有微小體積、容易操作的優(yōu)點(diǎn)，對患者造成的損傷不大，處理短薄粘連、中鼻甲病變以及竇口狹窄等問題極為有效，操作簡便、有效、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。

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Clinical Study of Microwave Thermocoagulation Combined with Local Application of Furosemide for Treating Patients After Nasal Endoscopic Surgery

Zeng Wei,Huang Jia,Geng Juanjuan,Yu Kehua,Luo Weiming
(Department of ENT,Guangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Guangzhou,Guangdong,China 510800)

Objective To investigate the clinical effect of microwave thermocoagulation combined with local application of furosemide for treating pathosis organizationin nasal cavity after nasal endoscopic surgery.Methods Totally 60 patients after nasal endoscopic surgery were randomly divided into three groups according to age and gender,20 cases in the treatment group(treated with microwave thermocoagulation and furosemide),20 cases in the control group(treated with forceps)and 20 cases in the blank group(treated with normal saline).The improvement rate,the time of cavity epithelization,the average dressing change time,frequency of dressing change and once again filling hemostasis were observed.The mucociliary transport rate of nasal meatus in each group was measured before operation and 2 weeks,1 month,3 months after operation by saccharin test.Results The improvement rate showed no significant difference between the treatment group and the control group(95.00% vs 75.00%,P＞0.05),and also showed no significant difference between the control group and the blank group (75.00% vs 55.00%,P＞0.05),but showed significant difference between the treatment group and the blank group(95.00% vs 55.00%,P＜0.05).Within 6 months,the epithelization rates in the treatment group,the control group and the blank group were 100.00%,80.00% and 40.00%,respectively,the differences among the 3 groups were statistically significant(P＜0.05).The nasal mucociliary transport rate showed no significant difference among the three groups before operation (P＞0.05).2 weeks,1 month and 3 months after operation,the nasal mucociliary transport rates of the treatment group and the control group were significantly higher than that of the blank group(P＜0.05),and the nasal mucociliary transport rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05).Conclusion After nasal endoscopic surgery,microwave thermocoagulation combined with local application of furosemide for treating patients can improve the cure rate and epithelialization rate,and shorten the treatment time,it is helpful to alleviate the pain of patients and worthy of clinical promotion.

sinusitis;nasal endoscopy;microwave;furosemide

R969.4；R987

A

1006－4931(2017)13－0036－03

2017－03－15；

2017－04－11)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.13.011

廣東省廣州市花都區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目[15－HDWS－005]。

曾偉(1981－)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槁员歉]炎的診治，（電子信箱）zengwei1981abcd＠163.com。